Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
● 腹腔导管致远端肠穿孔（BPPC）是脑积水治疗中脑室-腹腔分流术（VPS）术后的一种罕见并发症。在部分病例中，腹腔导管致远端肠穿孔可能表现为导管经肛门脱出，且可发生在脑室-腹腔分流术放置多年后。
● 患者为22岁女性，因1周来反复头痛、右眼压力感加重且伴飞蚊症，前往外院就诊。检查发现其右侧侧脑室内存在肿瘤，随后转诊至我院接受进一步治疗。患者后续的脑部磁共振成像（MRI）检查证实，其右侧侧脑室内存在一个大小为3.7cm×1.9cm×2.3cm的强化肿瘤，且右侧视神经盘变平，提示存在颅内高压。该患者接受了右侧额叶开颅手术，通过经皮质/经脑室入路切除肿瘤，术后仅在相邻丘脑纹状体静脉旁留有少量残余肿瘤（图1）。组织病理学分析确诊该肿瘤为室管膜下巨细胞星形细胞瘤（SEGA）。
图1：患者室管膜下巨细胞星形细胞瘤（SEGA）在术前（A）和术后（B）MRI图像
● 患者术后6周因持续头痛、恶心及呕吐就诊，被诊断为延迟性脑积水。医生为其植入带有Strata可调压分流阀门的脑室-腹腔分流管（Medtronic），且腹腔导管内浸渍了钡剂（图2）。在之后的8年里，该分流管一直保留在体内，仅在术后5个月时进行过一次近端修正。患者接受了每年一次的MRI随访检查，检查结果仅显示已知的残余肿瘤，未发现其他异常。
图2：患者因轻微头痛就诊后的外院CT图像
● 经过8年的随访观察后，该患者因近期患上呼吸道感染（URI），出现声音嘶哑、流涕及轻微头痛症状，前往外院就诊。当天早晨，患者醒来后头痛突然加剧，且伴有恶心、呕吐，站立时症状加重。头痛位置位于前额中央。头部CT检查结果无异常发现，与既往影像相比大致稳定。实验室检查仅显示轻度白细胞增多，这很可能是上呼吸道感染背景下的反应性表现。医生给予其对乙酰氨基酚、酮咯酸及昂丹司琼治疗，患者症状有所改善后出院，初步诊断为鼻窦炎。一周后，患者的头痛仍持续存在，且伴有恶心、呕吐以及新发腹泻。一次排便后，患者称发现有一根塑料导管从其直肠突出，拉扯时颈部会产生紧绷感。患者已排出约1英尺（约30.48cm）的导管，此时能感觉到导管延伸至颈部（图3）。患者无发热症状，实验室检查结果亦无异常。医生经验性为其开具万古霉素、头孢吡肟及甲硝唑进行治疗，同时在床边通过锁骨上切口将分流管外引流，用剪刀剪断导管后，将引流液导至脑室外引流（EVD）收集系统。分流管外引流后立即采集脑脊液（CSF），共获取3毫升清澈无色液体，脑脊液检查结果显示符合白细胞增多症特征。当时在脑脊液中检出革兰氏阳性杆菌与革兰氏阳性球菌，而培养结果尚未得出。
图3：腹盆腔CT结合三维重建图像，显示腹腔导管穿过盆腔的走行情况
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
1.开腹探查：次日，患者被送至手术室，同时接受诊断性腹腔镜检查、脑室-腹腔（VP）分流管取出术及脑室外引流（EVD）管置入术。由于腹腔镜下无法观察到导管，遂行开腹探查术（图4）。通过肛门将分流管拉出，开腹术中对乙状结肠内的瘘管进行处理，沿瘘管边缘清创至健康组织后，再行一期缝合。探查肠道后，在盆腔内发现一个疑似脑脊液（CSF）的小型薄壁囊性积液，但手术过程中该囊性积液破裂，因囊壁组织不足，无法送至病理检查。
2.脑室外引流术：分流管被成功取出，脑室外引流管置入过程顺利，未出现并发症。
3.抗生素治疗：术中另采集一份脑脊液样本用于培养。此前床边分流管外引流时采集的样本培养出大肠埃希菌（Escherichia coli）与唾液链球菌（Streptococcus salivarius），而术中采集的样本则培养出沃氏葡萄球菌（Staphylococcus warneri）。医生停用万古霉素、头孢吡肟及甲硝唑，改用静脉输注头孢曲松。患者住院期间的血培养结果始终为阴性。
图4：手术期间拍摄的术中照片，图（A）为导管经直肠拉出前的状态，图（B）为导管经直肠拉出后的状态
Outcome（结果）
Review（手术复盘）
● 在重症监护室（ICU）监测2周后，医生对患者的脑室外引流管（EVD）进行了适当的逐步减量并最终拔除。此后不久患者出院，医嘱其完成14天的药物治疗方案，包括每日静脉输注1次2克头孢曲松、每12小时服用1次500毫克甲硝唑，以及根据需要使用泻药。随访6个月后，患者复查头部、腹部及盆腔CT，结果均无异常发现。
● 本病例是一例罕见的腹腔导管致肠道穿孔（BPPC）且导管经肛门脱出的情况，而该病例的特殊性进一步体现在脑室-腹腔分流管（VPS）放置后，间隔长达8年才出现此并发症这一异常漫长的时间上。对于接受过脑室-腹腔分流管放置术的患者，在其整个生命周期内，都应考虑到该手术可能引发的多种后遗症，尤其是对于那些出现明显不适、发病或死亡风险较高的患者，更需警惕。
● 此类病例的初始治疗包括将引流管外引流，以阻止细菌逆行进入脑室。标准治疗方案还包括取出分流管，转而放置临时脑室外引流管（EVD），并使用抗生素。并非所有病例都需要进行腹腔镜或剖腹手术。
REF：Wierzbicki M, Shelley I, Lan M, Mahtabfar A, Farrell CJ. Catheter erosion through the rectum 8 years after uncomplicated ventriculoperitoneal shunt placement: illustrative case. Journal of Neurosurgery: Case Lessons. 2025;10(9):CASE25365. doi:10.3171/CASE25365
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