前 言
ICAS病变合并远端血栓形成，由于近端狭窄可能导致远端血栓不易取出，传统的支架取栓可能导致手术失败，球囊成型可能导致远端血栓异位，使手术陷入困境，且术中容易出现操作性相关的并发症。对于此类病例采用BASIS技术，解决近端狭窄的同时，又能防止远端血栓的逃逸，提高手术的安全性；通过一体化的操作减少手术步骤，缩短手术时间；快速恢复血管通畅，提高患者的预后。
本期术说卒中由惠安县医院郑丁还主任和邓成信主任带来BASIS技术治疗右侧椎动脉闭塞引起的后循环梗死静脉溶栓桥接NeurHawk颅内取栓治疗。
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患者男性，63岁。
主诉：左侧肢体无力伴头晕、呕吐3小时。
现病史：入院3小时前无明显诱因突发左侧肢体无力，瘫倒在地上，伴头晕、呕吐，为胃内容物，家属发现时无法站起，伴言语含糊。
既往史：高血压、糖尿病史，长期服用降压、降糖药物。
入院查体情况：
体温36.6℃，脉搏86次/分，呼吸21次/分，血压177/86mmHg。
左侧肢体肌力0级，右侧肢体5级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分10分，mRS评分5分。
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头颅CT基底动脉致密征可能，右侧椎动脉钙化。
头颈CTA：右V未见，左V3狭窄。
MIP图提示右侧椎V1及V4可见残端。
MRI-DWI：
血常规+CRP：白细胞计数16.6（*10^9/L），中性粒细胞百分比62.0%，淋巴细胞百分比31.8%，血红蛋白186.0g/L，红细胞计数6.12（*10^12/L），血小板计数214（*10^9/L）。
N末端B型钠尿肽前体：34.93pg/ml。
D-二聚体：0.089mg/l。
葡萄糖：19.00mmol/L
心电图：未见明显异常。
诊断情况：
1、右侧脑干梗死（TOAST：大动脉粥样硬化型）
2、高血压3级（极高危）
3、2型糖尿病
治疗策略：
溶栓or取栓：
1、急性起病、发病时间3小时，有静脉溶栓指征，予替奈普酶静脉溶栓治疗。
2、基底动脉致密征，一侧椎动脉不显影，一侧椎动脉重度狭窄。虽完善磁共振检查提示穿支动脉病变引起脑梗死可能，但是NIHSS评分高合并大血管问题，有进展加重风险！
3、现实：a.无CTP检查支撑；b.CTP检查对后循环提供的不匹配效果有限。有积极造影检查并进一步血管内治疗桥接治疗意愿。
指南支撑：
1、发病距最后被发现正常12小时内的急性BAO患者，如果符合BAOCHE或ATTENTION试验标准（NIHSS评分≥6；PC-ASPECTS≥6，CTA合并BAO，年龄18-89岁）建议取栓（I类，B-R级）；
2、距最后被发现正常12-24小时内的急性BAO患者，NIHSS评分≥6，或PC-ASPECTS≥6，可以取栓（IIa类，B-R级）；
3、距最后被发现正常超24小时的急性BAO患者，且NIHSS评分≥6或PC-ASPECTS评分≥6，则可根据具体情况考虑是否取栓（IIb类，C-EO级）；对于年龄<18岁或>89岁的急性BAO的患者，可以根据具体情况考虑是否取栓（IIb类，C-EO级）。
麻醉：后循环梗死，容易影响呼吸，准备全麻。
入路：经右侧股动脉，行右椎开通。右桡入路左侧椎造影提供真腔路径。
术中涉及器械
6F 90cm 长鞘
6F 125cm X-track颅内远端导管
0.021inch 153cm 微导管
0.014inch 215cm 微导丝
4.0mm*25mm NeuroHawk颅内取栓支架
2.0mm*15mm Diveer颅内球囊扩张导管
备颅内球扩支架
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造影，右侧椎动脉起始段迂曲较左椎动脉细小、V1段中远段以远不显影，左椎动脉优势，可见右椎动脉V4远端残端逆流显影，考虑V4段动脉粥样硬化狭窄并原位血栓引起急性闭塞可能。
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4.0mm*25mm NeuroHawk颅内取栓支架到位后造影：近端狭窄，远端有血栓形成。
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传统支架导丝无法兼容颅内球囊的跟进，注意选择合适器械。盲除微导管后送入2.0mm*15mm Diveer颅内球囊扩张导管，予亚满意扩张。跟进6F 125cm X-track颅内远端导管至狭窄处，去除球囊。进行SWIM取栓1次。
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取栓后造影提示右椎通畅，V4重度狭窄。予替罗非班静脉（0.4ug/h泵），20分钟、30分钟后造影。
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45分钟后再行造影提示右侧椎动脉进一步狭窄。
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远端支架保护下，再次行球囊扩张1次。30分钟后再次造影提示右椎无再进一步狭窄，结束手术。
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术中取出的血栓。
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术后DI、D2影像学复查提示右侧延髓造影剂渗出，次日吸收。
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术后影像学检查提示双侧椎动脉V4段重度狭窄。
术后替罗非班持续泵入48小时，后桥接拜阿司匹林0.1qd、波立维75mgqd双抗处理，同时予胰岛素控制血糖。
术后次日查体：神志清楚，左侧鼻唇沟鼻唇沟浅，言语清晰，左侧上肢肌力2级，左下肢肢体肌力3级，左侧肢体感觉减退，病理征未引出，吞咽正常。NIHSS评分5分。
术后7天查体：左侧面瘫，左侧上肢5级，下肢4级；NIHSS评分2分（肢体2、面瘫1）。
治疗体会
急性缺血性卒中进行血管评估的重要性，轻型卒中可能合并大血管病变，小病灶也可能合并大血管病变可能，积极完善绿道检查有助于对疾病可能发展做出积极预判。
BASIS技术可以在取栓支架保护下进行球囊扩张术，也可以释放球扩支架，减少器械交换，降低操作风险。
替罗非班在颅内动脉粥样性脑血管病中的临床应用分析。
合理使用桡动脉造影做远端路径，避免误入血管内膜下引起夹层。
NeuroHawk颅内取栓支架全程显影，可观察支架在病变处打开情况，判断有无合并血管原位狭窄以及血栓嵌合度等，为术中诊断提供信息。
NeuroHawk颅内取栓支架可配合Diveer颅内球囊扩张导管，进行BASIS技术。可简化ICAS性闭塞的手术步骤，缩短手术时间，减少手术并发症，提高患者的预后。
术者简介
郑丁还
惠安县医院
神经内科，副主任医师
福建省海峡医药卫生交流协会心脑血管病防治分会理事
泉州市康复医学神经康复医学分会理事
研究方向：脑血管疾病、神经介入治疗
邓成信
惠安县医院
神经内科，住院医师
曾福建医科大学附属第二医院神经内科进修学习
主攻方向：脑血管疾病、神经介入、癫痫、帕金森、TIA等疾病诊治
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