【OCIN CASES】教学病例-83：破裂的真性脉络膜前动脉微小动脉瘤的治疗

主　　编：刘建民海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军同济大学附属东方医院

题目：破裂的真性脉络膜前动脉微小动脉瘤的治疗

摘要：患者男性，31岁，因突发头痛3小时入院。诊断：自发性蛛网膜下腔出血；破裂的真性脉络膜前动脉微小动脉瘤。急诊给与动脉瘤单纯栓塞术。一个月后，二期给与支架植入术。8个月的DSA随访，动脉瘤完全不显影，载瘤动脉通畅

Abstract: A 31-year-old male patient with sudden headache for 3 hours was admitted into our department with the diagnosis of subarachnoid hemorrhage arising from ruptured true anterior choroidal artery tiny aneurysm, then this aneurysm was successfully treated with coiling in acute stage, followed by a delayed Lvis stent implantation after one month.An 8-month DSA follow-up showed complete occlusion of the aneurysm, with patency of the parent artery.

关键词：蛛网膜下腔出血，栓塞，动脉瘤

前言

尽管血管内治疗策略和支架性能的进步已经极大的提高了治疗颅内复杂动脉瘤的能力^[1-5]，但是，对于一些特殊解剖结构动脉瘤的处理仍然是有挑战性的。诸如破裂的真性脉络膜微小动脉瘤的治疗，此类动脉瘤治疗的复杂性因为同时具备了下面4个特点：破裂出血、相对宽颈、微小、动脉瘤的位置距离脉络膜前动脉和颈内动脉连接处有一段距离。相对于血管内治疗而言，手术夹闭脉络膜前动脉瘤有相对更高的脉络膜动脉相关的梗塞风险^[6]。在栓塞动脉瘤的同时维持颈内动脉和脉络膜前动脉的通畅，几个常见的血管内治疗技术，诸如单纯栓塞、球囊辅助栓塞和支架辅助栓塞也是挑战性的。此外，血流导向装置植入对位于粗大分支血管的破裂动脉瘤也不是理想的选择^[7]。我们采用分期治疗的方法成功治疗了一例破裂的真性脉络膜前动脉瘤：急性期给与单纯栓塞，二期（一个月后）给与LVIS支架植入。

病史简介

患者：男性，31岁。

主诉：突发头痛3小时。

现病史：3小时前突发头痛，急诊行头颅CT提示：自发性蛛网膜下腔出血

既往史：无高血压和糖尿病病史。

查体：神志清，四肢肌力肌张力基本正常，脑膜刺激征（+）。

术前影像学资料

头颅CT

正位造影

侧位造影

DSA三维重建

DSA：数值测量

诊断和鉴别诊断

诊断

自发性蛛网膜下腔出血

破裂的真性脉络膜前动脉微小动脉瘤

鉴别诊断

脉络膜前动脉动脉瘤和真性脉络膜前动脉动脉瘤的鉴别，后者的位置距离脉络膜前动脉和颈内动脉的连接处有一段距离

治疗方案

手术策略

急性期采用弹簧圈单纯栓塞

二期支架植入（术前给予3天常规剂量抗血小板药物准备；术后6周停用波立维，长期服用单抗阿司匹林100mg，一日一次）

手术材料

急性期：

Envoy DA

Echelon 10微导管

Platinum微导丝

Galaxy G3 MINI 1mm*1cm弹簧圈

二期：

Envoy DA

Headway 21微导管

Platinum微导丝

LVIS stent 3.5mm/15mm

急性期治疗

治疗过程

工作角度造影

Roadmap

微导管超选

Galaxy G3 MINI 1mm*1cm的mini（强生）

术后情况/术后即刻：动脉瘤不显影

术后3D重建：动脉瘤不显影，载瘤动脉通畅

二期治疗

一个月后二期支架（LVIS 3.5mm/15mm）植入

治疗过程

压颈试验

工作角度造影

数值测量

Roadmap

支架远端定位和释放

释放过程

术后即刻

术后即刻支架形态

微导丝按摩

按摩后支架的形态

支架和弹簧圈重建的形态

术后回访

手术后8个月随访DSA片子

讨论

目前，很少的研究关注真性脉络膜前动脉（AchA）动脉瘤的治疗^[8]。动脉瘤位于AchA和ICA交接处的远端。当AchA的起始部又扩大为壶腹的时候，支架植入直径梯度大的AChA是有挑战性的。对于小直径和破裂的动脉瘤来说，AchA或者ICA内植入支架也存在缺血性事件的风险。同样的，ICA内的球囊或者支架辅助栓塞也难以对真性脉络膜前动脉动脉瘤提供有效的脚手架的支撑保护，存在弹簧圈疝出到AChA的风险。在本例患者中，我们采用急性期单纯栓塞的策略致密栓塞真性脉络膜前动脉微小动脉瘤，二期（一个月后）给与支架植入预防复发。通过分期治疗的策略成功治疗该例患者，患者围手术期和6个月临床随访的mRS评分为0分。血管造影的随访近期计划安排中。8个月的DSA随访，动脉瘤完全不显影，载瘤动脉通畅

学习要点

1、破裂的真性脉络膜前动脉微小动脉瘤的治疗是有挑战性的。

2、急性期给与单纯栓塞，二期给与支架植入是相对可行和安全的方法之一。

专家点评

1、该动脉瘤为真性脉络膜前动脉动脉瘤，解剖结构和治疗具有复杂性：首先，其位置距离脉络膜前动脉和颈内动脉的交接处有一段距离，治疗相对困难；其次，该动脉瘤又是相对宽颈的微小动脉瘤，弹簧圈的成篮、稳定性和大小选择要求更高；最后，该动脉瘤为破裂动脉瘤，急性期单纯栓塞动脉瘤，有利于降低/消除再次出血的风险，避免了急性期支架植入使用抗血小板药物的顾虑。

2、治疗策略评价：急性期单纯栓塞破裂动脉瘤，二期给与支架植入是相对安全和可行的方法之一。

参考文献：

⇅ 向上滑动阅览

1. Zhao KJ, Yang PF, Huang QH, et al. Y-configuration stent placement (crossing and kissing) for endovascular treatment of wide-neck cerebral aneurysms located at 4 different bifurcation sites. AJNR American journal of neuroradiology 2012;33:1310-6.

2. Lowe SR, Bhalla T, Tillman H, et al. A Comparison of Diffusion-Weighted Imaging Abnormalities Following Balloon Remodeling for Aneurysm Coil Embolization in the Ruptured vs Unruptured Setting. Neurosurgery 2018;82:516-24.

3. Adeeb N, Griessenauer CJ, Moore JM, et al. Ischemic Stroke After Treatment of Intraprocedural Thrombosis During Stent-Assisted Coiling and Flow Diversion. Stroke; a journal of cerebral circulation 2017;48:1098-100.

4. Dandapat S, Mendez-Ruiz A, Martínez-Galdámez M, et al. Review of current intracranial aneurysm flow diversion technology and clinical use. J Neurointerv Surg 2021;13:54-62.

5. Mendenhall SK, Shapiro SA, Cohen-Gadol AA, et al. Endovascular Retreatment of Previously Ruptured Coiled Cerebral Aneurysm Remnants Significantly Reduces Rebleed Rate. World Neurosurg 2021;147:e382-e87.

6. Kim BM, Kim DI, Shin YS, et al. Clinical outcome and ischemic complication after treatment of anterior choroidal artery aneurysm: comparison between surgical clipping and endovascular coiling. AJNR American journal of neuroradiology 2008;29:286-90.

7. Tsang AC, Fung AM, Tsang FC, et al. Failure of Flow Diverter Treatment of Intracranial Aneurysms Related to the Fetal-type Posterior Communicating Artery. Neurointervention 2015;10:60-6.

8. Yokota H, Noguchi H, Yokoyama K. Ruptured True Anterior Choroidal Artery Aneurysm in Cisternal Segment. World Neurosurg 2016;90:701.e11-01.e13.

点评专家简历

刘建民

海军军医大学附属长海医院

主任医师，教授，博士生导师

现任海军军医大学第一附属医院脑血管病中心主任、战创伤中心主任

全军脑血管病研究所所长

中国医师协会介入医师分会副会长

中华医学会神经外科分会常务委员

上海市医师协会神经介入专业委员会会长

JNI期刊（Journal of Neurointervention）主编

术者简介

赵开军

同济大学附属东方医院

博士，博士后，副主任医师，研究生导师，现为同济大学附属东方医院神经外科副主任、主诊医师（原为长海医院脑血管病中心主诊医师）、血管组组长、东方医院国家神经介入建设中心负责人、上海市神经介入医师专委会委员、上海市浦东新区医学会神经外科专委会常委兼秘书、上海市浦东新区神经外科专委会脑血管病介入治疗学组组长、OCIN高级讲师，OCIN CASES执行主编。担任Stroke、European Journal of Radiology等10余家国外SCI杂志审稿人。发表论文80余篇，含SCI 59篇，H-index 15，主编脑血管病专著一部（2025年出版），参编6部

马继强

上海市东方医院

上海市东方医院神经外科；主治医师，在职博士；毕业于上海交通大学医学院；发表SCI及中文核心期刊4篇；擅长脑血管病、脑肿瘤，脑出血及脑外伤等神经重症患者的救治

OCIN专区

点击上方图片

进入脑医汇，回顾OCIN精彩内容

声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。

投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com

未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。

投稿/会议发布，请联系400-888-2526转3。