中华医学会急诊医学分会  中国老年医学学会  急诊分会北京医学会急诊医学分会

基金项目：北京市临床重点专科培育项目（2023）；深圳市“医疗卫生三名工程”项目资助（No：SZZYSM202411012）

通信作者：

吕传柱，四川省医学科学院·四川省人民医院，E-mail：lvchuanzhu677@126.com

张国强，中日友好医院，E-mail：zhangchong2003@vip.sina.com

谢苗荣，首都医科大学附属北京友谊医院，E-mail：xiemiao27@126.com

马岳峰，浙江大学医学院附属第二医院，E-mail：2193017@zju.edu.cn

顾伟，清华大学附属垂杨柳医院，E-mail：banditgu@163.com

郭伟，首都医科大学附属北京中医医院，E-mail：guowei1010@126.com

共识注册号：PREPARE-2024CN1199

DOI：10.13201/j.issn.1009-5918.2025.08.001

中图分类号：R459.7

文献标志码：A

引用本文：中华医学会急诊医学分会，中国老年医学学会急诊分会，北京医学会急诊医学分会.老年脓毒症相关脑病诊疗急诊专家共识[J].临床急诊杂志，2025，26（8）：459-466.DOI：10.13201/j.issn.1009-5918.2025.08.001.

【摘要】脓毒症相关脑病（sepsis-associated encephalopathy，SAE）是指由中枢神经系统以外的感染引发的脓毒症所致的弥漫性神经功能障碍。老年群体是SAE的高发人群，且临床症状常不典型，多合并基础疾病，易发生严重并发症和延误诊疗，并遗留远期或永久性中枢神经系统损害。因此，对于老年SAE的快速、精准诊断与治疗至关重要。本专家共识基于循证医学证据及临床实践经验，针对老年SAE的危险因素、临床特征、诊断及治疗提出推荐意见，旨在规范SAE的诊疗流程、提升诊断准确性、降低病死率和改善患者预后。

【关键词】脓毒症相关脑病；老年；急诊

脓毒症相关脑病（sepsis-associated encephalopathy，SAE）是由非中枢神经系统感染引发的脓毒症所致的神经系统弥漫性功能障碍^[1]。随着老年人（65岁及以上）脓毒症的发病率逐年攀升，老年SAE的发病率也明显增加^[2]。老年SAE患者受临床症状不典型，基础病和并发症等不利因素的影响，易出现诊疗延误，常导致长期或永久性中枢神经系统损害，因此对老年SAE患者快速正确的诊疗至关重要。由于目前尚缺乏针对老年SAE的诊疗规范，因此中华医学会急诊医学分会、中国老年医学学会急诊分会、北京医学会急诊医学分会共同成立专家组，结合国内、外最新循证医学证据和专家意见制定《老年脓毒症相关脑病诊疗急诊专家共识》，为老年SAE的诊疗提供指导意见和依据。

本共识专家组由急诊医学专家组成，执笔专家组负责共识起草，执笔专家组成员对相关文献进行检索及筛选。①检索数据库包括PubMed、Embase、中国知网和万方。②检索时间：建库至2025年4月。③主要的中英文检索词包括脓毒症相关脑病（sepsis-associated encephalopathy）、脓毒症相关脑病的诊断（diagnostic criteria for sepsis-associated encephalopathy）、脓毒症相关脑病的治疗策略（therapeutic strategies for sepsis-associated encephalopathy）、老年脓毒症（geriatric sepsis）等。④文献出版类型：荟萃分析、系统评价、随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、回顾性研究、病例报告研究、指南或专家共识。在前期共识专家组咨询会及函询的基础上形成拟推荐意见，再由专家组成员采用Likertscale法对所有推荐意见的推荐强度进行函审投票，1分为强烈不推荐，2分为不推荐，3分为考虑推荐，4分为推荐，5分为强烈推荐，以专家投票评分的平均值作为最终评分。平均分值<3分为不推荐，3~3.99分为弱推荐、4~4.49分为推荐、4.5~5分为强推荐^[3]。

多项研究证实中枢神经系统疾病史（脑卒中和癫痫等病史）及长期使用精神类药物等均是老年SAE发生的危险因素^[4]，此外，急性肾损伤及内环境紊乱也是老年SAE发生的危险因素。急性肾损伤会引起酸中毒及代谢异常，导致神经毒性物质的蓄积^[5]。老年脓毒症患者合并低血糖、高血糖及高钠血症等代谢异常情况时^[6-7]，SAE的诱发风险也显著升高。此外，由于老年人中枢神经系统对缺氧的耐受性较差，且血管自我调节功能也减退，因此在脓毒症时更易发生中枢神经系统损伤。平均动脉压（meanarterial pressure，MAP）作为组织灌注驱动力的可靠指标，MAP过低引起的低灌注也是老年SAE的危险因素，低MAP可导致脑灌注不足，进而引起神经元损伤^[8]。

推荐意见1：合并中枢神经系统基础疾病、长期使用精神类药物、内环境紊乱、低氧血症及低灌注是老年SAE发生的重要危险因素。（4.54分，强推荐）

老年患者作为一类特殊群体，常伴随记忆力减退，甚至出现失智，特别是高龄（≥80岁）患者常无法准确提供病史。老年SAE患者临床表现常不典型，约1/4的老年患者以“非特异性主诉”就诊，并没有明显的全身感染表现或证据，如发热或白细胞计数升高^[9]，部分老年患者仅表现为精神状态异常，如认知功能、唤醒周期的改变，思维混乱或注意力受损等^[10]，甚至在就诊时已经处于昏迷状态，常被误诊为中枢神经系统疾病。

老年患者常存在多种慢性疾病（如糖尿病、恶性肿瘤、充血性心力衰竭等），且伴有免疫系统功能低下，易增加感染发生的风险^[11]。老年SAE的发生通常是慢性疾病与脓毒症共同作用的结果，并非单纯由于机体对感染的反应失衡所致。这种由感染因素与慢性疾病相互作用的复杂性，使得疾病的诊断过程更为复杂和困难，因此老年SAE的早期识别至关重要，根据症状及体征特点，鉴别诊断见表1。

推荐意见2：老年SAE患者病史不确切，临床表现不典型且基础病复杂，易出现漏诊、误诊，早期识别至关重要。（4.67分，强推荐）

SAE常用诊断方法包括脓毒症生物标志物、神经元损伤标志物和影像学等功能检查，见表2。在接诊新发神经系统功能障碍的老年患者时，应尽快完善血常规、尿常规、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、生化、乳酸（lactic acid，Lac）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、肝素结合蛋白（heparinbinding protein，HBP）、颅脑CT等基础检查^[12-13]，以初步排除脑卒中、颅内占位等疾病，实现脓毒症的早期筛查。在医疗设备及技术能力允许下，可进一步完善脓毒症神经元损伤标志物、颅脑MRI、脑电图（electroencephalogram，EEG）及脑脊液分析等相关检查。超过70%的SAE患者可出现颅脑MRI异常表现^[14]，推荐可将MRI纳入SAE诊疗流程。SAE的EEG表现缺乏特异性且解读需要专业人员，在急诊不易实施，患者收入重症监护病房后可作为监测及评估预后的方法^[15]。脑脊液分析主要用于排除中枢神经系统感染、出血及其他特异性脑病等。需强调的是，由于SAE目前尚缺乏特异性诊断标准，建议急诊医师在临床工作中根据自身设备配置和技术条件，采取分阶段、逐步推进的检查策略。

推荐意见3：SAE的诊断宜采取分阶段、逐步推进的检查策略，首先应尽快完善血常规、尿常规、CRP、生化、Lac、PCT、颅脑CT等基础检查。（4.33分，推荐）

目前SAE尚无统一的诊断标准，其诊断应必备3个要素：①脓毒症；②新发的神经系统功能障碍；③排除其他原因引起的神经系统功能障碍（如脑卒中、颅内感染、药物/毒物中毒、肝性脑病、肺性脑病及糖尿病性高渗昏迷等）^[16]。老年脓毒症的相关临床表现常不典型^[17]，神经系统功能障碍可作为老年脓毒症的首发症状出现^[18]。因此，推荐应用快速序贯脓毒症相关器官衰竭评分（quick seqquential sepsis-related organ failure assessment qSOFA）和改良早期预警评分（maternal early warning system，MEWS）对新发神经功能障碍的老年患者进行早期脓毒症的筛查^[19]。急诊医师接诊老年脓毒症患者时，应注意识别是否伴随新出现的意识混乱、注意力下降、运动协调障碍、谵妄及躁动等神经精神系统症状^[20]，谵妄患者可借助Rich-mond躁动镇静评分（Richmond agitation-sedation scale,RASS）、重症监护谵妄查检查表（intensive care delirium screening check list,ICDSC），昏迷患者可借助格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale,GCS）等进行评估^[21]

推荐意见4：老年SAE诊断标准：①脓毒症；②新发的神经系统功能障碍；③排除其他原因引起的神经系统功能障碍。（4.39分，推荐）

感染灶的精准识别与早期控制是老年SAE治疗的核心策略。老年脓毒症患者，尤其在85岁以上人群中，以下呼吸道感染和泌尿道感染占重要地位^[22-23]。老年人因基础病、肌肉减少以及自然衰老等因素，常存在吞咽功能和咳嗽反射的障碍，易患吸入性肺炎^[24]。有研究表明，病毒性肺炎占成人社区获得性肺炎的1/3以上，发生脓毒症的比例高达61%，老年患者占主要部分，并常伴神经系统功能障碍^[25]。国内一项针对老年新冠肺炎患者的研究显示，重症患者有认知障碍者占35.17%，出院6个月后59.24%的老年患者仍存在认知减退等情况^[26-27]。此外，受高龄、免疫功能低下、留置导尿管等因素影响，泌尿道感染在老年群体占比也明显高于其他人群，且易发展为脓毒症及脓毒性休克^[28]，进一步诱发SAE。

血行感染与腹腔感染也占据不可忽视的比例，其病情进展迅猛，致死率高。据欧洲与北美的研究数据显示，血行感染的病死率为12%~20%，超过半数的病例发生在65岁以上的老年人群中。针对血行感染，应早期识别感染播散的部位及可能的病原菌种类。此外，老年腹腔感染患者往往缺乏典型的腹部症状，早期难以察觉，也是导致病情迅速恶化为脓毒症，引发SAE的关键因素之一。

推荐意见5：老年SAE主要发生于下呼吸道和泌尿道感染，血行感染与腹腔感染亦不应忽视。（4.28分，推荐）

SAE治疗的主要措施包括早期迅速识别脓毒症，对患者状况的全面评估，明确病原体和感染灶，及时启动抗感染治疗。此外，早期个体化液体复苏，改善氧合，纠正内环境紊乱及恰当的镇静等支持治疗对促进老年SAE患者功能恢复和预后改善发挥着重要作用。诊疗流程见图1。

老年SAE的病原微生物主要以细菌为主，经验性抗菌治疗策略应综合地区细菌流行病学特征及耐药情况，并结合老年SAE患者的全身状况和器官功能。下呼吸道感染、泌尿道和腹腔感染所致的老年SAE，致病菌中以革兰阴性杆菌为主^[24]，经验性治疗可选用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂，例如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等；对于重症或者耐药菌感染，推荐使用亚胺培南/西司他丁、美罗培南或亚胺培南/西司他丁/瑞来巴坦、头孢洛生他唑巴坦等。对于老年革兰阳性球菌血流感染，以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌较为多见，可选择万古霉素，当出现耐万古霉素肠球菌感染时，可考虑利奈唑胺、替考拉宁等。病毒性脓毒症也多见于老年人群^[25]，早期易引发意识障碍，远期导致认知障碍等。对明确的病毒性脓毒症，应尽早使用抗病毒药物，此外，尤其是80岁以上高龄或合并基础疾病的老年SAE患者，易发生多种病原体的混合感染，应多次采集病原学标本，以提高检出率。除抗感染药物治疗外，还需要尽早确定和消除感染源，如痰液引流、经皮引流脓肿、手术清除感染或坏死组织等。

老年SAE患者选择抗感染药物时，需综合考虑患者年龄、肌酐清除率等因素，并在条件允许的情况下进行药物浓度监测，以实现个体化的剂量调整。特别是对于合并癫痫、中枢神经系统疾病或肾功能不全等基础疾病的老年SAE患者，应避免使用易诱发神经系统不良反应的抗菌药物。此外，不恰当地延长抗菌药物使用时间可能引发更为严重的并发症^[29]，尤其是在老年患者，长期使用广谱抗菌药物易导致肠道菌群紊乱和抗菌药物相关性腹泻。

推荐意见6：急诊医师需结合老年SAE患者的基础疾病、器官功能、感染部位、当地细菌谱和细菌耐药情况等因素，制定合理的经验性抗感染治疗方案，后续可根据病原学结果调整治疗方案，应避免使用神经系统不良反应高的药物。（4.54分，强推荐）

早期恢复血流动力学稳定并通过及时液体复苏以维持脑灌注压，对老年SAE的治疗至关重要。由于老年人心肺储备功能差，对容量反应的敏感性和耐受能力均下降，容量负荷过重易导致肺水肿的发生^[30]，因此老年SAE患者须实施个体化和限制性液体复苏策略：①对于高龄、动脉硬化、高血压患者，需要更高的MAP以维持器官和组织灌注，尤其是脑灌注^[31]，研究证实稍高水平的MAP可降低SAE患者的住院死亡风险^[32-34]，因此，推荐老年SAE患者MAP可控制在75~85mmHg（1mmHg=0.133kPa），但需避免盲目追求目标血压，必要时可联合使用去甲肾上腺素。②每2~4h评估患者的容量情况，实时调整液体复苏策略，以免造成液体容量负荷过重。③如出现容量高负荷状态（肺水肿），在限制容量的同时可使用利尿剂，甚至肾脏替代治疗。④可适当补充胶体溶液，以减少毛细血管渗漏的发生^[35]。液体复苏评估手段为：①监测出入量及生命体征；②被动抬腿试验在不需给予额外液体输入情况下，可评估液体复苏情况。③床旁超声在急诊评估患者容量状态中起重要作用。④重视血Lac水平的监测，血Lac水平居高不下常提示预后严重不良。

改善和保证老年SAE患者氧合至关重要，应选择恰当的氧疗支持方法，根据患者的严重程度、意识状态、自主呼吸等情况可选择鼻导管吸氧、经鼻高流量氧疗或无创/有创呼吸机辅助通气，以保证患者氧合，至少血氧饱和度>93%。

老年SAE患者应积极控制血糖，建议老年脓毒症患者血糖≥10mmol/L时，可以开始启动胰岛素治疗，脓毒症患者低血糖为院内死亡的独立危险因素，并且强化血糖治疗（血糖目标值为5.0~6.1mmol/L）患者发生低血糖的概率明显升高^[36]，因此对于接受胰岛素治疗的老年SAE患者，推荐早期血糖测量间隔不超过1h，待血糖水平和胰岛素注射速度稳定后，可将间隔时间增加至每2~4直h至，如血果糖发水生平低达血到糖目，标应值每并15稳m定in。监积测极一纠次正血电糖解，质紊乱，保持内环境稳定是治疗SAE的重要措施，尤其是钠代谢紊乱。老年SAE患者纠正电解质紊乱遵循的原则为：①警惕合并其他疾病，如甲状腺、肾上腺皮质功能减退、充血性心力衰竭等。②纠正速度适中，纠正过快容易引起脑细胞渗透压不平衡导致脑水肿等不良事件的发生，纠正过慢有可能延误病情，增加死亡率。

推荐意见7：老年SAE患者液体复苏策略是稳定血流动力学，保证脑灌注。液体复苏应采用谨慎的个体化和限制性补液方案。积极改善组织灌注氧合，控制血糖及纠正内环境紊乱是老年SAE患者支持治疗的主要措施。（4.56分，强推荐）

老年SAE患者使用镇静药物时，宜采用“浅镇静”和“间断镇静”策略，建议RASS评分-2~1为宜^[37]，首选右美托咪定。右美托咪定属于高选择性α₂肾上腺素能受体激动药，作用于中枢神经系统和外周神经系统的α₂受体发挥药理功能，具有免疫调节和抗炎作用，适用于脓毒症患者的镇静^[38]。老年患者使用右美托咪定主要不良反应为心动过缓和低血压，因此老年SAE患者应减少负荷剂量，建议以0.5μg/kg，输注10min以上，再以0.2~0.7μg/kg/h维持输注，使用前用必须用生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释，过程中需密切监测患者心率和血压，如出现心动过缓或低血压时应及时减少右美托咪定泵入剂量或停止使用，重度心脏传导阻滞和重度心室功能不全患者不推荐使用。右美托咪定在肝脏内代谢，95%经肾排泄，肝功能不全患者应减量，短期使用肾功能不全者无需调整剂量^[39]。

丙泊酚和环泊酚作为一种起效迅速的短效全身静脉麻醉药，具有起效快（<1min）、持续作用时间短（3~10min）的药理特点。有研究证实环泊酚是一种新型镇静药物，具有与丙泊酚相当的镇静达标率，且低血压等不良反应发生率更低、持续时间更短^[40]。当老年SAE患者行床旁支气管镜、床旁血液净化等有创/无创操作和检查时，如患者配合度差，需快速镇静和苏醒，可使用丙泊酚或环泊酚作为辅助镇静给药。

推荐意见8：老年SAE患者宜采用“浅镇静”和“间断镇静”策略。右美托咪定适用于老年SAE患者的镇静治疗。如操作和检查需要，在镇痛的基础上，可临时辅助给予丙泊酚或环泊酚。（3.97分，弱推荐）

SAE在中医理论中属于“神昏”范畴，核心病机为热毒炽盛、痰瘀闭窍、正气虚损，三者相互交织，形成恶性循环。治疗以清热解毒，涤痰开窍为主，需结合老年人虚实夹杂的特点，细化证型并匹配方药：如高热神昏、面赤气粗、谵语躁动、舌红绛、苔黄燥等热毒内闭之象，属热闭证，可选用安宫牛黄丸及其衍生的醒脑静注射液。研究表明，安宫牛黄丸能够调节血脑屏障通透性、保护血管内皮细胞、抑制炎症反应，从而减轻脑水肿、保护脑组织^[41]。如老年人正气不足易出现脓毒性休克，导致SAE，症见神昏不语，面色苍白，口唇紫绀，皮肤湿冷，舌淡，脉微欲绝，属阳虚脱证，需予参附注射液回阳救逆^[42]。此外，针灸治疗应用也较为广泛，百会、神门、心俞、神庭、内关、水沟等穴位具有醒脑开窍、宁心安神的作用，均可用于SAE治疗。

推荐意见9：老年SAE患者中医药治疗以清热解毒，涤痰开窍为主，药物使用安宫牛黄丸或醒脑静注射液；脓毒性休克导致SAE，根据阴阳亏虚不同，选择参附注射液；可以联合针刺治疗改善脑损伤。（3.9分，弱推荐）

收入重症监护病房的老年SAE患者，建议至少每日进行系统的意识状态评估与动态监测。谵妄或昏迷持续时间长提示神经系统损伤程度重，患者后期发生认知功能障碍、运动功能残疾的风险显著升高。对谵妄患者，推荐采用RASS评分、ICDSC评分；昏迷患者，建议应用GCS、全面无反应性量表（full outline of unresponsiveness，FOUR评分）评估昏迷程度及脑干反射。在SAE合并癫痫的临床管理中，难治性癫痫持续状态（refractory status epilepticus，RSE）是导致不良预后的关键因素。RSE所致的持续性脑缺氧、脑水肿及代谢紊乱，可进一步加重神经损伤，尤其在老年SAE患者中，死亡率显著高于年轻患者。因此建议在医疗条件允许情况下，可启动长时间（24~72h）持续EEG监测，动态评估生存预后及神经功能预后^[43]。

老年SAE所引发的神经精神系统症状可能持续数月乃至数年，且老年患者除了记忆与认知功能的改变、心理障碍（如抑郁和焦虑）之外，受基础疾病和营养不良的影响^[44]，还可能导致终身残疾以及过早死亡。脓毒症打击导致老年患者活动耐量下降，甚至卧床，进一步引发反复的泌尿系感染、坠积性肺炎、压疮、深静脉血栓及肌少症等并发症。因此，早期康复、营养支持、精神评估和认知功能训练以及来自家庭的情感支持，可使老年SAE患者得到体力、精神及功能等多方面的支持和帮助，从而改善其预后^[45]。

推荐意见10：持续、规范的脑电活动与意识状态监测是评估老年SAE预后的重要手段。早期康复，营养支持，认知功能训练以及来自家庭的情感支持是老年SAE患者治疗的重要组成部分。（4.44分，推荐）

利益冲突 作者声明不存在利益冲突

END

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