患者：男，37岁。
主诉：突发言语含糊伴右侧肢体无力2小时余。
现病史：患者2小时余前（13时30分）突发言语含糊伴右侧肢体无力，无四肢抽搐，无二便失禁，送至外院，查头颅CT+CTA提示“未见出血，左侧大脑中脉M1段狭窄闭塞”，予以TNK 16mg溶栓，为求取栓转送至我院（15时50分），急诊评估GCS评分14分，NIHSS评分7分，为进一步手术，我科拟“急性脑梗死“收住入院。
既往史：高血压病史。
入院查体：神志嗜睡，GCS评分4+4+6=14分。言语含糊，对答不切题，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，伸舌不配合，颈软，右侧肢体肌力IV级，左侧肢体肌力V级，四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性。NIHSS评分7分（意识水平0分+意识水平提问2分+意识水平指令2分+凝视0分+视野0分+面瘫0分+左上0分+右上1分+左下0分+右下1分+共济失调0分+感觉0分+语言1分+构音障碍0分+忽视症0分）。
外院头CT：未见出血。
CTA：左侧大脑中动脉狭窄、闭塞可能，右侧椎动脉纤细，双侧颈内动脉虹吸部钙化斑。
心电图：窦性心动过缓，T波改变。
1.急性脑梗死
2.左侧大脑中动脉闭塞可能
3.高血压病
4.窦性心动过缓
排除手术禁忌后，急诊行全颈脑血管造影术+血管内治疗。
拟行左侧大脑中动脉闭塞开通术，使闭塞血管远端血管床恢复血流并维持，若右侧M1存在狭窄或近闭塞等病变，必要时使用球囊进行血管扩张以维持血流，尽量不植入支架。
8F Mach1导引导管
赛诺球囊扩张系统 2.0*10mm
0.014" 200cm Synchro2微导丝
Embotrap III取栓支架 5.0*37mm
Rebar-18微导管
Catalyst6抽吸导管
首先局麻造影见右侧颈内、大脑前、大脑中动脉血流正常，未见右向左代偿血流。
左侧颈总造影见左侧M1段闭塞，左侧大脑前动脉通过软脑膜支向中动脉供血区少许代偿供血，Astin/sir评分2级，表明侧支循环中等。
随后全麻患者，以SWIM技术于左侧M1取栓1次，未见血栓取出，即刻手推路图血管未开通。
随后第二次于左侧M1取栓，支架位置较前次更远，未见明显血栓取出，即刻手推路图血管未开通。
第三次于左侧M1取栓，少许内膜取出，未见明显血栓取出。即刻手推路图血管首次再通，见左侧M1多发重度狭窄。
随后造影显示血管首次再通，见左侧M1多发重度狭窄。
取2.0*10mm 赛诺球囊扩张系统送至M1远端狭窄处，球扩1次（2.2atm）。
后撤球囊至近端狭窄处，球扩1次（2.5atm）。
球扩后造影显示2处狭窄较前改善，前向血流速度加快。
行Dyna-CT未见出血，随后予替罗非班60ml/h行微导管动脉内溶栓10分钟，随后改为以6ml/h静脉泵入维持。前次造影10分钟后再次造影显示血流维持满意，未见血栓形成。
撤出球囊，等待5分钟后，造影提示左侧大脑前、大脑中动脉闭塞。
微导管、微导丝超选至左侧A2并冒烟提示导管位于真腔且远端血管床正常。
置入取栓支架，因抽吸导管无法送至A1及以远，遂只能以ADAPT技术取栓1次。见少许疑似内膜样组织取出。
即刻手推路图示大脑前动脉未开通。
于动脉内团注替罗非班10ml后，等待约10分钟造影，血管未见开通迹象。
因超选A1较为困难且费时，故而尝试开通大脑中动脉。遂微导管再次超选至左侧M1以远，置入取栓支架，随后重新手推路图提示支架在位时左侧M1血流通畅。
SWIM技术取栓1次，即刻造影见血管再次开通，左A1起始及左M1可见血栓影。
考虑再闭塞原因可能是之前球囊扩张远端M1狭窄时，狭窄改善不满意。因此再将球囊送至远端狭窄处球扩1次（2.5atm），随后等待15分钟造影。
考虑大脑前动脉存在痉挛且伴血栓，故动脉内团注尼莫同8ml及替罗非班10ml，等待约15分钟后造影见血流较前有所改善，但A1起始处血栓仍未消失。
抽吸导管尝试抽吸血栓失败。
等待10分钟后，左颈内动脉终末造影见血流维持满意。
右侧颈总动脉造影提示前交通开放存在右向左代偿，右颈内通过前交通向左侧大脑前及大脑中动脉代偿供血。术毕，行Dyna-CT未见出血，手术结束。
术后患者送至ICU进一步支持治疗，予替罗非班9ml/h静脉泵入、丁苯酞针改善侧支循环、化痰、护胃、镇静镇痛、补液等治疗，气管插管接呼吸机辅助通气。
患者术后第一天（5.18），复查头颅CT提示“左侧颞叶、基底节区、两侧侧脑室旁梗死灶可能，左侧侧裂处少许蛛血”，调整替罗非班至6ml/h静脉泵入。暂不予拜阿司匹林及氯吡格雷片抗血小板，术后第二天予双联抗血小板聚集药物。
术后3天复查CT提示左侧额颞顶叶、基底节区、侧脑室旁梗死灶伴水肿、蛛血。查体：镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气，双瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光迟钝，肌力查体不配合。
加强脱水后，术后11天转出ICU，复查CT提示脑梗灶水肿较前消退，蛛血较前吸收。
经治疗，患者病情好转，术后19天出院。出院查体：嗜睡状，气管切开，GCS评分3+T+6，双瞳孔等大等圆，对光灵敏，左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力0级。NIHSS评分17分，mRS评分5级。
回顾整个病例及治疗过程，该患者CTA提示左侧M1狭窄、闭塞可能，中动脉远端血管床显影，应考虑到患者为ICAS病变可能性大。
术中起初取栓3次均未见明显血栓取出，此时更应该考虑患者血管闭塞为ICAS病变导致，虽然未见到首过效应。后续血管首次再通后，可见管腔内严重狭窄，明确ICAS病变。然后通过球囊扩张配合替罗非班动脉内溶栓达到维持前向血流的目的，虽然中途血管再次闭塞且伴随大脑前动脉闭塞，但最终通过坚持努力成功再通了血管。
血管内治疗已成为颅内急性大血管闭塞（large vessel occlusion，LVO）性卒中患者的一线治疗方案[1-2]。尽早实现血管再通，恢复脑血流灌注，可以降低患者的致残率及病死率。常见的颅内急性LVO的病因包括动脉-动脉栓塞、颅内动脉粥样硬化（intracranial atherosclerosis，ICAS）、血管炎、血管夹层等，其中，ICAS是导致中国人LVO行机械取栓常见的病因，在临床诊疗中对其快速识别存在一定困难，手术操作相对复杂[3]。
既往研究表明，相较于心源性LVO，ICAS-LVO在行血管内治疗时具有更高的术中再闭塞率，以及更长的穿刺至再灌注时间[4-5]。由于ICAS-LVO患者术中可能出现再闭塞或残余重度狭窄（狭窄率＞70%），术中通常使用球囊扩张、支架置入以及围手术期使用替罗非班等抗血小板聚集药物维持血管内治疗后病变血管的通畅性。与心源性栓塞患者比较，ICAS-LVO患者年龄较大，男性患者多见，通常伴有高血压病、高血糖、高脂血症相关的颅内外动脉粥样硬化性病变或具有长期吸烟史[6]。ICAS引起的LVO患者通常表现为病情反复，症状的加重常伴随多次短暂性脑缺血发作或脑梗死病史[7]。
临床上CTA是评估LVO相关缺血性卒中的常规方法，因其具有高效性且禁忌证较少，成为国内外LVO相关缺血性卒中患者的首选影像学评估手段。通过CTA观察到的闭塞性成像特征有助于识别ICAS。基于CTA，对闭塞血管的位置成像特征进行分析可为患者的病因学诊断提供依据，导致栓塞的物质通常在血管分叉水平出现“滞留征”[8]。此外，椎-基底动脉交界水平段、基底动脉中下段、颈内动脉海绵窦段或床突段以及大脑中动脉M1段的近-中段闭塞性病变，均提示可能为ICAS[9]。
DSA显示闭塞病变位于颈内动脉、大脑中动脉、椎-基底动脉主干或者血管平直段时，提示存在ICAS病变可能。若闭塞部位发生在上述大动脉的分叉部位，尤其是颈内动脉末端分叉处、大脑中动脉分叉处和基底动脉尖，则应高度怀疑为栓塞性病变。介入治疗前脑血管造影显示LVO患者闭塞病变远端的侧支循环建立并代偿良好，多提示ICAS，若侧支循环较少或者无侧支代偿，则提示心源性栓塞的可能[10]。本例患者就是大脑中动脉M1段的近-中段闭塞性病变，且中动脉远端血管在CTA上显影，本例患者左侧中动脉M1段较平直，伴有较良好的侧支代偿，提示可能为ICAS病变。
由于血管内治疗后可能存在动脉残余狭窄、血小板活化及支架置入后可能造成内皮损伤等，ICAS病变在取栓后发生再次闭塞的概率较高。若闭塞血管介入治疗后血流恢复一段时间后再次发生闭塞，则可明确ICAS病变的存在[11]。而心源性栓塞患者血管成功再通后再次闭塞的发生率相对较低[11]。本例患者在血管首次再通后再次闭塞，可明确ICAS病变。
在临床实践中，早期血管内治疗的选择包括支架取栓术、抽吸取栓术以及支架联合抽吸取栓术。支架取栓对血栓的网罗及抓取更好，但对内膜有些许损伤。抽吸取栓可减少对内膜的损伤，操作更方便，但容易导致血栓碎裂逃逸。当然，首选取栓策略的选择仍需要结合临床实际。本例患者术前未考虑ICAD-LVO，为尽最大可能取出血栓并防止血栓碎裂逃逸，因此首选取栓支架联合抽吸取栓。对于血栓负荷较大的ICAS-LVO患者，首选支架取栓后再次选择球囊扩张或支架置入以减少首选球囊扩张所致的血栓逃逸可能是合理的；对于血栓负荷较小的ICAS-LVO患者，首选直接球囊扩张和（或）支架置入也是可行的[12]。
术中再闭塞或者取栓失败是ICAS-LVO患者血管内治疗术中常见现象。近期的一项研究显示，ICAS-LVO患者血管内治疗后术中再闭塞率可达35.5%（120/338），术后90d随访的累积再闭塞发生率为44.3%（58/131）[13]。因此，补救治疗在ICAS-LVO患者血管内治疗中较常被采用。目前临床上常用的补救治疗策略包括急诊球囊扩张、支架置入以及补救性药物治疗，如经导管动脉注射或静脉持续泵入替罗非班等。本例患者术中再闭塞考虑取栓支架将血管内膜损伤，且血管重度狭窄，血流受限，更容易继发血栓形成，术中也通过球囊扩张及补救性药物治疗进行补救干预。
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作者
陈雍
温州市中心医院
神经外科医师，医学硕士，毕业于天津医科大学
擅长诊治颅脑外伤、脑血管病、脑肿瘤等神经外科相关疾病
术者
陆川
温州市中心医院
神经外科科主任，主任医师
温州市康复学会脑血管病介入分会主任委员
温州市康复学会脑外伤康复分会副主任委员
浙江省中华医学会神经外科分会肿瘤学组委员
擅长：脑、脊髓肿瘤、脑积水、脑动脉瘤、动静脉畸形、面肌痉挛和三叉神经痛微创手术等
审阅
戴君侠
温州市中心医院
神经外科副主任医师，博士
温州市医学会血管外科分会青年委员
温州市康复医学会脑外伤康复专业委员会委员
温州市卫健委雄鹰培养计划培养对象
温州市医坛新秀
擅长：出血性及缺血性脑血管病的微创治疗，脑肿瘤、椎管内肿瘤的显微手术治疗、神经内镜手术治疗等
指导专家
孙军
温州市中心医院
温州市中心医院脑科中心主任，硕导，国务院特殊津贴获得者，2级主任医师
浙江医学会神经外科学会常务委员兼神经介入组组长
浙江省卒中学会常务理事兼神经外科副主任委员
浙江省医师协会神经介入专委会副主任委员、神经外科专委会常务委员
中国康复医学会脑血管介入治疗与康复专业委员会副主任委员
中国医师协会神经介入专委会委员
中国卒中学会神经介入学组委员
国家卫健委卒中中心管理委员会委员
中国临床神经外科杂志、温州医科大学学报、心脑血管病防治编委
教育部学位评审专家、国家药品监督管理局医疗器械技术审评中心专家
温州市中心医院神经外科脑血管介入中心是国家重点专科建设单位、国家卫健委脑卒中防治基地、国家卫健委高级卒中中心、国家卫健委神经介入建设中心、神经外科建设中心、上海华山医院神经外科周良辅院士团队合作中心、浙江省区域专病中心、温州市脑科重点学科群、温州市脑血管病重点学科群、温州市重点专科温州市脑卒中质控中心挂靠单位，是温州市规模最大、医疗水平最高的综合性神经外科之一。学科承担浙南闽北地区各类脑血管病、神经肿瘤、颅脑损伤、神经功能和脑干脊髓脊柱等其他中枢神经系统疾病的救治工作，并在专业领域积累了丰富的临床经验。
现有主任医师6名、副主任医师2名，博士3人，在读博士1人，硕士研究生10人，荣获国务院特殊津贴1名，获得“温州市高层次人才特殊支持计划”——温州名医1名，获得省级医坛新秀1名，获得浙江省卫健委创新人才1名。
学科主持并参与国家级课题项目，主持十余项省部级课题及厅级重点平台项目，荣获厅市级科技奖5项。科室年诊治住院患者约3000余例，经过多年的发展，现科室下设亚专科，分别是出血性脑血管病组、缺血性脑血管病组、颅脑外伤组、颅脑肿瘤组及脑干脊髓脊柱病组。治疗范围包括各种脑血管病、脑肿瘤、颅脑创伤、椎管肿瘤、三叉神经痛、面肌痉挛、帕金森病等。尤其在脑血管疾病诊疗和防治项目上，如脑动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄等的微创手术已达到国内领先水平，颅内肿瘤显微手术、鞍区肿瘤神经内镜下切除术、三叉神经/面神经微血管减压术以及帕金森病治疗方面达到省内先进水平。
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