中华医学会儿科学分会神经学组

中华医学会儿科学分会药理学组

中华儿科杂志编辑委员会

通信作者：吴晔，北京大学第一医院儿童医学中心，北京102627，Email：dryewu@263.net；任晓暾，国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院神经内科，北京100045，Email：rxt1997@126.com

基金项目：北京大学第一医院高质量临床研究专项（2024HQ04）

实践指南注册：国际实践指南注册与透明化平台（PREPARE-2025CN984）

DOI：10.3760/cma.j.cn112140-20250327-00258

引用本文：中华医学会儿科学分会神经学组，中华医学会儿科学分会药理学组，中华儿科杂志编辑委员会.儿童中枢神经系统炎症性脱髓鞘疾病的治疗专家共识（2025）[J].中华儿科杂志，2025，63（9）：949-959.DOI：10.3760/cma.j.cn112140-20250327-00258.

【摘要】儿童中枢神经系统炎症性脱髓鞘疾病是一组由自身免疫介导的，主要累及中枢神经系统白质的疾病。在临床工作中，中枢神经系统炎症性脱髓鞘疾病尚缺乏规范统一的治疗方案。中华医学会儿科学分会神经学组、中华医学会儿科学分会药理学组和中华儿科杂志编辑委员会联合制订“儿童中枢神经系统炎症性脱髓鞘疾病的治疗专家共识（2025）”，对儿童中枢神经系统炎症性脱髓鞘疾病治疗提出29条推荐意见，以进一步规范其治疗。

儿童中枢神经系统（central nervous system，CNS）炎症性脱髓鞘疾病（inflammatory demyelinating diseases，IDD）是一组由自身免疫介导的，主要累及CNS白质的疾病。根据其临床影像表现、病程单相或多相，是否存在特异性脱髓鞘抗体等，可分为不同的疾病，如急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）、临床孤立综合征（clinically isolated syndrome，CIS），髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease，MOGAD）、视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis spectrum disease，NMOSD），多发性硬化（multiple sclerosis，MS）等。目前国内成人MS、NMOSD及MOGAD分别有相关指南或共识指导疾病的诊断和治疗^[1-3]；在儿童中仅MOGAD有相关指南且多数证据级别较低^[4]。由于一些治疗成人CNS-IDD的药物尚无儿童适应证，成人的共识和指南并不完全适用于儿童患者；另外，在临床工作中，很多医生对不同CNS-IDD的治疗目标和策略也存在混乱。因此，由中华医学会儿科学分会神经学组、中华医学会儿科学分会药理学组和中华儿科杂志编辑委员会联合制订“儿童中枢神经系统炎症性脱髓鞘疾病的治疗专家共识（2025）”（简称本共识），以进一步为临床工作提供依据。

本共识由中华医学会儿科学分会神经学组、中华医学会儿科学分会药理学组和中华儿科杂志编辑委员会共同发起，2024年6月启动共识制订工作，2025年3月定稿，共邀请54名具有CNS-IDD临床诊治经验的成人和儿童神经病学专家以及有CNS-IDD治疗药物使用经验的儿童药理学专家参与，由首都医科大学附属北京儿童医院临床与循证医学中心提供技术支持与方法学指导。以“儿童”“多发性硬化”“视神经脊髓炎”“髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病”“治疗”及“children”“multiple sclerosis”“neuromyelitis”“myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease”“therapy”等检索中国知网、万方全文数据库、维普数据库、中国生物医学文献服务系统、Pubmed、Embase、Cochrane Library、Web of science建库至2024年6月相关中英文文献。根据文献检索结果，由专家组提出核心临床问题并撰写提纲，共同讨论后通过。2024年11月完成初稿后，采用德尔菲法经过2轮专家讨论和沟通，最终针对12个临床问题形成29条推荐意见。每个问题结果分5级：强烈反对、反对、中立、同意和强烈同意。强烈同意及同意的人数占所有参与调查人数的比例定义为共识度。若共识度>75%表示该推荐意见达成共识推荐^[5]。几乎每个临床问题均针对MS、NMOSD和MOGAD这3种疾病分别进行推荐。另外还有其他的CNS-IDD，如抗体阴性的ADEM、不能归类的复发性CNS-IDD则单列问题进行推荐。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台进行前瞻性注册（PREPARE-2025CN984），适用人群为诊断CNS-IDD的患儿，使用人群为儿科和神经科医生。

推荐意见1：儿童CNS-IDD急性发作期首选大剂量甲泼尼龙治疗，使用方法为20~30mg/（kg·d）（最大剂量为1000mg/d），静脉滴注，连用3~5d[共识度100%（54/54）]。

推荐说明：2000年Cochrane一篇系统评价纳入6项糖皮质激素或促肾上腺皮质激素治疗MS急性发作的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）^[6]，结果证实了大剂量糖皮质激素治疗MS急性发作的有效性。虽然这些研究的对象多为成人患者，但结合大量前瞻或回顾性队列、病例系列研究，国外儿童MS的指南及共识均推荐大剂量糖皮质激素作为儿童MS急性发作的首选治疗^[7-8]。治疗药物首推甲泼尼龙，推荐的使用方法为20~30mg/（kg·d）（最大剂量为1000mg/d），静脉滴注，连续使用3~5d。在NMOSD或MOGAD治疗中，大剂量甲泼尼龙治疗急性发作均为观察性研究，但结合国内外指南及共识推荐在儿童NMOSD和MOGAD急性发作期同样选择大剂量甲泼尼龙作为一线治疗，使用方法与MS相同^[2-3，9-10]。

推荐意见2：在儿童MS中，急性期应用大剂量糖皮质激素后，若症状明显恢复可直接停用；否则，可改为醋酸泼尼松口服1~2mg/（kg·d）（最大剂量为60mg/d）起始，逐渐减量，总疗程<1个月[共识度81%（44/54）]。

推荐意见3：在儿童NMOSD和MOGAD中，若在急性期后需序贯免疫抑制剂预防复发治疗，糖皮质激素的疗程取决于免疫抑制药物的起效时间；若未序贯免疫抑制剂，可醋酸泼尼松口服1~2mg/（kg·d）（最大剂量为60mg/d），逐渐减量，总疗程3~6个月[共识度98%（53/54）]。

推荐说明：MS患者急性期后糖皮质激素治疗的系统分析未发现长期低剂量激素维持治疗可降低残疾风险，同时也未降低随访中复发的风险^[11]。虽然研究中多为成人患者，但根据目前国内外指南及共识^[1，7-8]，推荐在儿童MS患者中，糖皮质激素大剂量短疗程即冲击治疗后，若临床症状恢复，可直接停用；若症状改善不明显，可改为醋酸泼尼松口服1~2mg/（kg·d）（最大剂量为60mg/d）起始，逐渐减量，总疗程<1个月。在NMOSD和MOGAD中，大剂量糖皮质激素应用后的减量方案尚缺乏高级别证据。国内一项多中心研究纳入820例NMOSD患者，多因素回归分析发现不使用免疫抑制剂或糖皮质激素疗程短于6个月是复发的危险因素^[12]。另外，在MOGAD中，多项观察性研究发现复发常发生在醋酸泼尼松减量至10~15mg/d时，或与使用时间不足2~3个月相关^[13-14]。因此，推荐在NMOSD和MOGAD治疗中糖皮质激素大剂量冲击后逐渐减量，减量速度先快后慢；对于急性发作后不加用预防复发治疗的患儿（通常为首次发作），序贯醋酸泼尼松口服总疗程3~6个月；对于加用预防复发治疗的患者，糖皮质激素疗程取决于免疫抑制剂的起效时间。如果患儿在停用糖皮质激素后出现复发，提示需要加用免疫抑制剂作为糖皮质激素的助减剂，而不是一直延长糖皮质激素的使用时间。如确实糖皮质激素依赖，推荐尽量将醋酸泼尼松的剂量控制在7.5mg/d以下（可根据体重调整），从而避免糖皮质激素的长期不良反应。

推荐意见4：儿童CNS-IDD的急性发作期，若有糖皮质激素使用禁忌证可替代治疗；若病情重或糖皮质激素治疗效果不佳可添加治疗[共识度98%（53/54）]。

推荐意见5：在儿童MS治疗中，推荐血浆置换，静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）可作为备选[共识度83%（45/54）]。

推荐意见6：在儿童NMOSD治疗中，首选血浆置换，对于有血浆置换禁忌证的患儿或无法行血浆置换的医疗中心可考虑IVIG[共识度93%（50/54）]。

推荐意见7：在儿童MOGAD治疗中，推荐血浆置换或IVIG[共识度96%（52/54）]。

推荐说明：两项成人RCT研究证实了血浆置换对糖皮质激素效果不佳的MS急性发作的疗效^[15-16]。在儿童中血浆置换治疗MS急性发作的证据多来自观察性研究^[17-18]。有成人研究认为免疫吸附治疗MS急性发作的效果不劣于血浆置换^[19]，儿童中使用免疫吸附尚缺乏经验。两项成人RCT比较单用甲泼尼龙和甲泼尼龙联合IVIG治疗MS急性发作的效果^[20-21]，未发现联合用药组的优势。也有一些观察性研究证实IVIG对MS急性发作的有效性^[22-23]。鉴于研究结果的不一致性，IVIG仅作为儿童MS急性发作添加治疗的备选手段。在NMOSD中，多篇基于观察性研究的Meta分析证实血浆置换治疗成人和儿童NMOSD急性发作的有效性^[24-25]。血浆置换的效果与使用时间相关，在急性发作后1个月内使用血浆置换与良好预后相关；使用时间晚则效果不佳^[24]。少数观察性研究也证实IVIG治疗NMOSD急性发作的效果^[26-27]，但报道例数尚少，推荐在无条件进行血浆置换的患儿中考虑联合IVIG治疗。一些回顾性队列或病例系列研究证实血浆置换和IVIG对儿童MOGAD急性发作的有效性^[28-30]，故推荐对于大剂量甲泼尼龙治疗存在禁忌、治疗效果不佳或重症时可应用IVIG或血浆置换治疗。血浆置换的推荐剂量为患儿血浆容量的1.0~1.5倍，每日或隔日1次，2周内重复5~7次。IVIG的推荐剂量为总量2g/kg，3~5d输注。

推荐意见8：对于儿童CIS或抗体未知的ADEM推荐急性期首选大剂量甲泼尼龙治疗；对于有糖皮质激素使用禁忌证、病情重或糖皮质激素治疗效果不佳的患儿，可酌情添加血浆置换或IVIG治疗[共识度98%（53/54）]。

推荐说明：除MS、NMOSD和MOGAD的急性发作外，儿童CNS-IDD急性发作还涉及ADEM、CIS等。约40%ADEM由髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体（myelin oligodendrocyte glycoprotein antibodies，MOG-IgG）介导，另一部分患者血清学阴性。既往已有不少回顾性队列或病例系列研究证实大剂量甲泼尼龙治疗ADEM有效^[31]。同时也有一些文献报道IVIG或血浆置换在ADEM中的有效性^[29，32-33]。CIS可为MS或其他血清学阴性的CNS-IDD的首次发作，对于怀疑为MS首次发作的CIS患者可按MS急性期治疗。

推荐意见9：在儿童MS中，确诊后应尽早加用疾病修正治疗（disease modifying therapies，DMT）[共识度94%（51/54）]。

推荐意见10：儿童水通道蛋白4抗体（aquaporin-4 antibodies，AQP4-IgG）阳性的NMOSD需在首次发作后加用预防复发的治疗；对AQP4-IgG阴性的NMOSD患儿可于复发后加用，若首次发作病情重可考虑提前加用[共识度93%（50/54）]。

推荐意见11：儿童MOGAD在首次急性发作后通常不考虑添加预防复发的治疗，常于第2次急性发作后添加，若首次发作病情重可考虑提前加用[共识度93%（50/54）]。

推荐说明：儿童MS中98%为复发缓解型MS，故本共识均针对复发缓解型MS，不包括原发或继发进展型MS的治疗。根据国内外MS的指南及共识^[1，7-8]，MS一旦确诊需尽早加用DMT。DMT是MS缓解期的标准治疗药物，这些药物通过抑制或调节免疫功能以达到控制疾病炎症活动、延缓残疾进展、提高生活质量的目标。根据自然病史研究，NMOSD患者中60%~98%会经历复发。对比AQP4-IgG阴性的患者，AQP4-IgG阳性复发率更高，可达90%以上^[34-35]。由于NMOSD的任何一次临床发作均有可能造成严重的神经系统后遗症，因此推荐AQP4-IgG阳性患儿首次发作后即加用预防复发的治疗；AQP4-IgG阴性患儿可考虑于复发后加用，若首次发作病情重则可考虑提前加用以预防复发。

MOGAD可为单相或复发缓解病程，根据文献报道，33.8%~54%的MOGAD患者呈复发-缓解病程^[36]。因此目前国内外指南及共识均推荐对于复发性MOGAD的患者加用预防复发的治疗^[4，10]，若首次发作病情重，残疾风险高，可考虑于首次急性发作后即加用预防复发的治疗。若首次发作与第2次发作间隔时间长（≥18月）可考虑推迟加用预防复发的治疗^[10]。

推荐意见12：在儿童MS中，需根据病情活动度选择DMT，若活动度低，建议选择干扰素β-1b、醋酸格拉替雷、特立氟胺或富马酸二甲酯；若活动度高，则选择芬戈莫德、利妥昔单抗（rituximab，RTX）治疗[共识度94%（51/54）]。

推荐意见13：在儿童NMOSD中，可使用萨特利珠单抗（限AQP4-IgG阳性且年龄≥12岁）、RTX、托珠单抗（tocilizumab，TCZ）、吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）或硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）作为预防复发的治疗药物[共识度100%（54/54）]。

推荐意见14：在儿童MOGAD中，可使用定期IVIG（每个月1~2g/kg）、RTX、MMF、AZA或TCZ作为预防复发的治疗药物[共识度94%（51/54）]。

推荐说明：国外已批准治疗MS的DMT近20种^[37]。国内批准的DMT有8种，其中仅特立氟胺及芬戈莫德有儿童适应证。儿童DMT的证据大部分来源于前瞻性或回顾性队列、病例系列和病例报道研究，仅3个关于儿童DMT的RCT研究，涉及芬戈莫德、特立氟胺及富马酸二甲酯^[38-41]。干扰素β和醋酸格拉替雷作为治疗MS的传统药物，虽无儿童RCT研究，但大量观察性研究证实了其在儿童MS治疗中的有效性和安全性，多数指南和共识也推荐此两种药物作为儿童MS的一线治疗^[7-8]。RTX虽未被批准作为MS的DMT，但多项观察性研究和基于此的Meta分析均证实了其治疗儿童MS的有效性^[42-43]。另外有研究报道自体干细胞移植治疗高活动性MS有效^[44]，但例数尚少。

MS的初始治疗有两种方案，一种为升级方案即从干扰素β、醋酸格拉替雷等低效药物起始，在使用过程中若出现疾病复发或残疾进展再升级为更高效的药物；另一种为早期高效治疗即早期加用S1P受体调节剂或CD20单克隆抗体控制疾病进展。这两种方案的选择一直存在争议。在儿童MS中，几项多中心回顾性研究证实了使用早期高效治疗的益处^[45-46]。目前大多数MS的指南或共识中仍推荐根据患者的临床活动度决定初始治疗方案，高活动性MS可早期使用高效治疗，低活动性MS则可选择升级方案。关于高活动性MS的定义在不同的文献中存在差异，可参考中国MS指南（2023版）中关于高活动性MS的定义^[1]。结合文献及国内可及的DMT，本共识推荐在儿童MS中根据病情活动度选择初始治疗药物，活动度低选择干扰素β-1b、醋酸格拉替雷、特立氟胺或富马酸二甲酯治疗；若活动度高，选择芬戈莫德或RTX治疗。另外还需要结合药物使用方法、不良反应、可及性及费用等方面，与患儿及家属沟通后共同决定。

在2019年之前，关于NMOSD治疗的研究多为前瞻性或回顾性队列研究和病例系列研究，证实了AZA、MMF及RTX治疗NMOSD（包括AQP4-IgG阳性和阴性）患者的有效性^[47-49]，而治疗MS的药物如干扰素β、芬戈莫德、那他珠单抗等则无效或可能加重病情。另外也有少量病例报道甲氨蝶呤、他克莫司、环磷酰胺、IVIG治疗NMOSD有效，但例数偏少。自体干细胞移植治疗难治性NMOSD也有报道，可考虑在难治性患者中尝试^[50]。在2019年之后，多项关于单克隆抗体的RCT研究开启了NMOSD治疗的新时代^[51-56]。但这些RCT或只纳入AQP4-IgG阳性的患者，或在亚组分析中发现药物对AQP4-IgG阴性患者效果不佳，因此目前这些单克隆抗体批准的适应证均为AQP4-IgG阳性的NMOSD患者。关于治疗NMOSD药物的疗效差异，有2篇RCT研究分别证明了RTX和TCZ治疗NMOSD优于AZA^[57-58]。其余关于药物疗效差异的证据均来源于前瞻性或回顾性队列、病例系列或基于此的Meta分析研究，目前认为针对补体C5的单克隆抗体对减少NMOSD复发效果最优^[59]。在儿童NMOSD中，由于萨特利珠单抗的SAkuraSky研究纳入12岁及以上患者^[55]，因此该药被批准用于12岁及以上AQP4-IgG阳性的NMOSD儿童患者的治疗，而其他单克隆抗体均未获批儿童适应证。在儿童NMOSD中，预防复发治疗的证据多来源于前瞻性或回顾性队列、病例系列或病例报道。这些研究证实RTX、MMF和AZA治疗儿童NMOSD有效，在治疗效果方面RTX优于MMF和AZA^[49，60-61]。在RTX的使用剂量方面，目前标准剂量为每次375mg/m²，每周1次，连续使用4周；之后每6个月1次或监测CD19阳性的B细胞数量决定下一剂使用时间。虽有报道低剂量RTX治疗NMOSD有效^[62-63]，但其使用方案不一且疗效也未与标准剂量RTX比较。另外，也有一些病例系列研究证实TCZ治疗儿童NMOSD的有效性^[64-65]。基于目前研究证据，在儿童NMOSD中可考虑使用萨特利珠单抗（限AQP4-IgG阳性且年龄≥12岁）、RTX、TCZ、MMF或AZA治疗。

在MOGAD的预防复发的治疗中，仅1项前瞻性队列研究，纳入79例成人和儿童患者，54例使用MMF，25例为对照组，研究结果证实了MMF治疗MOGAD的有效性^[66]；余均为回顾性队列、病例系列或病例报道，无RCT研究，证据等级低。这些研究结果表明RTX、MMF、定期IVIG、AZA均可降低MOGAD患者的年复发率，改善预后^[67-70]。关于不同药物的疗效差异，不同于NMOSD，RTX在MOGAD中的疗效并不优于MMF。在NMOSD中，脱髓鞘复发常与B细胞数值增高相关，在MOGAD中则未发现相关性^[71]。在多项回顾性队列或基于此的Meta研究中，定期IVIG无复发率最高^{[63，68，72]}。IVIG治疗MOGAD的效果与使用剂量及频率有关。一项多中心回顾性研究纳入59例IVIG治疗的MOGAD患者，发现每个月使用1g/kg及以上复发率为17%，而低于此剂量复发率为50%^[73]。另外，也有一些研究报道TCZ治疗难治性MOGAD患者有效^[74-76]。但尚无关于上述药物疗效差异的队列或RCT研究。除此之外，有少量病例报道环磷酰胺或甲氨蝶呤治疗MOGAD有效，但例数少，证据不足。基于以上文献综述，本共识推荐定期IVIG、RTX、MMF、AZA和TCZ均可作为儿童MOGAD预防复发的治疗药物。

推荐意见15：在儿童MS中，推荐当目前DMT规律使用1年及以上，仍出现≥1次临床复发，≥2个明确的新发或扩大的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）病灶或扩展残疾状态量表（expanded disability status scale，EDSS）评分增加≥0.5分，则更换为更高效的药物治疗。若出现不能耐受的药物不良反应，则可在相似疗效不同作用机制的药物间切换[共识度100%（54/54）]。

推荐意见16：在儿童MOGAD及NMOSD中，在合理使用目前预防复发的药物且其充分发挥疗效后，若仍有临床复发，或出现不能耐受的药物不良反应，可考虑换用作用机制不同的其他药物治疗[共识度100%（54/54）]。

推荐意见17：在儿童NMOSD中，使用2种及以上单一预防复发的药物仍不能控制病情时（需包含RTX，除非有药物使用禁忌），可考虑联合治疗。联合治疗的选择包括生物制剂联合传统免疫抑制剂、生物制剂和（或）传统免疫抑制剂联合低剂量醋酸泼尼松[共识度96%（52/54）]。

推荐意见18：在儿童MOGAD中，对于使用2种及以上单一预防复发的药物仍不能控制病情时，可考虑联合治疗。联合治疗的选择包括生物制剂联合传统免疫抑制剂、生物制剂和（或）传统免疫抑制剂联合低剂量醋酸泼尼松、生物制剂和（或）传统免疫抑制剂联合定期IVIG[共识度96%（52/54）]。

推荐说明：关于MS的转换治疗，目前多数指南和共识推荐当药物规律使用1年及以上，仍出现≥1次临床复发，≥2个明确的新发或扩大的MRI病灶或EDSS评分增加≥0.5分可考虑更换为更高效的药物^[77-78]。若出现不能耐受的不良反应，则考虑在相似疗效不同作用机制的药物间切换。已报道芬戈莫德和那他珠单抗可在停药后出现疾病反跳^[79-80]。停药反跳定义为停用DMT药物后疾病活动度超过使用前水平。因此在芬戈莫德转换药物治疗时需注意尽量缩短洗脱时间，防止疾病反跳发生。在NMOSD和MOGAD中，当患儿遵医嘱使用当前预防复发的药物（传统免疫抑制剂或生物制剂），药物充分发挥疗效后，若仍然出现临床复发，或使用过程中出现不能耐受的不良反应，可考虑换用不同作用机制的预防复发的药物。对于使用2种及以上单一预防复发的药物仍不能控制病情时（在NMOSD中需包含RTX，除非有药物使用禁忌），可考虑联合治疗。关于联合治疗的选择尚无文献依据，可考虑生物制剂联合传统免疫抑制剂，或生物制剂和（或）传统免疫抑制剂联合小剂量醋酸泼尼松治疗。在MOGAD中，由于文献报道定期输注IVIG的有效性，亦可考虑生物制剂和（或）传统免疫抑制剂联合定期IVIG治疗。考虑到可能存在过度免疫抑制的风险，应避免联合使用2种生物制剂。

推荐意见19：对于病情稳定的儿童MS患者建议长期使用DMT[共识度91%（49/54）]。

推荐意见20：对于病情稳定的儿童AQP4-IgG阳性的NMOSD患者，推荐维持当前免疫治疗。对于AQP4-IgG阴性的NMOSD患儿在病情稳定至少2年后，可考虑逐渐减停预防复发的药物，但需密切监测，警惕复发[共识度96%（52/54）]。

推荐意见21：对于病情稳定至少2年的儿童MOGAD患者，可考虑逐渐减停预防复发的药物，但需密切监测，警惕复发[共识度93%（50/54）]。

推荐说明：目前关于MS减停药物的研究尚不足。多项回顾性研究发现减停药物后疾病复发与患者年龄小、女性、停药前疾病活动度高等因素相关^[81-83]。考虑到年轻患者（<60岁）中停药复发风险高，目前MS的指南或共识中不推荐年轻患者（<60岁）降级或停用DMT^[77-78]。在AQP4-IgG阳性的NMOSD中，多篇回顾性队列或病例系列研究表明，患者在减药或停药后复发率高达77.5%~82%^[84-86]。鉴于AQP4-IgG阳性的NMOSD的每次发作均可能遗留严重神经系统后遗症，因此，不建议AQP4-IgG阳性的NMOSD患儿降级或停用免疫治疗。对于AQP4-IgG阴性的NMOSD患儿，其临床特征差异性大，可考虑在病情稳定至少2年后尝试逐渐减停免疫治疗，但需密切监测病情变化。儿童NMOSD患者起病年龄早，使用免疫抑制剂时间长，长期维持高强度的免疫治疗是否会造成肿瘤高发及机会性感染增多，还需长期的真实世界研究进一步证实。复发性MOGAD患者减停预防复发药物的时机尚缺乏研究。MOGAD的发作总体较AQP4-IgG阳性的患者症状轻，治疗效果好，考虑到长期免疫抑制治疗的不良反应，可考虑在病情稳定至少2年的患儿中尝试逐渐减停预防复发的治疗，但需结合脱髓鞘发作的严重程度、复发频率、残疾状况等因素综合考虑。在减药过程中还需密切监测病情变化，警惕疾病复发。

推荐意见22：推荐使用AZA、MMF或RTX作为不能归类的复发性CNS-IDD患儿的预防复发药物[共识度94%（51/54）]。

推荐说明：对于不能归类的复发性CNS-IDD的治疗缺乏文献证据。由于治疗MS的药物，如芬戈莫德、干扰素β、醋酸格拉替雷等对于抗体相关的CNS-IDD无效，甚至有可能加重病情。而AZA、MMF或RTX则更为广谱，在抗体介导的CNS-IDD或MS中均可使用，因此推荐在不能归类的复发性CNS-IDD中可使用AZA、MMF或RTX作为预防复发治疗的药物。但此类疾病预防复发药物减停原则缺乏文献证据，需注意对此类患儿的持续规律随访。

推荐意见23：不推荐对仅有影像学复发的儿童MS患者予急性期治疗[共识度76%（41/54）]。

推荐意见24：在儿童MS中，若发现≥2个确定的新发或扩大的病灶，需结合DMT使用情况评估是否需更换为更高效治疗[共识度98%（53/54）]。

推荐意见25：在儿童NMOSD或MOGAD中，在缓解期出现明确的影像学新病灶的患儿需密切随访注意临床发作；另外需结合免疫药物的使用情况评估是否需调整预防复发的治疗[共识度96%（52/54）]。

推荐说明：影像学复发在MS中常见，已有的指南和共识均不推荐对于影像学复发的MS患者予急性期治疗^[1，7-8]。但多项研究表明≥2个明确的新发或扩大的病灶与疾病残疾进展相关。如在一项前瞻性研究中516例MS患者被纳入分析，多因素回归发现≥3个新发T2病灶和≥2个Gd增强的病灶与EDSS评分进展有关^[87]。另一项多中心的研究纳入131例复发型MS患者调查孤立的MRI活动是否需升级DMT，研究结果发现在有2个新发T2病灶的患者中升级DMT复发率降低80%，在有≥3新发T2病灶的患者中复发率降低70%；但如果只有1个新T2病灶则复发率降低差异无统计学意义^[88]。需要注意的是，如果缓解期MRI参照急性发作期MRI出现了新病灶，不一定是明确的新病灶，可能发生在急性发作期只是当时MRI未能捕捉到。缓解期MRI对比急性发作至少4周后的MRI出现新病灶，才为明确的新病灶。推荐当出现≥2个明确的新发或扩大的MRI病灶时，需结合目前DMT使用情况评估是否需更换为更高效的治疗。一项回顾性研究纳入82例MOGAD和222例AQP4-IgG阳性NMOSD患者影像学进行分析^[89]，研究将与最后一次临床发作间隔至少3个月的MRI归类为缓解期MRI，研究结果表明，MOGAD中167例次缓解期的MRI中仅3%（5次）有缓解期新病灶，缓解期MRI有新病灶的患者到下次临床发作中位时间2个月，无新病灶的则为73个月；NMOSD中269例次缓解期MRI仅2.6%（7次）存在缓解期新发病灶，缓解期MRI有新发病灶的患者到下次临床发作中位时间5个月，无病灶的则为85个月。这项研究不仅证明了在NMOSD和MOGAD中影像学复发少见，还提示若存在无症状影像学新病灶往往需注意临床发作可能^[90]。目前，关于MOGAD和NMOSD中影像学复发是否需要治疗暂无文献依据。由于在这两种疾病中影像学复发常提示即将临床复发，因此推荐对于明确影像学复发的患儿需密切随访注意临床发作，另外需根据目前免疫药物的使用情况评估是否需调整预防复发的治疗。

推荐意见26：不推荐在儿童NMOSD中监测AQP4-IgG滴度或仅根据抗体滴度调整治疗[共识度91%（49/54）]。

推荐意见27：推荐在儿童MOGAD中监测MOG-IgG滴度；若出现抗体滴度持续不降低或复阳，需加强临床复发监测；但不能仅根据抗体滴度调整治疗[共识度96%（52/54）]。

推荐说明：在NMOSD中，多项研究结果表明AQP4-IgG的滴度与疾病的严重程度、复发情况均无相关性。AQP4-IgG很少转阴，转阴的患者也可能出现复发^[91-92]。因此不推荐在AQP4-IgG阳性的NMOSD患者中监测抗体滴度或仅根据抗体滴度调整治疗。在MOGAD中，未发现抗体滴度与病情严重度之间的相关性。但多项研究表明急性期抗体滴度高于缓解期；随访中抗体滴度持续不下降的患者复发率高，而转阴的患者复发率低^[93-94]。因此推荐在MOGAD随访中监测MOG-IgG滴度，若出现抗体滴度持续不降低或复阳需加强临床复发监测，但不能仅根据抗体滴度调整治疗。另外需注意目前MOG-IgG检测尚缺乏统一的质控和标准，不同实验室异质性大，滴度检测结果需结合临床综合考虑。

推荐意见28：重视儿童CNS-IDD中的对症治疗，对症治疗应将药物和非药物治疗相结合[共识度100%（54/54）]。

推荐意见29：推荐在儿童CNS-IDD急性发作后3、6个月及随后每6个月对患儿进行随访，随访内容主要包括临床有无复发、视力情况、影像学有无活动性病灶及EDSS评分；另外还需结合目前用药情况，定期监测药物不良反应[共识度98%（53/54）]。

推荐说明：对于儿童CNS-IDD的治疗，除急性期和预防复发治疗外，对症治疗是不可或缺的部分。对症治疗应将药物治疗与非药物治疗相结合。药物治疗包括使用巴氯芬、氯硝西泮等改善痉挛，使用卡马西平、普瑞巴林等改善疼痛，使用苯海索、肉毒杆菌毒素局部注射等改善运动障碍，使用氟西汀、舍曲林等改善抑郁等。非药物治疗包括康复训练、认知训练、心理疏导等。另外还需帮助患儿建立良好的生活习惯，注意饮食营养均衡、规律作息、适度运动，并保持心情愉悦。在儿童CNS-IDD治疗过程中需定期监测疾病活动，以指导治疗方案调整。在MS中，疾病治疗的目标为实现疾病无活动证据，包括临床无复发、无确认的残疾进展和无MRI活动性病灶。也有研究将脑容积丢失率≤0.4%、神经丝轻链蛋白、认知评估等指标纳入治疗目标中。在NMOSD和MOGAD中，目前尚无对疾病治疗目标的国际共识定义。推荐在儿童CNS-IDD中急性发作后3、6个月及随后每6个月进行随访，随访内容主要包括有无临床复发、视力情况、MRI有无活动性病灶以及EDSS评分。另外，不同于成人患者，儿童处于CNS快速发育阶段，应重视患儿认知、语言等高级智能活动的定期评估。最后认真评估药物的不良反应，特别是联合用药时更需要密切监测药物的不良反应，及时发现药物不良反应，调整治疗方案。

本共识文献证据多为观察性，高水平的RCT研究尚不足，临床医生需在本共识基础上，结合患儿病情、药物的可及性和自身的用药经验等情况，选择合适的药物进行治疗。治疗效果不好的患儿需及时转诊到医疗条件较好且经验丰富的中心。未来，需要更多国际或国内的多中心、设计优良的高水平研究为儿童CNS-IDD的治疗提供更高级别的证据。目前MS和MOGAD的发病机制尚未完全清楚，也需要更多临床与基础的合作，进一步明确发病机制以期提供更精准的靶向治疗药物。

志谢  首都医科大学附属北京儿童医院图书馆朱颖老师对文献检索的指导和帮助

利益冲突  作者声明不存在利益冲突

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