穿支动脉粥样硬化病（branch atherosclerosis disease, BAD）由Caplan于1989年首次提出，其特征是穿支动脉开口处发生粥样硬化性闭塞或狭窄，导致内囊或脑桥梗死¹。BAD约占所有急性缺血性卒中（AIS）的10%-15%，但其病因学分型至今未明²³。该病变主要累及豆纹动脉（LSA）、脑桥旁正中动脉和脉络膜前动脉⁴。BAD的一个重要特点是早期神经功能恶化（END）发生风险高，多出现在发病48-72小时内，发生率达17%-75%⁵⁻⁷。一项观察性研究显示，即使接受双联抗血小板治疗（DAPT），美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≤5分的BAD患者中，仍有34.5%在入院48小时内出现END，且38.2%的患者在3个月时功能预后不良（改良Rankin量表[mRS]评分≥2分）⁸。这表明BAD患者即使接受DAPT治疗，END风险仍然较高，亟需探索新的抗栓策略以预防END并降低致残率。

阿加曲班作为一种直接凝血酶抑制剂，可有效抑制游离型和结合型凝血酶，广泛应用于AIS治疗，尤其在中国和日本等亚洲国家⁹⁻¹¹。观察性研究提示，短期应用阿加曲班联合DAPT治疗AIS（包括BAD）安全有效，且可能降低END发生率¹²¹³。目前尚缺乏阿加曲班联合DAPT治疗BAD的有效性证据。日本一项研究表明，该联合方案可降低BAD患者END发生率，且不增加颅内出血风险¹⁴。我们近期一项纳入80例未接受静脉溶栓的BAD患者的观察性研究显示，与单纯DAPT治疗相比，阿加曲班联合DAPT治疗可降低END发生率和不良功能预后，且不增加颅内出血风险⁸。这些结果提示阿加曲班联合DAPT可能是降低BAD患者END发生率的有效策略。

基于此，来自成都第二人民医院的Jian Wang等在Stroke上公布了一项多中心、开放标签、盲法评估终点的随机对照试验，旨在探讨阿加曲班联合DAPT治疗BAD的有效性及安全性。

本研究为多中心、开放标签、盲法评估终点的随机对照试验，纳入轻度卒中（美国国立卫生研究院卒中量表评分≤5分）的早期功能恶化高风险的穿支动脉粥样硬化病患者。符合以下至少一项条件的穿支动脉粥样硬化病患者被认定为具有早期神经功能恶化高风险（本来应该发表在子刊上的研究结果，却发表在了Stroke上，是不是编辑认为这个定义存在可以商榷的地方？）：（1）内囊梗死灶直径≥10毫米且累及≥3个解剖层面（每层5mm）；（2）脑桥下段梗死灶延伸至脑桥腹侧；（3）豆纹动脉后型梗死位于放射冠后部（弥散加权成像中，若超过一半梗死灶位于侧脑室角连线中点后方则归类为后型）；（4）穿支动脉区域存在多发性梗死灶。若患者符合静脉溶栓或机械取栓标准，则接受标准治疗并被排除出试验。试验于2021年5月18日至2023年2月8日在中国4个中心开展。患者在症状出现48小时内按1:1比例随机分配至阿加曲班联合双联抗血小板治疗（DAPT）组或单纯DAPT组。主要终点为7天内早期神经功能恶化（END，美国国立卫生研究院卒中量表评分增加≥2分）发生率和90天优良功能预后（改良Rankin量表评分0-1分）。

共111例患者参与随机分组，其中11例因特定原因被排除，最终100例患者纳入改良意向治疗分析。100例患者中，49例接受阿加曲班联合DAPT治疗，51例接受单纯DAPT治疗；男性63例（63.0%），中位年龄64岁（范围55-74岁）。阿加曲班联合DAPT组END发生率为20.4%（10/49），单纯DAPT组为47.1%（24/51）（风险差异26.7%[95%CI 14.1-39.2]；风险比2.31[95%CI 1.49-3.58]；P=0.006）。90天随访时，阿加曲班联合DAPT组87.8%（43/49）实现优良功能预后，单纯DAPT组为68.6%（35/51）（风险差异-19.1%[95%CI -30.3至-8.0]；风险比0.78[95%CI 0.67-0.91]；P=0.025）。两组各出现1例轻微出血事件。

最终作者认为，对于高危穿支动脉粥样硬化病患者，阿加曲班联合DAPT是一种安全有效的治疗策略，可降低END发生率并改善90天功能预后。

Stroke

. 2025 Jul;56(7):1662-1670. doi: 10.1161/STROKEAHA.124.048872. Epub 2025 Apr 17.

Effect of Argatroban Plus Dual Antiplatelet in Branch Atherosclerosis Disease: A Randomized Clinical Trial