Donovan J, Cresswell FV, Tucker EW, et al. A clinical practice guideline for tuberculous meningitis. Lancet Infect Dis. Published online August 18, 2025. doi:10.1016/S1473-3099(25)00364-0
结核性脑膜炎是结核病中最严重的类型，约半数患者会因此死亡或致残。目前尚无最新的国际指南对其最佳诊疗方案作出明确界定。为此，结核性脑膜炎国际研究联盟对现有证据开展了系统性综述，旨在解决诊疗中的关键问题并制定临床实践指南。该联盟的成员代表来自印度、印度尼西亚、南非、乌干达、越南、澳大利亚、荷兰、英国及美国等多个国家。研究团队采用“人群-干预-对照-结局”（PICO）框架，围绕结核性脑膜炎的诊断、抗结核化疗、辅助抗炎治疗以及神经重症与神经外科诊疗等方面设计研究问题，并运用“推荐意见的分级、评估、制定与评价”（GRADE）方法，对每项基于PICO框架的研究问题所涉证据的确定性（或质量）进行评估，同时明确推荐意见的方向与强度。本文结合专家意见，针对结核性脑膜炎的最佳诊疗方案提出了循证推荐建议，同时揭示了当前在该领域存在的重大知识空白与证据缺口，进而明确了当前的研究重点。
核心要点
● 结核性脑膜炎的诊断具有挑战性：目前尚无单一检查可排除该病，往往仅依据相符的临床特征就需启动抗结核治疗。
● 除分枝杆菌培养外，强烈推荐将Xpert Ultra检测或Xpert PCR检测作为结核性脑膜炎的诊断性检查方法。
● 目前尚无充分证据推荐成人使用每日超过10毫克/千克体重的利福平剂量；但有限数据显示，每日超过20毫克/千克体重的剂量具有安全性，目前仍在等待针对更高剂量（每日35毫克/千克体重）开展的3期临床试验结果。
● 对于未合并人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的结核性脑膜炎患者，糖皮质激素可降低死亡率，因此被强烈推荐作为辅助治疗药物。
● 对于人类免疫缺陷病毒（HIV）相关结核性脑膜炎，目前尚无有效的替代辅助治疗方案，且鉴于糖皮质激素的安全性及潜在疗效，建议对HIV相关结核性脑膜炎患者酌情使用糖皮质激素（即根据个案情况决定是否使用）。
● 结核性脑膜炎可引发危重病情，其治疗涉及独特的神经重症与神经外科相关考量；然而，目前针对这些并发症的诊疗策略，尚缺乏足够的证据支持。
专题1：结核性脑膜炎诊断的PICO问题
专题1：结核性脑膜炎诊断的PICO问题
脑脊液细胞学检查与生化检查对结核性脑膜炎的诊断准确性如何？
人群：所有在医院接受结核性脑膜炎评估的个体
干预措施：脑脊液细胞涂片镜检、生化检查及乳酸检测
对照标准：（1）确诊或疑似结核性脑膜炎；（2）脑脊液分枝杆菌培养阳性
结局指标：真阳性、假阳性、真阴性、假阴性
结论：现有证据不足以推荐或反对使用上述检查手段
微生物学检查与分子生物学检查对结核性脑膜炎的诊断准确性如何？
人群：所有在医院接受结核性脑膜炎评估的个体
干预措施：以下各项检查分别开展：齐-尼氏（Ziehl-Neelsen, ZN）抗酸染色涂片镜检；Xpert MTB/RIF（简称Xpert）或Xpert MTB/RIF Ultra（简称Ultra）聚合酶链式反应（PCR）检测；分枝杆菌培养（如分枝杆菌生长指示管培养、罗氏[Lowenstein-Jensen]培养基培养、显微镜观察药物敏感性试验）；Alere脂阿拉伯甘露聚糖（AlereLAM）检测
对照标准：（1）确诊或疑似结核性脑膜炎；（2）脑脊液分枝杆菌培养阳性
结局指标：真阳性、假阳性、真阴性、假阴性
结论：齐-尼氏（ZN）抗酸染色涂片镜检：检测准确性的证据确定性低，弱推荐用于结核性脑膜炎诊断；Xpert聚合酶链式反应（PCR）检测：检测准确性的证据确定性高，强推荐联合分枝杆菌培养用于结核性脑膜炎诊断；Xpert Ultra聚合酶链式反应（PCR）检测：检测准确性的证据确定性中等，强推荐联合分枝杆菌培养用于结核性脑膜炎诊断；分枝杆菌培养：证据确定性中等，强烈推荐用于结核性脑膜炎的诊断，理想情况下应联合Xpert或Xpert Ultra聚合酶链式反应（PCR）检测；Alere脂阿拉伯甘露聚糖（AlereLAM）检测：现有证据不足以推荐或反对使用。
腺苷脱氨酶（ADA）检测对结核性脑膜炎的诊断准确性如何？
人群：所有在医院接受结核性脑膜炎评估的个体
干预措施：腺苷脱氨酶（ADA）检测
对照标准：（1）确诊或疑似结核性脑膜炎；（2）脑脊液分枝杆菌培养阳性
结局指标：真阳性、假阳性、真阴性、假阴性
结论：该检测准确性的证据确定性极低，弱推荐用于结核性脑膜炎诊断
神经影像学检查对结核性脑膜炎的诊断准确性如何？
人群：所有在医院接受结核性脑膜炎或其他中枢神经系统（CNS）结核（如脊髓结核、结核瘤）评估的个体
干预措施：头颅计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI，含增强或非增强扫描）
对照标准：（1）确诊或疑似结核性脑膜炎；（2）脑脊液分枝杆菌培养阳性
结局指标：真阳性、假阳性、真阴性、假阴性
结论：现有证据不足以推荐或反对将神经影像学检查作为结核性脑膜炎的诊断工具，但神经影像学可能显示提高结核性脑膜炎诊断可能性的特征；其在识别颅内占位性病变及确保腰椎穿刺安全性方面具有重要作用，故推荐进行基线神经影像学检查。
专题2：抗结核化疗的PICO问题
专题2：抗结核化疗的PICO问题
成人结核性脑膜炎患者的死亡率？
人群：因结核性脑膜炎需住院接受治疗的成人患者
干预措施：利福平每日剂量超过10毫克/千克体重，给药方式为口服或胃肠外给药（注：胃肠外给药指通过注射、输液等非口服途径给药）
对照措施：利福平每日剂量为10毫克/千克体重，给药方式为口服或胃肠外给药
结局指标：死亡率
结论：中等质量证据显示，不支持将利福平剂量增加至每日15毫克/千克体重及以上*
与每日10毫克/千克体重的标准剂量相比，每日利福平剂量超过20毫克/千克体重能否降低成人结核性脑膜炎患者的死亡率？
人群：因结核性脑膜炎需住院接受治疗的成人患者
干预措施：利福平每日剂量超过20毫克/千克体重，给药方式为口服或胃肠外给药
对照措施：利福平每日剂量为10毫克/千克体重，给药方式为口服或胃肠外给药
结局指标：死亡率
结论：现有证据不足以推荐或反对使用每日20毫克/千克体重及以上剂量的利福平*
与不使用氟喹诺酮类药物相比，辅助使用氟喹诺酮类药物能否降低成人结核性脑膜炎的死亡率？
人群：因结核性脑膜炎需住院接受治疗的成人患者
干预措施：辅助使用氟喹诺酮类药物
对照措施：标准抗结核化疗方案（不含氟喹诺酮类药物）
结局指标：死亡率
结论：高质量证据显示；对于感染完全药物敏感型结核分枝杆菌的成人患者，强烈建议不要在抗结核治疗方案中添加氟喹诺酮类药物，也不要用氟喹诺酮类药物替代方案中的其他药物；对于极有可能感染异烟肼耐药菌所致结核性脑膜炎的患者，强烈建议在治疗方案中添加氟喹诺酮类药物，或用氟喹诺酮类药物替代异烟肼。
与不使用利奈唑胺相比，辅助使用利奈唑胺能否降低成人结核性脑膜炎的死亡率？
人群：因结核性脑膜炎需住院接受治疗的成人患者
干预措施：辅助使用利奈唑胺
对照措施：标准抗结核化疗方案
结局指标：死亡率
结论：现有证据不足以就利奈唑胺的使用给出支持或反对的推荐意见
其他抗结核药物采用更高剂量或替代给药途径，能否降低成人结核性脑膜炎所致的死亡率？
人群：因结核性脑膜炎需住院接受治疗的成人患者
干预措施：调整其他任一抗结核药物的剂量与给药途径，或新增、替换其他任一抗结核药物
对照措施：标准抗结核化疗方案
结局指标：死亡率
结论：现有证据不足以就“抗结核药物采用更高剂量、替代给药途径或使用其他抗结核药物”给出支持或反对的推荐意见
成人结核性脑膜炎的治疗疗程短于12个月是否有效？
人群：因结核性脑膜炎需住院接受治疗的成人患者
干预措施：抗结核化疗疗程短于12个月
对照措施：标准抗结核化疗疗程（12个月）
结局指标：死亡率
结论：现有证据不足以就“抗结核化疗疗程短于12个月”给出支持或反对的推荐意见
儿童结核性脑膜炎的最佳治疗方案是什么？
人群：因结核性脑膜炎需住院接受治疗的儿童患者
干预措施：为期6个月的高剂量异烟肼、高剂量利福平、吡嗪酰胺及乙硫异烟胺联合治疗（方案简写：6H₁₅₋₂₀R₂₀₋₃₀Z₄₀Eto₂₀，注：字母代表药物缩写，数字分别代表疗程月数及每日每千克体重药物剂量，单位为毫克）
对照措施：标准抗结核化疗方案
结局指标：死亡率
结论：现有证据不足以就该短疗程方案给出支持或反对的推荐意见；临床可选用为期6个月的6H₁₅₋₂₀R₂₀₋₃₀Z₄₀Eto₂₀强化治疗方案，或选用标准的12个月疗程方案†
*HARVEST试验（国际标准随机对照试验编号：ISRCTN15668391，结果报告时间：2025年）与INTENSE-TBM试验（美国临床试验注册号：NCT04145258，结果报告时间：2026年）的研究结果将提供确凿数据。
†儿童采用标准抗生素剂量时，药物在体内的浓度会低于治疗所需水平。
专题3：辅助治疗的PICO问题
专题3：辅助治疗的PICO问题
糖皮质激素应作为结核性脑膜炎患者的辅助治疗药物吗？
人群：患有结核性脑膜炎的成人与儿童
干预措施：在抗结核化疗基础上联合辅助使用糖皮质激素
对照措施：仅采用抗结核化疗（不联合辅助糖皮质激素）
结局指标：死亡率与发病率
结论：高质量证据显示，强烈推荐未感染人类免疫缺陷病毒（HIV）的患者使用；高质量证据显示，对感染HIV的患者弱推荐使用，因此需根据患者具体情况逐例决定是否使用。
中枢神经系统（CNS）结核患者启动抗逆转录病毒治疗（ART）的最佳时机是什么？
人群：患有结核性脑膜炎的成人与儿童
干预措施：立即启动抗逆转录病毒治疗（在开始抗结核治疗后的7天内）
对照措施：延迟启动抗逆转录病毒治疗（在开始抗结核治疗2个月后）
结局指标：死亡率与发病率
结论：高质量证据显示，弱推荐在开始抗结核治疗后4-8周再启动抗逆转录病毒治疗
结核性脑膜炎治疗中还可考虑哪些其他辅助治疗手段？
人群：患有结核性脑膜炎的成人与儿童
干预措施：辅助使用阿司匹林、沙利度胺、英夫利西单抗、环磷酰胺、阿那白滞素或γ-干扰素
对照措施：仅采用抗结核化疗（不联合上述辅助治疗药物）
结局指标：死亡率与发病率
结论：现有证据不足以就辅助使用阿司匹林、沙利度胺、英夫利西单抗、环磷酰胺、阿那白滞素或γ-干扰素给出支持或反对的推荐意见；是否启动这些治疗，应根据指南中讨论的相关因素，结合患者具体情况逐例决定。
专题4：神经重症与神经外科治疗的PICO问题
专题4：神经重症与神经外科治疗的PICO问题
对于合并脑积水或颅内压升高的结核性脑膜炎患者，应采用积极治疗（药物或手术）还是标准治疗方案？
人群：因结核性脑膜炎合并脑积水或颅内压升高住院的成人或儿童（无论是否感染HIV）
干预措施：积极药物治疗（反复腰椎穿刺联合利尿剂）或积极手术治疗（或两者联合）
对照措施：世界卫生组织（WHO）标准治疗方案（即1995年确立的现行方案：前2个月每日联用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，之后继续每日联用异烟肼和利福平10个月，该方案不将链霉素列为一线治疗药物）
结局指标：死亡率与发病率、影像学结局、并发症（包括治疗失败）
结论：现有证据不足以就“对脑积水或颅内压升高采取积极药物或手术治疗”给出支持或反对的推荐意见
对于结核性脑膜炎合并脑积水的患者，外科治疗应选择脑室-腹腔分流术还是内镜下第三脑室造瘘术？
人群：因结核性脑膜炎合并脑积水或颅内压升高住院的成人或儿童（无论是否感染HIV）
干预措施：采用脑室-腹腔分流术进行脑积水的外科治疗
对照措施：采用内镜下第三脑室造瘘术进行脑积水的外科治疗
结局指标：死亡率、发病率、影像学结局及并发症（包括治疗失败）
结论：若需进行外科干预，现有证据不足以推荐“脑室-腹腔分流术优于内镜下第三脑室造瘘术”；需由主治临床医生根据具体情况自主判断决策
对于合并或不合并结核性脑膜炎的结核瘤患者，其结核瘤的外科治疗应在确诊时进行，还是在药物治疗失败后进行？
人群：因结核瘤（合并或不合并结核性脑膜炎）住院的成人或儿童（无论是否感染HIV）
干预措施：在确诊时对结核瘤进行外科治疗
对照措施：在世界卫生组织（WHO）标准治疗方案失败后再进行外科治疗
结局指标：死亡率、发病率、影像学结局及并发症（包括治疗失败）
结论：现有证据不足以就“结核瘤在确诊时进行外科治疗”或“在药物治疗失败后进行外科治疗”这两种方案给出支持或反对的推荐意见。
对于合并或不合并结核性脑膜炎的结核性脓肿患者，其结核性脓肿的外科治疗应在确诊时进行，还是在药物治疗失败后进行？
人群：因结核性脓肿（合并或不合并结核性脑膜炎）住院的成人或儿童（无论是否感染HIV）
干预措施：在确诊时对结核性脓肿进行外科治疗
对照措施：在世界卫生组织（WHO）标准治疗方案失败后再进行外科治疗
结局指标：死亡率、发病率、影像学结局及并发症（包括治疗失败）
结论：现有证据不足以就“结核性脓肿在确诊时进行外科治疗”或“在药物治疗失败后进行外科治疗”这两种方案给出支持或反对的推荐意见
结核性脑膜炎患者的低钠血症治疗是否应基于病因制定？
人群：因结核性脑膜炎合并低钠血症住院的成人或儿童（无论是否感染HIV）
干预措施：根据低钠血症的病因（脑性盐耗综合征或抗利尿激素不适当分泌综合征）制定个体化治疗方案
对照措施：不依据低钠血症的病因（脑性盐耗综合征或抗利尿激素不适当分泌综合征），采用非个体化方案治疗低钠血症
结局指标：死亡率、发病率及并发症（包括治疗失败）
结论：现有证据不足以就“根据病因制定低钠血症个体化治疗方案”给出支持或反对的推荐意见
是否所有结核性脑膜炎患者都应接受临床发作与亚临床发作的评估？
人群：因结核性脑膜炎住院的成人或儿童（无论是否感染HIV）
干预措施：通过脑电图（EEG）对患者的临床发作与亚临床发作进行评估
对照措施：未通过脑电图（EEG）对患者的临床发作与亚临床发作进行评估
结局指标：死亡率与发病率
结论：现有证据不足以就“对患者的临床发作与亚临床发作进行评估”给出支持或反对的推荐意见
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