自发性脑出血发生后血压通常会升高,且能独立预测这一常见危重病症的一系列不良预后1,2。然而,此前的随机试验3-5一直未能明确证实早期强化降压治疗可改善脑出血康复几率。两项具有里程碑意义的国际多中心强化降压随机试验——INTERACT2和ATACH-II——得出了相互矛盾的结果:对功能预后的影响分别为临界显著(INTERACT2)和无效(ATACH-II)。一项纳入INTERACT2和ATACH-II等多项随机试验患者个体数据的后续荟萃分析进一步表明,早期强化降压治疗对减少血肿扩大的效果有限,且对功能恢复无影响5。
多项前瞻性研究的汇总分析显示,脑出血发病后最初数小时内血肿扩大的风险最高6。ATACH-II的事后分析提示,在症状出现2小时内启动强化降压治疗的获益可能最大7。抑制血肿扩大是降压改善急性脑出血预后的最合理机制8-10。因此,试验得出阴性结果可能源于治疗启动延迟(从症状出现到随机分组的总体中位时间为3.8小时)5,这导致纳入许多低血肿扩大风险患者,从而稀释了强化降压的潜在获益。最新公布INTERACT4表明,在院前急救环境下于症状出现2小时内启动降压治疗可改善脑出血患者预后。
四项INTERACT研究3,11-13均采用统一治疗方案,对急性脑出血患者进行降压疗效的随机对照试验。2025年7月来自复旦大学的Craig S Anderson等在Lancet Nerology上公布了对四项INTERACT试验的汇总分析,分析治疗启动时机和基线神经功能缺损严重程度,详细评估降压治疗对功能预后、血肿扩大及安全性的影响。
本文对四项急性脑出血强化降压试验(INTERACT1[404例]、INTERACT2[2829例]、INTERACT3[7036例]和INTERACT4[1043例])进行了患者个体数据汇总分析。INTERACT1-3纳入发病6小时内就诊、收缩压升高(>150 mmHg)的急性脑出血成人患者,INTERACT4纳入症状出现2小时内疑似急性卒中伴运动功能障碍且收缩压≥150 mmHg的患者(其中1029例为出血性卒中)。患者被随机分配接受强化降压(目标为1小时内收缩压<140 mmHg)或指南推荐降压(目标为1小时内收缩压<180 mmHg),均使用当地可获得的降压药物。
主要结局是功能恢复,采用改良Rankin量表(mRS)评分分布进行评估。在CT亚组研究中,影像学结局为基线至24小时血肿体积的相对变化(≥33%)和绝对变化(≥6 mL)。通过校正试验和基线血肿体积的逻辑回归模型确定治疗效果。通过模型中加入交互项,评估从发病到随机化的时间(连续变量)和基于脑出血评分的基线严重程度对各组治疗效果的异质性影响。这些试验已在ClinicalTrials.gov注册(INTERACT1 NCT00226096;INTERACT2 NCT00716079;INTERACT3 NCT03209258;INTERACT4 NCT03790800),本汇总分析已在PROSPERO注册(CRD420251001539)。
在11 312例患者中(平均年龄63岁[SD 12.7],女性4066例[35.9%],男性7246例[64.1%]),从症状出现到随机化的中位时间为2.9小时(IQR 1.8-4.1)。1小时后,强化治疗组平均收缩压为149.6 mmHg(SD 21.8),指南治疗组为158.8 mmHg(22.8)(差异9.13 mmHg,95% CI 8.28-10.00;p<0.0001)。强化降压显著降低功能不良(mRS评分3-6分)的几率(OR 0.85,95% CI 0.78-0.91)。与指南治疗相比,强化降压显著减少7天内神经功能恶化(OR 0.76,95% CI 0.66-0.88;p=0.0002)、死亡(0.83,0.75-0.94;p=0.002)和任何严重不良事件(0.84,0.76-0.92;p=0.0003)的风险。
在2921例患者的CT亚组分析中,强化治疗对血肿相对增长(≥33%;OR 0.85,95% CI 0.70-1.03;p=0.09)和绝对增长(≥6 mL;0.84,0.68-1.04;p=0.12)均无显著影响。在同一亚组中,治疗效果随发病至随机化时间的延长而减弱,功能恢复和血肿相对增长的治疗获益临界点均为3小时(交互作用p值分别为0.002和0.01)。
最终作者认为,脑出血发病数小时内启动强化降压治疗安全且能改善功能恢复,但对血肿扩大无明确影响。当治疗在症状出现3小时内启动时,患者获益最大。这些发现强调了早期干预的重要性,并为未来针对血肿扩大高风险患者的研究设计提供了依据。
Lancet Neurol
. 2025 Jul;24(7):571-579. doi: 10.1016/S1474-4422(25)00160-7.
Effects of blood pressure lowering in relation to time in acute intracerebral haemorrhage: a pooled analysis of the four INTERACT trials
*本文转载自微信公众号“脑血管病及重症文献导读”,脑医汇获授权转载
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