《Nature Review Endocrinology》2025年6月24日在线发表美国、英国、澳大利亚、日本、巴西、加拿大、以色列、罗马尼亚、法国、瑞士、意大利、西班牙、爱沙尼亚、阿根廷、土耳其、德国、乌拉圭、荷兰、哥伦比亚、波兰和奥地利的Maria Fleseriu , Mark Gurnell， Ann McCormack  ,等以垂体学会国际偶发瘤共识组（The Pituitary Society International Incidentaloma Consensus Group）名义共同撰写的《垂体偶发瘤：垂体学会国际共识指南。Pituitary incidentaloma: a Pituitary Society international consensus guideline statement》（doi: 10.1038/s41574-025-01134-8. ）。

内分泌评估

何时需要进行垂体功能检测？

诊断时

● R12. 我们推荐对所有初次就诊时偶然发现的鞍区病变患者，无论病变大小，以及偶然发现空蝶鞍的患者，均应进行垂体激素检测。初次就诊时，有无症状可能与垂体功能障碍无关。

● R13. 我们推荐对所有偶然发现的垂体腺瘤患者进行泌乳素和生长激素分泌超量的筛查，可通过检测泌乳素和胰岛素样生长因子1（IGF1）的水平来实现；若临床需要，则应进行皮质醇增多症的筛查。

● R14. 我们推荐对所有鞍区病变患者进行垂体功能减退症的基线筛查，具体检测项目包括游离甲状腺素（T4）、促甲状腺素（TSH）、清晨皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）、促黄体生成素、卵泡刺激素（FSH）和胰岛素样生长因子 1（IGF1）的水平；男性应检测睾酮水平，女性应检测雌二醇水平，具体检测项目需根据需要而定。如果清晨皮质醇水平提示皮质醇低下，则应进行下丘脑- 垂体 - 肾上腺轴的动态测试。对于某些患者，在纠正其他垂体激素缺乏后，可能需要进行生长激素缺乏的动态测试。有规律月经的绝经前女性无需进行性腺激素检测。

在随访期间

●R15. 我们推荐对于已证实存在激素分泌超量或垂体功能减退的患者，应按照针对此类病症的现行指南进行随访。

●R16. 我们建议对于所有患有微腺瘤和大腺瘤的患者，在出现新的临床症状时（1-2 年内或更早），应重复进行垂体激素检测。尽管这种情况并不常见，但新的垂体功能减退症仍有可能发生，而此时可能并未发现有同时发生病变的增大的迹象。

● R17. 对于肿瘤体积不断增大的微腺瘤患者和大腺瘤患者，我们推荐进行重复的垂体激素评估。

对功能性垂体腺瘤的筛查

在汇总病例系列中，泌乳素瘤占偶发瘤的6%至 18%（表 1）。在 159 例经手术切除的偶发瘤中，6.9% 为分泌泌乳素型，5% 为分泌生长激素型。一项针对65 例偶发瘤患者进行内分泌评估的研究发现，分泌泌乳素型腺瘤的比例为6.2%，分泌生长激素型腺瘤的比例为 3.1%。 另一项对 35 例偶发瘤的评估发现，分泌生长激素型腺瘤的比例为9%。 在一项尸检研究中，确定了 334 例无临床症状的垂体腺瘤，其中 39.5% 呈现泌乳素染色，13.8% 呈现促肾上腺皮质激素染色，仅有 2% 呈现生长激素染色。

分泌生长激素腺瘤的生长速度差异可能与未被察觉的生长激素分泌过多的临床迹象有关。在112 名接受手术治疗的肢端肥大症患者中，17% 的患者是在影像检查偶然的结果中被诊断出来的。然而，这些患者中有58% 具有“回想性（look back）”肢端肥大症的临床特征，47% 患者出现了耳鼻喉科症状，包括听力损失、鼻窦炎和耳鸣。在一项针对 67 例偶然诊断的垂体腺瘤的研究中，类似的症状是最常见的促使进行影像检查的特征，并且评估显示，患有大泌乳素瘤的 3 名男性性欲减退，5 名患有大泌乳素瘤的女性中有 1 名出现月经稀发。

通常并不推荐在没有临床症状的情况下筛查库欣综合征。针对皮质醇增多症的筛查测试具有较高的假阳性率，这可能会引发不必要的患者焦虑。然而，在68 名患有垂体偶发瘤但无明显临床皮质醇增多症的患者中，7.3% 符合库欣病的生化标准，4.4% 在手术切除组织的组织学检查中确认有促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌异常。同样，在 105 名无明显临床皮质醇增多症的患者中，术后有4.8% 的被诊断为库欣病。目前尚不清楚无明显皮质醇增多症症状的分泌促肾上腺皮质激素的腺瘤是否会增加长期皮质醇增多症相关的心血管、骨骼和其他不良反应的风险。因此，即便在没有出现典型皮质醇增多症特征的情况下，也应根据具有提示性特征和/或合并症的临床表现对患者进行筛查，以排查库欣病的可能性。

由于垂体腺瘤的功能性临床表现可能不太明显（subtle），且可能随着时间的推移而缓慢进展，因此对于所有偶然发现的鞍区病变患者，都应首先对泌乳素和生长激素轴进行评估。如果初始内分泌评估排除了分泌性腺瘤的可能，则在没有临床需要或在监测过程中未发现有侵袭性腺瘤迹象的情况下，无需进行进一步评估。如果筛查结果提示激素分泌过多，或者出现新的临床症状，则应根据库欣病15、肢端肥大症99 和催乳素瘤14 的指南进行进一步的检测和随访。如果先前记录的静止性腺瘤转变为功能性的、分泌生长激素或促肾上腺皮质激素的腺瘤，则可能提示存在潜在的侵袭性垂体肿瘤100，需要进行干预。

垂体功能减退症的筛查

在各种病因引起的腺瘤患者中，约有一半会出现垂体功能减退症，这些病因包括垂体腺瘤、Rathke裂囊肿（RCC）以及其他鞍区病变。最常见的是促黄体生成素和/或卵泡刺激素缺乏、促甲状腺素和生长激素的缺乏，而精氨酸加压素缺乏症（AVP-D；以前称为尿崩症）则相当罕见。

一般来说，相比大腺瘤患者，微腺瘤患者中激素缺乏少见得多。然而，新发内分泌缺乏的风险并无差异（每100 人年分别为 0.9 和 2.1；P = 0.15），而且腺瘤大小并不总是能预示激素功能的恶化。临床症状也不一定能预示激素功能障碍。无论有无症状，对于大腺瘤，通常推荐进行垂体功能检测，但对于微腺瘤的检测推荐则不太一致。

腺瘤大小

回顾性分析表明，病变大小在导致垂体功能减退的可能性方面具有相关性，但需要仔细解读相关文献。在903 名患有各种病因的鞍区肿块（垂体腺瘤、Rathke裂囊肿、颅咽管瘤和脑膜瘤）的患者中，222 名患有垂体偶发瘤的患者中有 31%存在至少一个内分泌轴的激素缺乏，尤其是性腺功能减退和甲状腺功能减退。大腺瘤（P = 0.002）和男性性别（P = 0.006）增加了新发或激素缺乏情况恶化的风险；由于偶发瘤中 71%为大腺瘤，腺瘤的大小可能与垂体功能减退有关。

在371 名 NFPA 患者中，确诊时至少有一项激素缺乏症状的患者占37%（其中大腺瘤患者中这一比例为 37%，微腺瘤患者中为 11%）（P < 0.001）。大腺瘤是导致激素功能障碍的重要因素（OR 3.38，95% CI 1.81 - 6.29；P < 0.001）。然而，值得注意的是，在 187 名同时进行了影像学检查和激素功能检测且随访时间至少为 3 年的患者中，有 3%的患者即使没有腺瘤生长的迹象，其垂体功能障碍也出现了恶化 。

英国NFPA 联盟的研究结果显示，在 459 名患有微小 NFPA 的患者中，约有 10%出现了垂体功能减退症，其中 7.2%患有性腺功能减退症，<2%的患有甲状腺功能减退症和肾上腺功能减退症。相比之下，在大的 NFPA 队列中，对先前正常的垂体激素轴进行重新评估后发现，尽管影像学证据显示腺瘤保持稳定，有 4.0%的患者出现了新发的肾上腺功能减退症、性腺功能减退症和甲状腺功能减退症的生化证据，而多达 2.2%的患者出现了垂体功能衰竭。

临床症状

对269 名患者中直径大于 6 mm的偶然发现型（n = 131）与临床症状型（n = 138）NFPA的比较显示，有症状组患者中的垂体功能减退症比例高于偶然发现组患者的（58.7% 对 27.4%；P < 0.0001）。然而，缺乏症状的阴性预测值（71%）以及曲线下面积均未证明有助于指导是否需要进行垂体检查。

Rathke裂囊肿患者的垂体功能障碍筛查

患有偶然发现的Rathke裂囊肿（RCC）的患者中，垂体功能减退的情况尚未得到充分描述，因为相关研究在涉及受影响的激素轴的项数以及用于评估垂体功能的诊断测试方面存在差异。在134 名未接受手术治疗的Rathke裂囊肿患者中，有62 名患者被偶然发现患有该疾病，其中 48%的患者在确诊时存在垂体功能减退，主要表现为肾上腺功能减退（占 9.7%）。经过 37 个月的随访，垂体功能减退的发生率有所下降；5 名患者中的 10 名出现了高泌乳素血症，且未发现新的缺乏，包括那些囊肿增大的患者。然而，最大囊肿直径大于10 mm与激素功能障碍相关（P = 0.04），这表明对于囊肿直径大于 10 mm的患者，需要进行垂体功能监测。由于25%接受切除手术的Rathke裂囊肿患者在确诊时表现出皮质醇功能低下，因此在基线阶段应进行下丘脑- 垂体 - 肾上腺轴测试。 

空蝶鞍患者的垂体功能障碍筛查

基于临床怀疑诊断为空蝶鞍的患者的垂体功能减退率明显高于偶然诊断的患者的。功能和垂体体积之间并无关联，但全空蝶鞍患者出现垂体功能减退症的可能性高于部分空蝶鞍患者的。对402 名原发性空蝶鞍患者进行的检测显示，40.5% 的患者存在一个或多个轴功能缺乏，其中289 名偶然诊断的患者中这一比例为29%。有临床怀疑垂体疾病的患者，甲状腺功能减退症（29.2% 对 2.8%）、生长激素缺乏症（20.4% 对 12.5%）、性腺功能减退症（50.4% 对 8.5%）和高泌乳素血症（15.7% 对 2.9%）的发生率高于偶然诊断患者的，而皮质醇低下症（17.7% 对 13.5%）和抗利尿激素分泌异常症（AVP-D）（1.7% 对 0.9%）的发生率则相似。男性性别（P = 0.02）、临床怀疑（P < 0.001）和创伤性脑损伤（P = 0.003）可预测垂体功能减退症的发生。从部分空蝶鞍发展为全空蝶鞍可能与激素水平恶化有关（P = 0.006）。

临床评估

由于中枢受压迫效应（central compressive effects）、局部炎症或自主激素分泌等原因，患有垂体偶发瘤的患者可能会随着时间的推移出现颅神经病变、垂体功能减退和/或激素分泌超量的情况。可能会出现头痛、视野障碍、视力下降、复视，极少数情况下还可能出现下丘脑调节失常和脑脊液鼻漏[Headache, visual field disturbance, diminished visual acuity, diplopia and, extremely rarely, hypothalamic dysregulation and cerebrospinal fluid rhinorrhoe]。对诊断为偶发瘤的患者，理想的临床评估应由一个多学科协作团队来进行。

重复进行内分泌检查的指征

出现新的激素缺乏

在患有垂体良性肿瘤的患者中，新发垂体激素缺乏症的发生率在每100 人年中为 1.2 至 2.4 例。而对于一些较大的肿瘤，发生率则高达每 100 人年 11.9 例。

与肿块生长相关的新发垂体激素缺乏症的发生频率差异很大，其中促肾上腺皮质激素缺乏的比例为0.2% - 39.0%，生长激素缺乏症的比例为0.2% - 31.8%，促甲状腺激素缺乏症的比例为0.5% - 21.4%，促黄体生成素和/或卵泡刺激素缺乏症的比例为0.2% - 19.7%。由于性腺轴功能障碍通常在诊断时就已存在，且生长激素的检测并不总是通过动态测试进行，因此新出现的促黄体生成素和/或卵泡刺激素缺乏症的比例可能会被高估，而生长激素缺乏症的比例可能会被低估。对于大多数患者，如果清晨的皮质醇水平不能确诊肾上腺功能不全，则推荐进行促肾上腺皮质激素兴奋试验以确认肾上腺功能不全。

尽管微小 NFPA 患者中新出现激素缺乏症的发生率较低（在英国NFPA 联盟队列的 459 名患者中仅发现 2 例），但初始肿瘤大小似乎与垂体腺瘤的生长无关且与新发激素功能障碍无关。在 111 名随访时间中位数为 3.75 年（四分位间距 4.33）的 NFPA 患者中，约 5%出现了新发激素缺乏，但在不同大小类别（<5mm、5-10mm和>10mm）中，新发激素缺乏症与初始腺瘤直径之间没有关联。同样，在194 名确诊后随访中位数为 3 年（四分位间距 2-5年）的偶然发现的NFPAs 患者中，新发激素缺乏症与肿瘤大小无关，且194 名患者中有 10 名（5.2%）在重复影像检查和激素检测后，尽管其肿瘤大小保持稳定或有所减小，但出现了新发激素缺乏症。在35 名接受保守治疗并随访中位数为 50 个月的大 NFPA 患者中，有激素缺乏症状的患者在确诊后的头 2 年中腺瘤生长速度比无激素缺乏症状的患者的更快，并且所有基线时患有垂体功能减退的患者在第5 年时都经历了腺瘤生长。

相比之下，在非腺瘤性囊肿患者中，新出现的激素缺乏风险与病变大小的关系比所有患有大NFPA患者的更为密切。瑞典垂体疾病患者登记系统显示，在直径小于10mm的囊肿患者中，1 年时垂体功能减退的发生率为 3.3%，5 年时的为7%；而在囊肿直径大于等于 10mm的204 名患者中，这一比例分别为 20%和 22%。

NFPA 的新发激素超量

极少数情况下，临床静默性激素表达垂体腺瘤可能转化为分泌型腺瘤。在系统评价中确定的20 例患者中，4 例静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤和4 例零细胞腺瘤转化为库欣病，1 例静默性生长激素细胞腺瘤转化为肢端肥大症，中位转化时间为72 个月（范围 12-276）。转化为激素分泌型腺瘤的静默性腺瘤可能具有进袭性。

静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤转化为库欣病的研究较多，但频率差异很大。在平均4.2 年的时间里，176 例切除后的促肾上腺皮质激素细胞腺瘤患者中有5 例（2.8%）转化为库欣病，而75 例静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤中，3 例（4%）在 7 年内转化。在 16 例静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤转化为库欣病的患者中，从诊断到转化的中位时间为30 个月，50% 在 12-24 个月内转化。这些患者需要中位 2.5 次手术（95% CI 2-4）；81% 的患者接受了放射治疗，其中只有三分之一患者得到缓解（remitted）。

有很少的关于静默性生长激素细胞腺瘤发展为肢端肥大症的报告。这些腺瘤通常比NFPA 和临床外显的（overt）肢端肥大症更具进袭性，通常具有难治性（refractory）。在17 例平均随访 3.9 年的患者中，5 例显示IGF1 水平升高，需要重复手术或接受放疗。

何时需要进行眼科评估？

诊断时

●  R18：无论病变大小如何，我们推荐对有视力主诉或病变紧邻视神经或视交叉的患者，进行眼科会诊和视野检查。

● R19：我们建议对直径≥10mm 的偶发瘤患者以及直径 < 10mm 但紧邻视交叉（<3-5mm）的鞍区病变患者进行视野检查。

随访时

● R20：我们建议对有鞍上扩展且未接受手术的患者在6 个月后再次进行视野检查。

● R21：因为基线时腺瘤生长和与视神经交叉的距离并不总是能准确预测视觉功能恶化，我们建议对所有大腺瘤患者在1-2 年后重复进行视野检查。

 ● R22：对于未压迫视交叉且每年进行MRI 随访的大腺瘤患者，我们建议在 6-12 个月时进行视野检查，以检测延长 MRI 间隔期间潜在的早期腺瘤生长。

●R23：我们推荐视野测试结果异常的患者由神经眼科医生评估。

对眼科评估的推荐基于专家小组审查的关于大NFPA、微小 NFPA 和其他偶发病变患者视野异常发生率和视力丧失预测因素的数据得出的。详细信息见补充Box 3。

补充Box 3：眼科评估