缺血性卒中具有高致死率、高致残率及高复发率特点，给患者、家庭及社会造成了极大的经济负担。急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）约占全部卒中的80%。血管内介入治疗可显著改善大动脉闭塞所致AIS患者的预后。自2015年起，多项随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）^［1‑5］证实6 h内前循环大动脉闭塞性卒中患者接受血管内治疗的有效性，为指南推荐血管内治疗方式提供了坚实的证据基础^［6］，也夯实了AIS血管内介入治疗影像评估的重要地位。2018年发表两项超时间窗血管内治疗的RCT研究（DAWN^［7］、DEFUSE3^［8］）进一步证实，即使发病超过6 h，通过灌注影像评估筛选的患者，血管内治疗仍然有效。综上，进行AIS血管内介入治疗病例选择时，除时间窗外，通过精准的影像评估筛选患者是获得良好预后的关键。合适的影像评估方案可为AIS血管内治疗的病例选择、术后评估及预测预后提供重要指导。 

自2017年《急性缺血性卒中血管内治疗影像评估中国专家共识》^［9］发布以来，血管内治疗技术水平的提升和治疗适应证的扩大，AIS的血管内治疗领域取得了显著进展，而影像评估方案尚缺乏更新和完善的专家共识和统一标准。为此，中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会通过组织本领域专家，结合国内外研究现状，以及我国临床实践，展开讨论并达成共识，旨在为AIS介入治疗的影像评估提供参考依据。该共识主要涉及以下几方面：脑血管闭塞、脑组织学评估，包括核心梗死和缺血半暗带；以及侧支循环代偿，并提出相应的推荐意见。

一、脑血管闭塞

快速精准地识别由脑血管闭塞引起的AIS患者，对临床有效进行血管内治疗至关重要。对于急诊到院患者，根据临床表现来识别卒中和大血管闭塞的可能性，在头颅CT排除颅内出血后，需进一步完善血管影像学评估脑血管闭塞（明确是否症状性以及闭塞部位等），可更好地指导治疗决策。

（一）影像评估方法

1. 平扫CT（non‑contrast CT，NCCT）：通过NCCT发现的动脉高密度征是提示大血管闭塞的影像评估方法之一。动脉高密度征是由于急性血栓形成致血流淤滞，在NCCT上血管走行区域内密度升高（CT值77~89 HU），被认为是动脉阻塞的早期征象^［2］。在直接动脉内取栓治疗AIS大血管闭塞的多中心RCT（Direct Intraarterial Thrombectomy in Order to Revascularize Acute Ischemic Stroke Patients with Large Vessel Occlusion Efficiently in Chinese Tertiary Hospitals：a Multicenter Randomized Clinical Trial，DIRECT‑MT）的事后分析中，研究者对动脉高密度征与机械取栓术后的患者预后的关系做了探索，该研究发现存在动脉高密度征的AIS患者联用阿替普酶和机械取栓可显著改善预后，不存在动脉高密度征的患者联用阿替普酶和机械取栓可能会增加出血风险而导致预后变差^［10］。需要注意的是动脉高密度征假阳性率较高，应鉴别高血压致动脉硬化以及生理性血液浓缩导致的高密度征。

2. CT血管造影（CT angiography，CTA）：如需精准判断是否存在脑血管闭塞，优先采用无创血管影像来确定是否大血管闭塞。CTA能够快速无创地评价颅内外血管形态，明确是否存在大血管狭窄或闭塞。由于血管内治疗的患者可能存在血管迂曲或路径无法到达颅内血管的情况，通过CTA可提前了解主动脉弓解剖、颅外近端血管的扭曲程度、动脉血栓部位与大小等，对血管内治疗方案的选择和明确患者是否适合进行血管内治疗有重要意义。

3. MR血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）：时间飞跃法MRA（time‑of‑flight MRA，TOF‑MRA）是MR成像（MR imaging，MRI）常用的血管检查技术。与数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）及CTA相比，TOF‑MRA无创、简便且更为安全，避免了肾毒性对比剂和电离辐射。TOF‑MRA能够显示Willis环及其邻近动脉和各主要分支，可显示AIS的责任血管，评测血管有无狭窄、闭塞以及严重程度。但是，TOF‑MRA易将次全闭塞误诊为完全闭塞，可能高估血管狭窄程度。此外，幽闭恐惧、心律失常、体内金属物置入（除颤器、关节置换等）的患者无法行TOF‑MRA检查。并且由于其扫描时间较长，国内急诊头颅MRI开展不多，对于AIS的评估应用尚不广泛。

4. 脑血管DSA：DSA能够清晰直观地判断闭塞血管及侧支循环情况，指导血管内治疗的操作。但其为有创性检查，存在一定的风险和禁忌证，因此不作为常规评估脑血管闭塞的操作。当客观条件受限，无法快速有效实施无创血管影像检查，根据患者的临床表现考虑大血管闭塞可能性大，而进行DSA检查较为迅速，可在行NCCT排除颅内出血后，直接进行DSA判断脑血管情况。

（二）大血管闭塞

目前已经明确证实大血管闭塞AIS患者可以从血管内治疗中获益。通常将内径在2 mm及以上的血管划分为大血管，结合血管内治疗情况以及通过急性血管内治疗实现血运重建的血管分段，将包括颅外段及颅内段在内的颈内动脉（internal carotid artery，ICA）、椎动脉（vertebral artery，VA）V1‑V4段、基底动脉（basilar artery，BA）、大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA）P1段、大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）A1段、大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）M1、M2段列为大血管^［11］。

对于院前急救而言，在没有影像学检查明确提示大血管闭塞的情况下，有必要通过临床表现初步判定患者是否可能存在大血管病变，并决定患者是否应直接转运到就近有取栓能力的综合卒中中心。Direct‑to‑angio（DTA）模式是一种新的卒中分诊范式，是指卒中患者绕过卒中中心的急诊室，直接转入导管室行CT排除出血后行DSA评估和血管内治疗。ANGIO‑CAT RCT研究发现，对于发病6 h内的急性大血管闭塞患者，DTA模式可减少工作流程时间，明显改善患者的临床预后^［12］。一项荟萃分析结果显示，DTA模式显著缩短了入院至股动脉穿刺及入院至再灌注的时间，有潜力改善患者取栓后的功能预后^［13］。然而，DTA模式的有效实施需要由院内多学科团队与院前卒中护理人员相配合，正在进行的随机对照研究包括DIRECT ANGIO试验和WE‑TRUST试验将对DTA模式是否有积极影响提供更多的循证依据^［14］。

（三）中等血管闭塞（medium vessel occlusions，MeVOs）

中等血管通常指脑动脉管腔直径介于0.75~2.0 mm，包括大脑中动脉M2段/M3段、大脑前动脉A2段/A3段、大脑后动脉P2段/P3段。由于大脑中动脉M2段闭塞可能会影响功能区域导致严重的神经功能缺失，因此也有学者认为功能性M2段闭塞也属于大血管闭塞。一项荟萃分析对SWIFT PRIME、ESCAPE、EXTEND‑IA和REVASCAT这4项RCT进行分析，结果显示对大脑中动脉M2段闭塞患者进行机械取栓治疗与标准内科治疗相比，有改善临床疗效的趋势，但差异未达到统计学意义^［15］。SWIFT、STAR、DEFUSE 2和IMS Ⅲ研究结果提示，对于大脑中动脉M2段闭塞的患者，实现再灌注与良好预后密切相关^［16］。近期一项回顾性多中心多国研究分析了AIS MeVO机械取栓术期间穿孔的发生率和临床结局，结果显示血管穿孔的发生虽相对罕见，但与较差的功能结果和更高的病死率相关^［17］。DUSK与PLATO两项多中心回顾性研究，比较血管内治疗和药物治疗对远端MeVO的临床结果，均未得出血管内治疗组获得显著优势的结论^{［18‑19］}。

CTA和MRA在检测MCA‑M2、ACA‑A1、PCA‑P1和小脑近端动脉闭塞方面具有较高的可靠性。然而，更远端的血管由于直径减少和解剖变异的可能性导致闭塞判断具有挑战性。联合CT灌注成像（CT perfusion，CTP）识别的MeVO典型区域的低灌注可提高MeVO的诊断准确性^{［20‑22］}。目前，针对MeVO的血管内治疗的临床试验DISCOUNT（ClinicalTrials. gov注册编号NCT05030142）、ESCAPE‑MeVO（NCT05151172）^［23］等试验主要筛选美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分≥5分，或NIHSS评分<5分但出现明显致残症状，经CTA/MRA影像证实MeVO的患者；此外，DISTALS（NCT05152524）、DISTAL（NCT05029414）试验需进一步评估患者脑灌注情况，筛选存在缺血半暗带组织的患者，期待未来这些研究为MeVO卒中的诊疗提供更多的临床证据。

（四）急性颅内大动脉粥样硬化性闭塞

二、脑组织学评估

脑组织学影像评估主要包括梗死核心和缺血半暗带这两部分评估。对于筛选血管内介入治疗的适应证，尤其是超时间窗的AIS患者，需基于影像的核心梗死区和缺血半暗带的范围来评估血管内介入治疗的风险及预测患者的获益。虽然AIS的血管内治疗临床试验使用不同的标准筛选患者，研究结果均显示经影像学筛选的具有“小核心梗死灶及大缺血半暗带区域”良好预后的比例更高^{［2‑5，8］}。

（一）核心梗死及范围评估

（二）大梗死核心

（三）缺血半暗带

三、侧支循环

脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。既往研究证明，侧支循环状态能够显著影响AIS患者血管内治疗的临床结局，有效的侧支循环评价能够识别可能从早期血管开通中获益的患者^{［65‑66］}。因此，对拟行血管内治疗的AIS患者，应尽可能完成基线侧支循环评估，以协助预测血管内治疗的风险和获益，并进行危险度分层。AIS临床常用的侧支循环评价方法包括DSA、CTA和MRA。这些评分系统的思路基本一致，主要是针对前循环单侧大动脉闭塞所致的缺血性卒中设计^{［67‑68］}，都是将病变侧缺血区域内软膜支与正常侧同一区域进行对比，从而估计其侧支代偿状态。

（一）DSA评估

DSA是目前应用最为广泛的侧支循环分级评估影像方法，作为二级、三级侧支评估的金标准，DSA主要采用美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASTIN/SIR）侧支循环评估系统^［69］，1级为侧支循环较差，2级为侧支循环中等，3~4级为侧支循环较好。此分级系统已在多个大型多中心临床对照研究中应用，具有较好的一致性和可靠性。一项回顾性单中心研究基于DSA的评估动脉侧支结合侧支循环静脉相（collateral venous phase，CVP），研究结果提示CVP与AIS血管内治疗后临床结局密切相关，且与单纯动脉侧支循环评分相比，动脉侧支循环评分联合CVP临床疗效预测价值更强，提示CVP评估有望成为动脉侧支评估的重要补充^［70］。该研究结论需在大型前瞻性研究中进一步证实。然而，DSA为有创检查，除了计划进行AIS血管内治疗，DSA不应作为常规侧支循环评估检查。

CTA是AIS最常用的评估侧支循环的影像技术，具备快速、无创及较高的时空分辨率的优势，可以清楚地显示颅内动脉狭窄或闭塞部位以及一级、二级侧支循环代偿范围。常用的基于单相CTA的侧支循环评估量表有Tan评分系统^［71］、Miteff评分系统^［72］、Maas评分系统^［73］、区域软脑膜侧支循环（rLMC）^［74］等。Tan评分和Miteff评分定义的侧支循环均已被证明是AIS预后的独立预测因素^［75］。与单时相CTA相比，多时相CTA不增加额外的对比剂负担，能够更好地动态评估侧支循环状态，具有较高的评估者间一致性。基于CTA的ASPECTS侧支循环评分系统被国内外卒中指南广泛推荐，用于筛选AIS可能存在缺血半暗带且适合血管内介入治疗的患者^［76］。学者利用CTA评估动脉侧支及静脉回流、CTP评估组织水平侧支，定义该综合评价为“脑侧支级联”（cerebral collateral cascade，CCC），并发现CCC综合评价能够更好地预测取栓术后临床和影像学结局^［77］。MR CLEAN‑LATE研究发现基于CTA评估侧支血流选择的超窗患者也可从血管内治疗获益^［78］。研究显示基于CTA的静脉侧支评分，如PRECISE评分和皮质静脉显影评分（COVES）^{［79‑81］}及基于4D‑CTA的皮质静脉侧支评分（cortical venous collateral score based on 4D‑CTA，4D‑VCS）^{［82‑83］}与AIS患者血管内治疗术后良好的临床结局密切相关，进一步提示静脉侧支状态的重要预后预测价值。

MRA多期成像侧支图评估AIS患者侧支循环具有一定的临床可靠性^［84］。闭塞动脉远端FLAIR高信号血管征代表了软脑膜侧支循环的缓慢逆向血流，这些高信号在缺血区域的位置可能与脑血流动力学状态有关^［85］。MRA缺点是采集时间长和远端血管分辨率差，对二级以上侧支循环难以评价，且目前缺少基于MRA的侧支循环评价量化标准。随着硬件的进步和新型成像技术的发展，国内部分中心已优化采集方案和减少了采集时间，未来基于MRI的卒中急性成像方案将越来越常用。

推荐意见：

9. 拟行血管内治疗的AIS患者，应尽可能完成基线侧支循环评估，协助预测血管内治疗的风险和获益，并进行危险度分层。

10. DSA、CTA、MRI和MRA是AIS侧支循环评估的主要影像学工具，在不适用或者不存在DSA检查条件时，CTA是急诊AIS患者侧支循环评估的主要方法。

11. ASTIN/SIR和ASPECTS评分系统分别是DSA和CTA评估脑侧支循环的主要评估方法；ASPECTS评分系统应用方便，是AIS患者进行侧支循环评估的主要方法。

四、AIS血管内介入治疗后影像评估

在《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》中的救治流程图中，明确推荐血管内治疗患者术后转入NICU病房，24 h内复查头颅CT和脑血管影像及全面体格检查^［86］。急诊介入治疗术后头颅CT上出现高密度病变很常见，临床实践中应注意鉴别高密度病变为对比剂外渗还是脑出血^［87］。既往研究表明，AIS患者介入治疗术后CT复查中出现的颅内高密度影与术后出血转化相关^［88］，且可以预测术后脑梗死的进展及临床转归^{［89‑90］}。对比剂外渗同样也预示着AIS患者3个月内出血转化的高风险和不良的临床结果^［91］。双能量CT可以将脑实质、出血和碘三种物质进行分解，所获得的虚拟平扫图像和碘融合图像可对AIS术后脑内高密度影进行早期鉴别，区别出是碘渗漏还是ICH，其阳性预测率和敏感率高，对早期诊断ICH具有明显的价值^{［92‑93］}。

AIS血管内治疗的成功再通并不意味着灌注恢复，仍存在部分患者再通后脑组织低灌注^［94］。2022年一项单中心随机对照研究通过磁共振灌注成像直观展示血管内治疗后再灌注情况，研究发现，动脉阿替普酶治疗组患者低灌注发生率显著低于安慰剂组，并且更易获得良好功能预后^［95］。AIS血管内治疗后再灌注不良、再灌注损伤、“无复流”现象与90 d预后不良密切相关。因此，术后早期有效、准确的血流灌注状态评估可及时反馈治疗效果，有助于尽早识别并发症、预测患者预后并及时调整治疗策略^{［96‑97］}。术后脑组织血流灌注复查时机通常在患者再通后24 h至3 d，采用的影像方法包括CTP、MRP、单光子发射计算机断层扫描、定量数字减影血管造影术等^{［98‑100］}。但目前大部分灌注成像需注射外源性对比剂，容易造成血管内治疗患者的对比剂负担，因此，无创、无对比剂负担的灌注成像手段在术后应用前景更为广阔。

取栓后的影像学随访在指导治疗决策方面起着关键作用，特定的取栓相关并发症（血管夹层、穿孔等）、术中动脉对比剂注射和取栓操作相关均具有不同的影像学表现。研究数据显示约5%的大血管闭塞的AIS患者在血管再通后7 d内经历再闭塞，不良结局风险显著增加^{［101‑102］}。因此，术后梗死面积、梗死增长衰减、再灌注、与再闭塞的预后价值是优化治疗策略和预后评估的研究重点。血管壁成像等技术可以帮助监测取栓术后的原位血管形态，并指导优化取栓器械的性能。未来仍需要研究以确定标准化的术后影像学检查节点及检查方案，更全面地了解机械取栓后的影像学征象与预后的关联，以优化患者管理和相关治疗决策。

推荐意见：

12. 建议在AIS患者血管内介入治疗后即刻或24 h内行头颅CT扫描评估。

13. 术后双能量CT检查对于早期鉴别脑出血与碘对比剂外渗有重要诊断价值，条件允许可作为AIS术后常规检查。

14. 由于术后脑血流灌注状态与预后密切相关，建议根据患者具体情况术后24 h~7 d内行脑血管和脑组织血流灌注复查。

五、人工智能的辅助评估应用

参考文献