《Nature Review Endocrinology》2025年6月24日在线发表美国、英国、澳大利亚、日本、巴西、加拿大、以色列、罗马尼亚、法国、瑞士、意大利、西班牙、爱沙尼亚、阿根廷、土耳其、德国、乌拉圭、荷兰、哥伦比亚、波兰和奥地利的Maria Fleseriu , Mark Gurnell， Ann McCormack  ,等以垂体学会国际偶发瘤共识组（The Pituitary Society International Incidentaloma Consensus Group）名义共同撰写的《垂体偶发瘤：垂体学会国际共识指南。Pituitary incidentaloma: a Pituitary Society international consensus guideline statement》（doi: 10.1038/s41574-025-01134-8. ）。

手术治疗的指征

与在任何年龄段都可能出现的其他病症（例如糖尿病）一样，应基于对患者自身潜在风险和获益的考量，决定采取更强化或更保守的治疗方案。因此，尽管本指南中始终包含了针对不同年龄段的阈值（如有相关研究资料则采用已发表的研究结果），但共识小组建议在讨论治疗方案时，还要考虑到可能独立影响患者预后的其他因素（例如合并症和整体虚弱状况[general frailty]）。

何时对偶然发现的NFPA 进行手术切除？

● R24：我们推荐对偶然检测到的激素分泌超量的垂体腺瘤，按现有指南，进行手术治疗。

●R25：我们推荐对存在视觉功能受损、颅神经病变或与腺瘤相关的其他神经功能障碍的患者进行手术。

●R26：我们推荐在垂体肿瘤卓越中心评估后，对紧邻视交叉的腺瘤患者进行手术。但对于年龄> 65 岁或功能状态较差、且视觉功能完好的任何年龄患者，可考虑观察。

●R27：若腺瘤距离视交叉≥5mm，我们建议基于肿块大小和患者年龄实施个体化治疗。对于年轻患者的大腺瘤、在系列 MRI 检查中显示腺瘤生长证据或存在海绵窦侵袭的患者，以及有妊娠需求的女性，可考虑咨询手术治疗。

●R28：我们建议对大多数因垂体腺瘤卒中导致严重和/ 或进行性视力丧失，或意识水平下降的患者进行手术。

● R29：我们建议对头痛药物治疗无效的严重头痛患者，经（包括神经病学专家的）多学科门诊评估后，应考虑手术的风险与获益。

● R30：对于无症状的大腺瘤，我们建议在决定手术或观察时要考虑到患者年龄和功能状态。对于身体虚弱的患者，密切观察生长迹象可能是合适的选择。在缺乏驱动决策的临床因素时，需考虑患者意愿偏好。

● R31：我们建议对进行性增大的大腺瘤（尤其是紧邻视交叉的）以及出现新发垂体功能减退的患者考虑手术；但无法保证术后垂体功能缺乏的恢复。

尚未明确手术在垂体偶发瘤（尤其是NFPA）治疗中的作用，且尚无随机研究评估其疗效。应与多学科协作团队讨论手术适应证及潜在获益与风险。

大腺瘤（包括偶然发现的）通常比微腺瘤的预后更差。然而，无论肿块大小，如果存在视觉障碍、颅神经病变、其他神经功能障碍或海绵窦侵袭与偶发瘤相关，均应转诊进行多学科讨论并考虑手术，但泌乳素瘤则按现有指南处理。新发激素缺乏症并不总是与腺瘤大小相关，术后垂体功能减退已有恢复的案例。对于适合手术、出现新发激素缺乏症且腺瘤进行性生长的患者，建议在专业中心进行手术，以降低术后新发功能障碍的风险。

在权衡无症状偶然发现垂体腺瘤的手术切除与观察时，应考虑年龄、功能状态、腺瘤大小和海绵窦侵袭情况。例如，对于有生育需求的育龄期女性，若存在较大微腺瘤或较小大腺瘤，手术或密切观察直至记录到病变生长可能是合适的，尤其是在有生育需求的情况下。但对于身体虚弱、无症状且不适合手术的大腺瘤患者，即使病变紧邻视交叉，也可考虑观察。相反，若手术并发症风险低且无临床因素驱动决策，可考虑患者偏好。例如，鉴于系列影像学检查和频繁临床评估的成本负担，以及患者对腺瘤持续生长的焦虑，可能更倾向于及时手术切除而非观察。

垂体卒中患者的管理较为复杂且不断演变。最初建议要求对所有伴有视觉或神经功能异常的卒中患者紧急进行垂体手术。但一项包含97 例患者的多中心国际前瞻性注册研究证实，卒中事件 3 个月后，手术在改善视力方面与保守治疗相比并无优势。手术时机（事件发生后≤3 天 vs >3 天）也不影响预后，且两组患者的潜在腺瘤尺寸均减小。然而，由于更多在病情较重的患者中进行手术，难以将这些发现推广至所有卒中患者。值得注意的是，这些结果仅适用于出现临床卒中的患者，而不适用于 25% 在进行垂体影像学检查时发现有过亚临床垂体出血征象的患者。

针对分泌超量的垂体腺瘤患者的个性化治疗方案已进行了详细综述。手术切除是治疗库欣病和肢端肥大症的主要方法，有时也用于治疗某些泌乳素瘤。分泌促甲状腺激素的腺瘤极为罕见，而偶然发现的此类腺瘤则更为罕见。手术切除是首选治疗方法。

何时需要手术切除鞍区囊性偶发瘤？

●R32. 我们推荐对偶然发现的鞍区囊性病变进行详细的MRI和激素评估以确定鉴别诊断。

●R33. 我们建议，对于有症状的囊性腺瘤患者，尤其是对于那些药物治疗无效的严重头痛患者、患有较大囊性病变以及出现垂体卒中的患者，手术的风险与获益应由多学科团队共同讨论。

●R34. 我们建议对于无症状的（小于 10 mm的）小型Rathke裂囊肿应进行连续的垂体磁共振成像检查，类似于垂体腺瘤的检查方式，检查频率应根据临床特征而定。

●R35. 我们建议，对于患有（小于10 mm的）小的Rathke裂囊肿且对抗头痛药物治疗无效的严重头痛患者，在多学科门诊进行评估后，应综合考虑手术的风险与获益，评估过程需包括有神经病学专家参与。

●R36. 对于伴有视觉或激素功能障碍的增大中的囊性病变，我们建议进行手术。

●R37. 我们建议对小于 10 mm的小型蛛网膜囊肿以及直径大于等于10 mm且无症状的蛛网膜囊肿进行观察。

●R38. 我们建议由多学科团队就小的（小于10 mm）稳定的颅咽管瘤的观察与手术进行基于循证证据的讨论。对于适合手术治疗的患者，由经验丰富的神经外科医生进行手术可能有助于实现完全且安全的切除，并获得确诊病理结果。而对于身体虚弱的患者，在没有中枢神经系统症状和肿瘤占位效应相关症状的情况下，观察可能是合理的选择。

●R39. 我们推荐对于体积增大且（≥10mm的）较大的颅咽管瘤进行手术切除，若无法实现完全切除，后续可采用药物治疗和/或放射治疗。对于年龄在 65 岁及以上或身体虚弱的患者，如果视力完好，观察可能是合理的选择。

总体而言，20% 的囊性鞍区病变（包括Rathke囊肿、囊性垂体腺瘤和蛛网膜囊肿）被诊断为偶发瘤。独特的临床、生化和影像学特征对于诊断和治疗具有重要意义。其余患者通常表现为因肿块压迫而引起的头痛和视力受损（vision compromise）。

Rathke 裂囊肿（RCC）

RCC 是尸检中最常见的鞍区病变，占偶发垂体病变的三分之一，在MRI 上发现的非腺瘤性肿块中占 19%。在 116 例 RCC 中，平均最大直径为13mm，在 27 例 RCC 中直径范围为9-30mm。

影像学检查中，RCC 通常包含蜡样结节（waxy nodule）；约40% 在 T2 加权图像上呈低信号，在 T1 加权图像上呈高信号，且无对比增强，可能是由于蛋白质含量增加所致。通常，它们表现有轻微增强强化，壁较薄，位于垂体中间部（located in the pars intermedia,），垂体柄常向前移位。在长期随访中，只有一小部分病变进展，许多随时间推移而消退，且无形态学特征可预测大小变化。在229 例接受系列 MRI 随访（中位36.6 个月）的 RCC 中，32% 的病变自发消退；在另一项110 例 RCC（中位随访 23 个月）的系列研究中，13.6% 的病变在MRI 上消退，6.4%变得不可见（undetectable）。同样，在94 例 RCC（平均随访 27 个月）中，76.5% 的病变在系列影像学检查中大小无变化，5%的病变 增大，16% 的病变减小。根据75 例偶然发现的 RCC患者的系列 MRI 检查（其中21 例增大），计算出平均囊肿生长速率为 0.0010cm³/ 月（95% CI 0.0015-0.0035），统计学上与零无差异（was not statistically distinguishable from zero）。值得注意的是，这些患者中仅9 例接受了手术切除，这提示 RCC 的生长可能无临床意义（which suggests that RCC growth might not be clinically significant）。

鉴于RCC 生长速度缓慢，对无症状病变通常采用连续的影像学随访。对于伴有药物治疗无效的顽固性头痛的小的（<10mm） RCC，以及与视觉和 / 或激素功能障碍相关的大的（≥10mm）或进行性增大的病变，可考虑手术切除。囊肿引流导致 0-9% 的患者出现新发的抗利尿激素分泌异常（ AVP-D），而完整切除囊肿导致19-69% 的患者出现新发 AVP-D。应避免术后发生脑脊液漏，可能需要囊肿辅助闭合术（cyst closure ）。

囊性垂体腺瘤

垂体腺瘤出血或缺血性梗死可导致MRI 上可见的囊性成分，在 T1 和 T2 加权图像上表现为不均质性（heterogeneity），呈等信号，瘤壁有强化，有时伴有结节。在82 例囊性垂体腺瘤或 RCC 患者中，MRI 显示病变内有分隔、偏心位置、侵袭性以及先前出血所致的液体分层（distinct layers of fluid in the lesion from prior haemorrhage）。

在47 例接受手术切除的患者中[其中包括27 例（57%）RCC 和 17 例（36%）囊性垂体腺瘤]，术前的激素功能障碍各异，囊性垂体腺瘤患者中有24-47% 报告闭经和 / 或月经稀发、性欲减退和溢乳，而 RCC 患者中的为 12.8-34.0%。术后，70% 的囊性垂体腺瘤患者报告头痛改善，80% 的视力改善，33%的激素功能改善。因此，对于有症状的囊性垂体腺瘤患者，若存在严重难治性头痛或激素分泌超量，通常考虑手术治疗。

颅咽管瘤

颅咽管瘤占所有颅内肿瘤的1%，在儿童鞍区肿瘤中占 5-10%。造釉质型肿瘤几乎总是囊性的，局限于鞍区，常伴钙化。乳头型肿瘤通常表现为实质性或囊-实质性混合。可见瘤壁强化和T1 加权 MRI 图像高信号。钙化支持造釉质型颅咽管瘤的诊断，而非其他囊性病变，正常大小的鞍区和鞍上囊肿位置也支持造釉质型颅咽管瘤的诊断。因为RCC 囊壁不太可能强化，对比增强后的3D T2-FLAIR 图像对区分颅咽管瘤和 RCC 敏感。颅咽管瘤的病程可能比其他囊性病变更具进袭性。诊断时或检测到有生长时进行治疗可能导致更有利的结果，尤其是在< 65 岁的患者和乳头型肿瘤患者中，药物治疗可能有效。手术减压可改善与占位效应相关的症状；全切除可实现缓解，次全切除后辅以放疗可能对长期控制同样有效。然而，考虑到手术和放疗相关的治疗的并发症率，在记录到囊肿生长之前，观察可能是合理的选择。

蛛网膜囊肿

通过鞍膈缺损，疝出的蛛网膜组织可导致蛛网膜囊肿，占鞍区病变的1.4%。因为囊肿蛋白质含量高于脑脊液的，这些囊肿与脑脊液等信号，MRI 无对比增强。在 10 年内确诊的485 例蛛网膜囊肿患者中，92.5% 的成人和 72.4% 的儿童患者无症状。平均随访31 个月后，95% 的囊肿体积未发生变化，先前无症状的患者无新发症状。同样，在213 例蛛网膜囊肿（随访 3.8 年）中，5 例（2.3%）患者囊肿增加，2 例（0.9%）出现新的或加重的症状。鉴于症状发生率低且囊肿增大风险小，对小的（<10mm）蛛网膜囊肿和较大的（≥10mm）无症状囊肿可保守观察。

特殊考虑

专家小组回顾了多发性内分泌腺瘤1 型患者、儿童和青少年、老年患者（年龄 > 65 岁）和孕妇中垂体偶发瘤管理数据。详细信息见补充Box 4。

补充框4：特殊考虑

对管理患者的预期

本指南中的推荐是基于已发表的同行评审证据以及共识小组成员的集体专业知识而作出的。我们还评估了偶发瘤患者与医疗保健系统的互动，以更好地理解我们的推荐建议对临床实践的影响。

指导委员会成员制定了一项患者调查问卷，以收集关于垂体偶发瘤诊断和随访监测的信息。结果为管理垂体偶发瘤患者的预期提供了重要见解。

共有275 例患者回复了调查问卷，其中84% 来自英国、澳大利亚、日本和巴西；46% 的受访者年龄 < 50 岁，<10% 年龄≥70 岁。未记录性别信息。尽管这个有限的样本可能无法代表所有国家的垂体偶发瘤患者，但结果表明，在垂体偶发瘤的性质及其治疗方面进行准确的患者教育至关重要。与患者的沟通应明确概述管理方案和垂体偶发瘤评估的建议。应强调准确的专家评估和随访的重要性，尤其强调专家多学科亚专科医疗的价值。

结论

在影像学检查中发现垂体偶发瘤需要内分泌科医生进行仔细评估，然后根据病变和患者特征转诊至神经外科和/ 或眼科专家。《垂体协会共识声明》提供了关于成像、内分泌和临床评估以进行诊断的建议，并指导垂体偶发瘤的管理和随访。关于 NFPA 的 MRI 监测或手术干预的决策应基于患者特征、腺瘤大小和位置，并以视觉、神经病学和相关占位效应的中枢体征和症状为指导。囊性病变、与遗传综合征相关的病变以及在儿童、老年人和孕妇中发现的病变需要由专家多学科团队采取个性化方法处理，以确保最佳管理。需要开展前瞻性研究，以确定小病变的患者的手术干预标准，优化复杂临床情况下的治疗，并了解垂体偶发瘤患者长期影像学和内分泌监测的成本效益和心理健康影响（见Box3）。

Box 3 未来发展方向