中国研究型医院学会 中国医师协会神经介入专业委员会 中国神经科学学会脑血管 功能与疾病分会

通信作者：徐蔚海，中国医学科学院北京协和医院神经科，北京 100730，Email：xuwh@pumch.cn；焦力群，首都医科大学宣武医院介入放射科/神经外科，北京 100053，Email：liqunjiao@sina.cn

【摘要】颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）是缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）的重要病因，亦可引起认知障碍和痴呆。总体而言，亚洲ICAS患病率显著高于西方国家。近年来，关于ICAS的流行病学、诊断、评估、预后和治疗方面出现了很多新的证据，国外亦有相关指南或共识发布。为了更好地指导我国各级医疗机构进行ICAS的筛查、诊断和治疗工作，中国研究型医院学会、中国医师协会神经介入专业委员会以及中国神经科学学会脑血管功能与疾病分会成立专家组，制订《颅内动脉粥样硬化性狭窄诊治指南（2025版）》。本指南依据已发表的临床研究证据并结合国内外相关指南或专家共识，拟进一步明确ICAS的相关定义、流行病学特征、预后情况及高危人群特征，并基于现有证据就相关筛查、诊断、评估及治疗方法和策略提出30条推荐意见，旨在提高相关临床和科研人员对ICAS的重视和认知、促进对相关患者的规范化治疗，以期最终降低ICAS的患病率及相关的卒中、认知障碍和其他临床事件风险，改善患者的预后。

【关键词】动脉粥样硬化；颅内动脉硬化；卒中；指南

基金项目：癌症、心脑血管、呼吸和代谢性疾病防治研究国家科技重大专项（2024ZD0521600）；国家杰出青年科学基金（82025013）；北京市自然科学基金（L232130）；香港特别行政区政府医务卫生局医疗卫生研究基金（10210366）；中央高水平医院临床科研专项基金（2022‑PUMCH‑C‑001、2022‑PUMCH‑D‑007）

DOI：10.3760/cma.j.cn112137-20250401-00785

本指南制订由中国研究型医院学会、中国医师协会神经介入专业委员会以及中国神经科学学会脑血管功能与疾病分会发起，邀请全国神经病学、神经外科、介入放射科等领域的29名资深专家，通过系统文献检索、证据质量评价，结合临床医学实践完成。指南制订工作于2024年4月启动，经过3次线下和2次线上会议对指南进行反馈和修改，于2025年3月定稿。

本指南可指导各级医疗机构进行ICAS的诊断和治疗工作；使用者包括但不限于各级医疗机构的相关医务工作者。指南推荐意见的应用目标人群为ICAS患者。

工作组通过系统检索ICAS流行病学、诊断和治疗领域已发表的指南、共识及综述类文献，根据我国临床实践中关注的关键临床问题，确定指南的初步框架，并根据每一轮会议的讨论和反馈意见，进一步明确关键方向和问题。

根据最终纳入的临床问题，专家组进行了系统的文献检索，检索数据库包括PubMed、Embase、中国知网、万方知识服务平台和中国生物医学文献数据库。检索关键词包括以下与ICAS、卒中、危险因素、影像、二级预防、治疗、认知障碍等有关的内容：“intracranial atherosclerotic stenosis”“intracranial atherosclerosis”“ICAS”“prevalence”“epidemiology”“risk factor”“stroke”“prognosis”“functional outcome”“cognitive impairment”“cognition”“comorbidity”“genetic”“stroke mechanism”“cerebral blood flow”“computational fluid dynamics”“collateral circulation or willis or leptomeningeal collaterals”“cerebral autoregulation or cerebral vasoreactivity”“HR‑MRI”“vessel wall imaging”“plaque”“management”“secondary prevention”“medical treatment”“antiplatelet therapy”“statin therapy”“lipid‑lowering treatment”“interventional treatment”“endovascular treatment”“stent”“drug‑coated balloon”“drug eluting stent”“submaximal angioplasty”“direct bypass”“indirect bypass”“remote ischemic conditioning”“颅内动脉粥样硬化性狭窄”“卒中风险”“功能结局”“认知障碍”“脑血流灌注”“血流动力学”“侧支循环”“脑血流自动调节”“颅内动脉高分辨血管壁成像”“二级预防”“药物治疗”“血管内治疗”“远隔缺血适应”等。研究纳入标准为与关键问题有关的任何观察性研究、临床试验及综述。此外，工作组也参考了美国神经病学学会（American Academy of Neurology，AAN）症状性颅内大动脉粥样硬化的卒中预防实践建议^［3］和欧洲卒中组织（European Stroke Organisation，ESO）颅内动脉粥样硬化性疾病治疗指南^［2］等相关国际最新指南或共识。初步检索时间从建库起到2024年9月5日，文章返修后再次更新文献检索，检索时间截至2025年6月6日。

工作组通过线上及线下会议对现有文献进行系统综述评价，并参考相关国际最新指南或共识，形成推荐意见；制订推荐意见采用专家一致性原则。对存在分歧的推荐意见，工作组集中讨论并分析相关文献的证据级别，形成推荐稿。推荐稿需经超过2/3的专家投票同意，方可确立为最终推荐意见。本指南中的证据评级和推荐等级主要参考美国心脏病学会和美国心脏协会（American College of Cardiology and the American Heart Association，ACC/AHA）制订的有关患者诊疗中的临床策略、干预、治疗或诊断试验的评级系统（表1）^［4］。其中，疾病定义、流行病学、预后、卒中风险人群差异性部分内容不涉及干预或治疗，因此未给予推荐意见。部分推荐虽缺乏高级别证据支持，但经工作组专家充分讨论达成共识，具有实践指导价值，适用于各级医疗机构在ICAS人群中的诊疗实践。

在本指南中，如无特殊说明，ICAS是指由动脉粥样硬化引起的、颅内动脉管腔狭窄率为50%~99%的病变；通常将狭窄率为50%~69%和70%~99%分别定义为中度和重度狭窄。

根据ICAS是否导致受累动脉供血区发生缺血性卒中或相关的TIA，将ICAS分为症状性ICAS（sICAS）和无症状性ICAS（asICAS）。当通过影像检查发现颅内动脉狭窄或闭塞后，可根据有无卒中或TIA病史、以及病变是否为卒中/TIA的责任病灶，区分sICAS和asICAS；另外，需要排除其他病因引起的颅内动脉狭窄。其中，ICAS病变是否为缺血性卒中或TIA的责任病灶，可参考TOAST分型^［5］及中国缺血性卒中亚型（CISS）^［6］进行判断。附图1中列出了sICAS和asICAS的几种常见情况。

需要注意的是，由其他病因（如动脉夹层、血管炎、烟雾病等）引起的颅内动脉狭窄/闭塞不在本指南的主要讨论范围内。

对ICAS的患病率进行大规模流行病学调查的难度较大，而既往相关队列研究的人群特征、确诊ICAS的影像方法及对ICAS管腔狭窄率的定义等有较大差异；因此，目前暂无年龄或人群标化的ICAS患病率数据。随着近几十年内全球人口老龄化及不同国家/地区社会经济和医疗卫生等条件的变化，目前亦有证据提示一些地区或人群中ICAS的患病率逐渐出现变化。需要注意的是，由于部分患者同时存在sICAS及asICAS病变，因此人群中“任何ICAS的患病率”并不等于“sICAS的患病率”与“asICAS的患病率”之和。整体而言，ICAS患病率随年龄的增长及血管危险因素的增多而升高；并且存在种族差异，亚裔、非裔及西班牙裔人群的sICAS及asICAS患病率高于高加索人群。

在无卒中史的社区人群中，亚裔、男性、年龄较大、合并常见血管危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常、超重或肥胖、代谢综合征等）的人群为ICAS的高危人群。

其中，年龄≥40岁，或有高血压/糖尿病的人群asICAS患病率10%~20%；超重或肥胖人群的asICAS患病率约10%；超敏C反应蛋白≥2mg/L或总胆固醇≥5.2mmol/L的人群asICAS患病率约15%；满足代谢综合征5项症状标准的人群，asICAS患病率高达25%^［7‑10］。在卒中患者中，30%~50%的亚洲缺血性卒中/TIA患者存在sICAS^［11］；该比例在非裔患者中高达1/3，在西班牙裔中约15%，而在高加索人群中为5%~10%^［12］。另外，在全国多中心的CICAS研究中，急性非心源性缺血性卒中/TIA患者中任何ICAS患病率为47%，并未区分sICAS和asICAS^［13］。综上，我国社区人群及缺血性卒中/TIA患者中ICAS的患病率均较高，总体疾病负担重大。

需要注意的是，年龄越小的缺血性卒中患者中大动脉粥样硬化的病因占比越小。例如，根据一项全球性的大型荟萃分析，该病因在46~50、31~35和18~25岁年龄组中分别占22.8%、9.9%和6.1%^［14］。因此，青年卒中患者的颅内动脉狭窄或闭塞需注意进行病因鉴别。

基于一些较大型的社区队列研究，社区中asICAS人群的年平均卒中风险明显高于无asICAS的社区人群；由于患者相对年轻，其长期的卒中和其他血管事件的疾病负担较高^{［15‑17］}。

在近20年内关于sICAS患者卒中二级预防的随机对照试验（RCT）中，其卒中复发和死亡风险呈下降趋势。在20年前的WASID试验中，接受阿司匹林抗血小板治疗的sICAS患者1年内卒中复发或死亡风险约15%^［18］；其中，重度狭窄患者30d内任何卒中或死亡及30 d至1年内同一供血区域的缺血性卒中风险约22%^［19］。在10余年前的SAMMPRIS试验中，接受药物治疗的重度sICAS患者的这一风险约13%^［20］。而在最近发表的来自中国的CASSISS和BASIS试验中，接受药物治疗的重度sICAS患者的这一风险分别约7%和9%^{［21‑22］}。

在大型队列研究OXVASC中，sICAS（50%~99%狭窄）患者1年内同一供血区域内的缺血性卒中复发风险约6%^［23］；CICAS研究中并未区分sICAS或asICAS，而存在任何ICAS的急性非心源性缺血性卒中/TIA患者1年内卒中复发风险约6%^［13］。在临床实践中，由于患者管理、 治疗依从性等与在临床研究中存在差距，sICAS患者的卒中复发和死亡风险通常更高，首年内可达10%或以上。

目前，已有很多横断面分析和队列研究报道不同人群中asICAS与认知障碍和痴呆的相关性。

例如，在社区人群中，来自美国的ARIC研究的横断面分析显示ICAS（绝大部分为asICAS）与认知障碍和痴呆相关^{［24‑25］}；而在中位随访时间5.6年内，ICAS与痴呆发病风险增加显著且相关^［26］。此外，在涉及记忆门诊患者^{［27‑28］}、存在轻度认知障碍的神经科住院患者^［29］以及阿尔茨海默病患者^［30］的多项相关研究中，ICAD或ICAS均可增加认知障碍和痴呆的风险。

在卒中患者中，ICAS可能与卒中后认知障碍和痴呆风险有关。在一项纳入小卒中患者的小型横断面研究中，ICAS与卒中发病2周内出现认知障碍的风险相关^［31］。另外，在SAMMPRIS试验中，重度sICAS患者在1年和研究结束时（平均随访3.1年）均有41%的患者存在认知障碍^［32］，但卒中患者中ICAS对认知功能的影响是否独立于卒中或其他危险因素仍需进一步研究。

ICAD/ICAS对认知功能的影响机制尚未完全明确，可能包括低灌注、栓塞和微梗死、炎症反应、氧化应激、轴突损伤和突触功能障碍以及脑萎缩等；另外，ICAD/ICAS亦可能介导血管危险因素对脑健康的影响而导致认知下降^{［24，26，33‑34］}。

影像学手段是目前临床检测及评估ICAS的主要方法。影像技术不仅可以准确识别及测量ICAS的管腔狭窄程度，显示及评估血管壁及斑块特征，还能实现对动脉血流动力学及侧支循环的分析，为ICAS的临床评估、治疗策略的选择及预后评价提供更加全面准确的信息。

临床上有多种针对颅内动脉进行显示及评估的影像检查手段，包括经颅彩色双功能超声（TCCD）/经颅多普勒（TCD）、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）、高分辨磁共振颅内血管壁成像（IVWI）及数字减影血管造影（DSA）等多种影像技术均已广泛应用于ICAS的评估。不同的检查技术有其独特的优势与局限性（表2）。

动脉管腔评估对ICAD/ICAS病变的诊断和治疗至关重要。DSA是颅内动脉狭窄定量测量与诊断的“金标准”。TCD和TCCD对颅内动脉狭窄或闭塞诊断的灵敏度和特异度均较高^{［38‑39］}，是进行ICAS筛查的简便手段。时间飞跃法MRA（TOF‑MRA）是目前临床常用的颅内动脉检查技术，但可能较DSA高估狭窄程度^［40］。IVWI技术多用于颅内狭窄病变检出后的进一步评估，与DSA在测量狭窄的一致性优于TOF‑MRA。CTA对于颅内动脉闭塞及狭窄≥50%的病变的检测具备很高的灵敏度及特异度，与DSA有很好的一致性和相关性^{［41‑42］}。 

颅内动脉管腔狭窄率可根据WASID方法进行计算（图1）。具体计算公式为：狭窄率=［（1-（Dstenosis/Dnormal））］×100%。其中，Dstenosis为病变血管最狭窄处直径，Dnormal为颅内动脉正常处的直径。Dnormal的选择标准：对大脑中动脉（MCA）、基底动脉等，可选择动脉近端最宽且非屈曲的正常段（第一选择）；如动脉起始处病变，可选择动脉远端最宽、平行且非屈曲的正常段（第二选择）；如颅内动脉整段病变，可选择供血动脉最远端、平行且非屈曲的正常段（第三选择）。如上文所述，通常将ICAS狭窄程度分为中度（50%~ 69%）和重度（70%~99%）^［43］。

1. 颅内血管壁成像技术简介：单一的管腔狭窄率评估不足以满足临床诊断和治疗方案选择的需求。IVWI技术可显示血管壁特征，对管壁病变形态和信号特征进行定性和定量分析，评价斑块的易损性，帮助识别颅内动脉狭窄的病因及鉴别非ICAS病变，为预后评估及风险预测提供有价值的信息。

IVWI常要求3T或更高场强的磁共振（MR）设备，推荐32通道以上头线圈。高质量的IVWI要求高空间分辨率、高信噪比以及实现最佳的血液和脑脊液信号抑制。目前常用三维可变翻转角的快速自旋回波技术进行黑血成像^［44］，推荐IVWI序列应至少包括三维平扫+增强T₁WI黑血成像，采用0.5~0.6mm各项同性的空间分辨率^［45］。可同时结合T₂WI，对出血更加敏感的MP‑RAGE及SNAP序列为可选序列。超高场7T MR可提供更高信噪比及超高分辨率成像，可实现对斑块及穿支动脉更精准的评价^［46］，可能提供更多信息帮助颅内动脉病变的评价。

2. 基于IVWI的动脉粥样硬化斑块评估：IVWI可对斑块特征及易损性进行综合评估^［47］。典型的ICAS病变表现为局限性管腔狭窄伴偏心性血管壁增厚。基于IVWI的斑块评估可针对定性与定量指标进行评价^［48］，其观察者间、观察者内的可重复性均较好^{［49‑51］}。通过针对不同时间点IVWI定性和定量指标的分析，可对斑块进展和治疗效果进行评价。具体评估标准如下^{［52‑53］}：（1）斑块位置：斑块分布的血管定位，至少定位到二级血管分支；（2）斑块表面形态：表面不规则（斑块表面不连续）和规则（斑块表面连续、光滑）^［54］；（3）斑块累及象限：在垂直于血管长轴的横断面上，将管壁平均分为四个象限，斑块累及象限为受累>50% 以上的象限；（4）平扫T1WI斑块内高信号：T1信号>150%邻近肌肉/脑灰质信号，提示斑块内出血；（5）管壁增厚方式：向心性或偏心性；偏心指数=（最大管壁厚度-最小管壁厚度）/最大管壁厚度，偏心指数≥0.5为偏心性增厚，否则为向心性增厚；（6）斑块强化分级：0级为无强化，强化程度低/等于邻近正常管壁，1级为轻中度强化，强化程度高于邻近正常管壁但低于垂体柄，2级为明显强化，强化程度等/高于垂体柄；（7）管壁重构方式：重构指数（RI）=病变处血管面积与邻近正常血管面积的比值，按RI分为正性重构（RI≥1.05）、负性重构（RI≤0.95），无重构（0.95< RI<1.05）；（8）斑块负荷：可通过标准化管壁指数［NWI，NWI=管壁面积（/ 管腔面积+管壁面积）^［55］］、最大管壁厚度及斑块累及长度等指标进行评估。

3. 基于IVWI的颅内动脉狭窄性病变鉴别诊断要点：动脉夹层、中枢神经系统血管炎、烟雾病、可逆性血管收缩综合征（RCVS）等均可导致颅内动脉狭窄/闭塞，而这些少见病因在青年卒中患者中的比例较高（在35岁及以下的缺血性卒中患者中可超过1/3）^［14］。如在动脉粥样硬化危险因素少、存在其他系统性疾病或病因不明确的青年卒中患者中发现颅内动脉狭窄/闭塞，推荐应用IVWI结合其他检查进行病因鉴别。

IVWI成像可为颅内动脉狭窄性疾病提供鉴别诊断依据^{［56‑57］}。中枢神经系统血管炎通常表现为光滑、均匀、同心性的动脉壁增厚^{［57‑58］}，活动期常可见明显环形管壁强化。RCVS可见血管不规则收缩及扩张，伴均匀同心性管壁增厚，常不强化或呈轻微强化^［59］，多数病例随访可见管壁强化消失^［60］。对颅内动脉夹层（IAD），IVWI成像是DSA检查的必要补充，其特征包括动脉偏心性狭窄伴外管径扩张、串珠征或节段性狭窄、壁内血肿、双腔征、内膜瓣以及夹层动脉瘤形成^［61］；IVWI是明确壁内血肿最敏感准确的方法，对内膜瓣也显示较好。烟雾病的IVWI成像特征为典型的负性重构模式，血管外径缩小，偏心性管壁增厚及管壁强化少见^{［62‑63］}，伴颅底部位异常增生血管流空信号；平扫和增强T₁WI显示受累动脉管腔完全闭塞伴收缩，闭塞部位呈点状无强化，称为烟雾病点征。年龄、血管外径缩窄、点征和大脑前动脉受累是鉴别烟雾病与动脉粥样硬化的关键因素^［64］。

脑血流灌注可以通过CT灌注成像（CTP）或MR灌注成像（PWI）进行评估；其中，临床常用的PWI方法包括动态磁敏感增强成像（DSC）及动脉自旋标记（ASL）。临床主要评估指标包括局部血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）、残余功能达峰时间（Tmax）及表面通透性等^［65］。ASL最大优势是不需应用外源性对比剂，但临床常用的3D ASL成像仅能得到CBF一个参数。ASL和CTP在评估ICAS轻、中度管腔狭窄患者脑血流灌注的一致性较高^［66］；而对于重度管腔狭窄，标记后延迟时间（PLD）较短（2.0 s）的ASL成像较CTP会高估灌注缺损情况，这可能受侧支循环的慢速血流影响。

四维血流磁共振成像（4D Flow MRI）能够在体实时测量随时间变化的三维血流速度，并计算包括血流率、压力、壁面剪切力等血流动力学参数^［67］。该技术在颅内血管评估中存在一定局限性，但已显示出潜在的应用前景。此外，计算流体力学（CFD）技术可基于影像方法提供的形态学数据，结合血流或压力数据，模拟脑血流并计算血流动力学参数。研究显示基于CFD获取的血流动力学参数与狭窄严重程度、侧支循环和灌注状态及卒中机制有关^［68］。

侧支循环为颅内外动脉狭窄或闭塞后的生理性代偿。按照不同血流代偿途径，脑侧支循环可分成三级途径^［69］。一级侧支循环指通过Willis环的血流代偿；二级侧支循环指通过眼动脉、软脑膜吻合支及其他相对较小的侧支与侧支吻合支之间实现的血流代偿；三级侧支循环属于新生血管即毛细血管水平的血流代偿。临床上有多种影像技术可实现颅内侧支循环的评估^［69］，下文将简要描述。

DSA是评价侧支循环的金标准，能够准确显示颅内不同级别侧支循环，动态显示颅内血管代偿情况^［70］。除DSA之外，临床常用CTA评估一级、二级侧支循环及代偿范围。TCD、TCCD、TOF‑MRA也可较准确地反映前/后交通动脉的开放，但TOF‑MRA对于二级侧支循环的显示存在一定局限性，可能低估侧支循环状态^［71］。近年来发展的多时相CTA、动态或四维CTA及高时间分辨率的动态对比增强MRA包括对比剂循环周期中毛细血管期及静脉期的信息，可更好地显示慢速侧支循环血管，评估侧支循环^{［72‑74］}。

目前针对颅内侧支循环的分级方法多应用于急性缺血性卒中评估。其中ASITN/SIR侧支分级 系统是目前应用最为广泛的软脑膜侧支循环分级方法^［75］。基于CTA的侧支循环评估量表有Tan、Miteff、Maas评分系统、区域软脑膜侧支循环等^［76］。这些评分也可应用于MRA。具体评分方法及标准可参见《缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南（2017）》^［69］。

灌注成像也可间接反映侧支循环状态。CTP成像显示CBV升高，CBF正常，而TTP延迟常提示缺血区域侧支血流存在^［77］。由于侧支循环血流速度较慢，ASL成像中设置较长的PLD时间（如>2.5 s），可更好地反映脑血流灌注中侧支循环供血的参与^［78］。若PLD时间短于动脉通过时间，ASL图上可观察到缺血区域内线状或血管状高信号，称为动脉通过伪影（ATA），提示局部存在慢速二级侧支血流^［79］。此外，在磁共振T₂液体衰减反转恢复序列（T₂FLAIR）序列上，软脑膜侧支循环开放可显示为沿脑沟和蛛网膜下腔的线性高信号，称为FLAIR血管高信号征（FVH），但目前此征象对侧支循环显示的准确性及与预后的相关性还存在争议。

推荐意见1：对于年龄≥40岁且伴有多种血管危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常、超重或肥胖、代谢综合征等）的社区人群，可首选TCD、TCCD进行颅内动脉狭窄的筛查，也可应用TOF‑MRA对颅内动脉进行检查，检出狭窄并进行狭窄程度评估。（2a级推荐，B‑NR级证据）

推荐意见2：对于asICAS患者，不建议进行DSA评价。（3级推荐，C‑EO级证据）

推荐意见3：DSA是评估颅内动脉管腔狭窄的金标准。CTA对于>50%狭窄及闭塞的评估与DSA一致性较好。对于TOF‑MRA显示重度狭窄的sICAS患者，如果涉及到治疗策略的选择，推荐进一步应用CTA或DSA明确血管的狭窄情况。（2a级推荐，B‑NR级证据）

推荐意见4：对于无创影像评估已明确诊断且不涉及治疗策略选择的sICAS患者，不需进一步DSA评价。（3级推荐，C‑EO级证据）

推荐意见5：针对病因不明确的颅内动脉狭窄患者，推荐应用MR‑IVWI平扫+增强成像帮助进行颅内动脉狭窄的病因鉴别，尤其是青年卒中、动脉粥样硬化危险因素少、存在其他系统性疾病的患者。（2a级推荐，B‑NR级证据）

推荐意见6：针对明确诊断的sICAS患者，如需评价脑组织血流灌注情况，可应用CTP或PWI。（2a级推荐，B‑R级证据）

推荐意见7：针对明确诊断的sICAS患者，如需评价侧支循环状态，可应用MRA、CTA或DSA检查评估。对于无法应用对比剂成像的患者，可应用TOF‑MRA或TCD方法进行评估。（2a级推荐，B‑NR级证据）

推荐意见8：已接受目前指南推荐的规范药物治疗的sICAS患者，推荐以年度为单位进行影像随访，首选无创性影像检查TCD或TOF‑MRA。（2b级推荐，C‑LD级证据）

推荐意见9：接受血管内治疗的sICAS患者，可按照临床要求进行定期随访，基线与随访影像推荐应用同一影像方法以保证一致性和可比性。（2b级推荐，C‑LD级证据）

在过去20年里，有大量研究提示多方面因素可影响 sICAS患者的卒中风险，相关证据简要总结如下，并列于附表5中。

除高血压、低密度脂蛋白升高、高血糖等血管危险因素^［80］可能影响sICAS患者的卒中复发风险外，sICAS病变和患者的影像学特征，如sICAS病变管腔狭窄程度高^［81］、卒中机制为动脉到动脉栓塞和（或）低灌注^{［82‑83］}、IVWI上显示较高的斑块负荷/斑块内出血/斑块强化^［84］、灌注成像或其他成像方法显示病变下游低灌注或灌注延迟^{［85‑87］}及CFD建模提示病变前后压力梯度较大及病变局部壁面剪切力显著升高^［88］均与药物治疗下患者卒中复发风险高相关。而脑血流自动调节功能^{［89‑90］}及侧支循环状态^{［91‑93］}、遗传学因素^{［94‑96］}等亦可能影响sICAS患者的卒中风险，但需进一步研究。另外，TIA或小卒中患者合并ICAS^{［97‑98］}和ICAS合并其他血管床病变（多血管疾病）^［99］的患者卒中复发风险亦较高。总之，sICAS患者的卒中风险存在人群差异性，通过临床和影像学评估有助于识别高危病变和患者。

在普通人群中，适度的体育活动可降低卒中的发生率^［100］。SAMMPRIS的一项事后分析显示，在sICAS患者中，每周未进行至少3~5次适度体育活动与较高的卒中复发和血管事件风险相关（OR=6.7，95%CI：2.5~18.1）^［101］。根据AHA和世界卫生组织的建议，普通成年人目标是每周至少完成150 min中等强度的有氧运动，或75 min高强度有氧运动，或等量的中等和高强度运动^［100］。

关于健康饮食，地中海饮食包括丰富的蔬菜、水果、豆类、谷物和鱼类，同时减少红肉和加工肉类的摄入。江南饮食与地中海饮食相似，但更符合中国人的饮食习惯。虽然已有多项队列研究证实地中海饮食在缺血性卒中一级预防中的作用^［102］，但目前在心脑血管疾病二级预防方面的高质量循证医学证据仍然有限。

吸烟已被证实是ICAS进展及卒中发生的危险因素^［103］。尽管目前尚无明确证据表明戒烟能够在ICAS人群中有效预防缺血性卒中的发生或复发，但流行病学研究显示，戒烟者的卒中风险较吸烟者显著降低^{［104‑105］}。基于吸烟对整体心血管系统的负面影响，戒烟应作为ICAS（包括asICAS和sICAS）生活方式管理的重要组成部分。

推荐意见10：应建议有安全运动能力的sICAS患者至少进行适度的体育活动，以减少复发性卒中和血管事件的风险。（1级推荐，B‑NR级证据）

推荐意见11：建议有安全运动能力的asICAS患者每周至少进行150 min的中等强度体育活动，或等效组合的活动，以降低首次卒中的风险。（2a级推荐，C‑EO级证据）

推荐意见12：建议ICAS患者调整饮食习惯，可适当增加蔬菜、水果、豆类、谷物、鱼类摄入，减少红肉和加工肉类摄入。（2a级推荐，C‑EO级证据）

推荐意见13：对于仍在吸烟的ICAS患者，建议戒烟以降低卒中风险。（1级推荐，C‑EO级证据）

1. asICAS患者的抗栓治疗：目前缺乏针对社区asICAS人群抗栓治疗的研究。对于仅有单一或多重血管危险因素的人群，阿司匹林对卒中一级预防的作用在多项研究中都是阴性结果。ARRIVE研究纳入了12546例中等血管事件风险的患者，显示每日服用100 mg阿司匹林或安慰剂致死性或非致死性卒中的发生率差异无统计学意义（1.20%比1.07%）^［106］。JPPP研究则招募了60~85岁、伴有高血压、糖尿病或高脂血症病史的患者；60个月内主要终点（卒中、心肌梗死以及血管死亡）发生率在阿司匹林和安慰剂组无显著差异（2.77%比2.96%）^［107］。 

2. sICAS患者的抗血小板治疗：

（1）单药抗血小板治疗：在WASID研究中，经过1.8年随访，接受华法林和阿司匹林治疗的sICAS患者的主要终点事件（任何卒中和死亡）发生率未见明显差异（均为22%），但是华法林组出血风险（8.3%比3.2%，P=0.01）及死亡风险（9.7%比4.3%，P=0.02）显著高于阿司匹林组^［18］。

（2）阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗：目前没有针对sICAS患者单药抗血小板与双联抗血小板治疗的RCT研究，临床上常使用的双联抗血小板治疗方案主要来源于较大型RCT的事后分析和小型RCT研究。在SAMMPRIS研究^［20］和VISSIT研究中^［108］，重度狭窄（70%~99%）的sICAS患者接受阿司匹林和氯吡格雷联合治疗90 d后单用阿司匹林，1年血管事件发生率分别为12.6%和15.1%，显著低于WASID研究中单用阿司匹林的25%复发率^［18］。CLAIR研究共纳入了100例症状性颅外或颅内动脉粥样硬化性狭窄（≥50%）的患者，以sICAS患者为主（93%）；结果显示，与单用阿司匹林相比，阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板治疗组7 d时病灶同侧MCA的微栓子数量明显较低（23%比51%，P=0.006），但缺血性卒中复发率没有显著差异（0比3.8%）^［109］。根据CHANCE研究的亚组分析，在608例轻型缺血性卒中［美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）≤3分］或高危TIA（ABCD2≥4分）且合并ICAS（并未区分是否为责任血管）的患者中，发病24 h内启用氯吡格雷联合阿司匹林治疗21 d后单用氯吡格雷，其90 d内卒中发生率低于单用阿司匹林（11.3%比13.6%），但差异无统计学意义^［97］。INSPIRES研究的亚组分析显示，仅存在sICAS的患者，氯吡格雷联合阿司匹林相较阿司匹林单药抗血小板治疗的HR为0.80（95%CI：0.62~1.02），而同时存在同侧颅内和颅外动脉狭窄的患者HR为0.69（95%CI：0.46~1.03）。虽然双联抗血小板治疗显示出获益的趋势，但可能由于亚组分析统计效能不足而差异无统计学意义，因此无法得出确切的结论^［110］。

（3）替格瑞洛联合阿司匹林抗血小板治疗：根据THALES研究的ICAS（≥30%；并未区分是否为责任血管）患者亚组分析（n=516），与单用阿司匹林相比，替格瑞洛联合阿司匹林治疗显著降低了30 d内卒中或死亡的发生率（9.9%比15.2%；HR=0.66，95%CI：0.47~0.93；P=0.016）^［111］。CHANCE‑2亚组分析显示，携带CYP2C19功能缺失等位基因的sICAS患者使用替格瑞洛联合阿司匹林治疗较氯吡格雷联合阿司匹林可能降低卒中复发，但其差异无统计学意义（HR=0.76，95%CI：0.55~1.04）^［112］。

（4）西洛他唑联合阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗：西洛他唑联合阿司匹林或氯吡格雷用于sICAS的研究结果并不一致。TOSS和TOSS‑2研究发现，西洛他唑（200mg/d）联合阿司匹林与单用阿司匹林或氯吡格雷联合阿司匹林一样安全，但对ICAS患者的卒中和死亡预防效果并不好^{［113‑114］}。在CSPS研究的sICAS患者亚组分析中（n=547），西洛他唑联合阿司匹林或氯吡格雷治疗相比单用阿司匹林或氯吡格雷治疗显著降低缺血性卒中复发（4%比9.2%，P=0.031）及血管事件（5.1%比11.4%，P=0.020）^［115］。在CATHARSIS研究中（165例sICAS患者），西洛他唑联合阿司匹林相比单用阿司匹林在预防所有血管事件方面并无显著差异；但该研究观察到西洛他唑联合治疗显著减少了新发无症状性脑梗死（OR=0.37，95%CI：0.14~0.97；P=0.04），提示这种联合方案可能具有一定的潜在优势^［116］。

推荐意见14：对于asICAS患者，目前尚无明确证据支持阿司匹林用于首次卒中的预防。（3级推荐，B‑R级别证据）

推荐意见15：对于重度sICAS（70%~99%狭窄）患者，推荐给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21~90 d，此后阿司匹林或氯吡格雷单药可作为长期二级预防用药。（1级推荐，B‑NR级证据）

推荐意见16：对于存在中度（50%~69%狭窄）ICAS的轻型缺血性卒中或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，发病72 h内给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d，后改为氯吡格雷单药治疗是合理的。（2a级推荐，B‑NR级证据）

推荐意见17：西洛他唑联合阿司匹林或氯吡格雷用于治疗sICAS可能是合理的。（2b级推荐，B‑R级证据）

1. asICAS患者的降脂治疗：目前尚缺乏针对asICAS降脂治疗的高质量循证医学证据。在针对asICAS的研究中，强化他汀治疗显示出随时间减轻狭窄度的趋势^{［117‑118］}。另外，关于卒中一级预防的两项荟萃分析提示，针对符合降脂治疗标准并处于高心血管风险的成年人，使用他汀类药物可显著降低首次卒中的风险［两项荟萃分析中RR分别为0.78（95%CI：0.68~0.89）和0.81（95%CI：0.75~0.87）］^{［119‑120］}。

2. sICAS患者的降脂治疗：SPARCL研究的结果提示，每日80mg阿托伐他汀治疗可使大动脉粥样硬化性卒中的患者卒中复发的相对风险下降30%（HR=0.70，95%CI：0.49~1.02）^［121］。此后，高强度他汀类药物的应用得到了sICAS患者的单中心RCT研究的支持，结果表明高强度他汀类药物降低了脑血管事件的发生率^［122］。

近年来，有多项使用前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂进一步降低低密度脂蛋白（LDL）并进行心脑血管事件二级预防的研究发表。阿利西尤单抗和依洛尤单抗是目前批准用于抑制PCSK9的全人源单克隆抗体。在FOURIER的卒中亚组分析中，5337例既往有非出血性卒中史的患者使用他汀类药物联合依洛尤单抗组主要终点事件的相对风险下降15%（HR=0.85，95%CI：0.72~1.00）^［123］。近期我国一项多中心、前瞻性队列研究进一步验证了PCSK9抑制剂在sICAS二级预防中的疗效：联合PCSK9抑制剂治疗较他汀类药物和（或）依折麦布治疗显著降低了1个月内的卒中复发率（5.6%比2.2%；HR=0.34，95%CI：0.11~0.99）^［124］。其他PCSK9抑制剂研究并未将卒中或ICAS患者群体纳入，但把缺血性卒中作为终点事件。例如，在ODYSSEY OUTCOMES研究中，联合阿利西尤单抗较对照组显著降低急性冠脉综合征患者的终点事件风险（6.4%比8.5%；HR=0.71，95%CI：0.52~0.98，P=0.039）^［125］。

关于降脂治疗的目标值，TST研究显示，缺血性卒中患者以LDL 1.8mmol/L作为目标值，与2.3~2.8mmol/L的目标相比可再降低22%的卒中复发风险^［126］。SAMMPRIS及SPARCL研究也表明，将LDL水平控制在<1.8mmol/L对sICAS患者具有显著益处^{［101，127］}。近年来，随着新型降脂药物依折麦布和PCSK9抑制剂的使用，LDL水平可降至更低，达到1.4mmol/L或1.0mmol/L以下。关于降脂药物的选择及治疗时机，若部分患者在强化他汀治疗和健康生活方式管理后LDL已达推荐目标值，则无需进一步调整治疗方案。然而，对于最大耐受剂量的他汀类药物治疗4~6周后仍未达到目标值的患者，建议加用依折麦布或PCSK9抑制剂以进一步降低LDL^［128］。

推荐意见18：对于asICAS患者，建议参照心血管疾病一级预防的降脂治疗，接受他汀治疗以降低首次卒中的风险。（1级推荐，A级证据）

推荐意见19：对于sICAS患者，推荐将LDL水平至少控制在1.8mmol/L及以下且将LDL水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件风险。（2a级推荐，B‑R级证据）

推荐意见20：推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布。在最大耐受他汀类药物和依折麦布治疗后重新评估血脂水平和安全问题，如未达到LDL目标，推荐加用PCSK9抑制剂治疗。（2a级推荐，B‑NR级证据）

1. asICAS患者的降压治疗：目前缺乏针对社区asICAS人群降压治疗目标的研究。STEP研究纳入了8511例老年原发性高血压患者，相比于标准降压组（收缩压<140mmHg，1mmHg=0.133kPa），在中位随访3.34年内强化降压组（收缩压<130mmHg）的卒中风险显著降低（HR=0.67，95%CI：0.47~0.97）^［129］。荟萃分析显示强化降压（收缩压<130mmHg）与更高目标相比可进一步降低卒中风险，对于既往没有心血管事件的人群进行分析也得到一致的结果^［130］。然而，这些研究并不是在asICAS的人群中进行的，研究结果需要谨慎解读。

2. sICAS患者的降压治疗：关于sICAS患者二级预防的降压目标值主要来自RCT及队列研究的事后分析；目前大部分证据支持将收缩压降至<140mmHg，而是否应将血压降至更低水平尚无高水平证据支持。例如，来自WASID（n=567，sICAS）和SAMMPRIS（n=227，重度sICAS）试验及CICAS队列研究（n=2426；并未区分sICAS或asICAS）的事后分析显示，ICAS患者在随访期间平均收缩压<140mmHg与卒中和血管事件发生风险降低相关^{［101，131‑132］}。尽管大多数sICAS患者可能受益于较低的血压，但一些小型研究表明，有血流动力学障碍的患者^［133］或卒中后早期收缩压<120mmHg的患者可能无法受益，但与卒中风险增加相关的最低阈值尚不清楚^［134］。

推荐意见21：对于asICAS患者，生活方式干预联合降压治疗以达到<130/80mmHg的目标血压用于预防卒中可能是合理的。（2b级推荐，B‑NR级证据）

推荐意见22：对于sICAS患者，长期血压目标为<140/90mmHg，以减少复发性卒中和血管事件的风险。（1级推荐，B‑NR级证据）

糖尿病及血糖异常是ICAS的危险因素^［8］。目前尚缺乏控制血糖以预防ICAS患者卒中发生、复发的研究。美国糖尿病学会建议将2型糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7.0%以下^［135］。sICAS患者血糖控制可参考该建议，但控制血糖的具体靶目标应综合患者的身体状况决定。

推荐意见23：asICAS或sICAS伴糖尿病的患者，推荐血糖控制靶目标为HbA1c<7%。（1级推荐，B‑R级证据）

对于合并持续低灌注的sICAS患者，药物治疗的效果可能有限，卒中复发风险仍然较高。例如，SAMMPRIS研究的亚组分析显示，在接受药物治疗的重度sICAS患者中，合并分水岭梗死和侧支循环代偿不良者1年内卒中复发率高达37%^［83］。类似地，在VERiTAS研究中，椎‑基底动脉sICAS伴低灌注/血流动力学障碍的患者1年卒中复发率显著高于血流动力学正常的患者（22%比4%）^［87］。因此，对于合并血流动力学障碍的药物难治性sICAS患者，血管内治疗（包括单纯球囊扩张术、自膨支架植入术和球囊扩张支架植入术）可能是极具潜力的干预措施。近年来，sICAS治疗器械和理念不断进步：药物涂层球囊（DCB）和药物洗脱支架（DES）相继研发并投入应用，有望降低支架内再狭窄（ISR）的风险；此外，亚满意球囊扩张（SMA）理念逐步兴起，特别适用于富含穿支部位的sICAS，有助于减少围手术期卒中风险。

1980年，Thoralf M. Sundt首次报道单纯球囊扩张在sICAS中的应用^［136］。尽管该技术迄今为止发展40余年，已经较为成熟，但其围手术期并发症及远期再狭窄风险仍需关注。2006年，Marks等^［137］研究表明，单纯球囊扩张治疗sICAS的围手术期卒中或死亡率为5.8%，2年卒中发生率为4.4%，但再狭窄率高达23.9%。此后多项研究表明，与支架相比，单纯球囊扩张具有更高的安全性。根据2023年的荟萃分析，在药物、单纯球囊扩张、球囊扩张支架和自膨支架四组中，单纯球囊扩张的短期（≤3个月）卒中/死亡发生率最低（3.5%），长期（≥6个月）卒中/死亡发生率四组间无显著差异^［138］。2024年BASIS研究进一步证实，单纯SMA联合药物治疗的1年主要终点事件发生率显著低于药物治疗（4.4%比13.5%，P<0.001），低灌注型患者获益更为显著^［22］。随着技术进步和围手术期药物管理优化，单纯球囊扩张在重度sICAS治疗中表现出高安全性和较好疗效，为sICAS患者提供了重要干预选择。

1. 球囊扩张支架：球囊扩张支架作为sICAS的重要治疗方式，在改善血管狭窄程度和临床预后方面表现出较高的技术成功率和良好的疗效。

2009年，Miao等^［139］纳入113例症状性MCA狭窄患者，支架治疗的技术成功率为 96.6%，术后狭窄从80.8%降至3.7%，30 d卒中/死亡率为4.4%。长期随访显示，卒中率为2.2%，ISR率为20.3%，其中75%为无症状ISR。研究提示，尽管球囊扩张支架在通过性上不及自膨支架，但其术后残余狭窄更低且疗效相当。此后的研究发现，球囊扩张支架的30 d卒中/死亡率显著低于自膨支架（2.3%比14.0%，P=0.049），在术后残余狭窄率（18%比32%，P<0.001）和6个月ISR率（10%比44%，P=0.327）方面也有一定优势^［140］。

2015年，全球首个球囊扩张支架治疗sICAS的多中心RCT VISSIT研究发表；结果显示，球囊扩张支架组围手术期卒中/TIA率（24.1%比9.4%，P=0.05）和12个月卒中/TIA率（36.2%比15.1%，P=0.02）均显著高于药物组，研究因较高并发症率而提前终止^［108］。此后，来自中国的多项登记研究严格筛选低灌注患者、进行充分药物准备并延长手术时间窗（卒中后3周以上），将球囊扩张支架的围手术期卒中/TIA/死亡率降至4.3%，1年卒中率为8.9%，低于VISSIT研究^{［141‑142］}。综上所述，球囊扩张支架在严格适应证选择及优化治疗方案后，可显著提高技术成功率并降低并发症，为重度sICAS患者提供了重要的治疗选择，但仍需关注围手术期手术风险并进一步验证其长期优效性。

2. 自膨支架：自膨支架是治疗sICAS运用最为广泛的支架，具有良好的顺应性和通过性，易通过迂曲的颅内动脉到达病变。

2007年，Bose等^［143］首次报道了球囊扩张联合自膨式支架（Wingspan）在45例sICAS患者中的应用，术后狭窄程度从74.9%降至31.9%，30d和6个月卒中/死亡率分别为4.5%和7.1%，显示了较高的安全性和长期有效性。然而，2011年SAMMPRIS研究显示，自膨支架组30d（14.7%比5.8%，P=0.002）和12个月（20.0%比12.2%，P=0.009）主要终点事件发生率显著高于药物组，该研究因高并发症率提前终止^［144］。主要原因可能包括术者经验不足、非药物难治性患者比例较高（64%）以及治疗时间窗较短（中位7d）。针对上述局限性，后续研究对患者筛选及手术时机进行了优化。2019年多中心的WEAVE研究（Wingspan支架上市后监察试验，n=152）观察到，Wingspan支架围手术期（72h）卒中/死亡率仅为2.6%；随后的WOVEN研究显示，术后1年卒中/死亡率为8.5%，显著低于SAMMPRIS研究^{［145‑146］}。这些改进得益于严格筛选药物难治性患者、延长手术时间窗（中位22d）及术者经验的提升。2021年一项荟萃分析证实症状发作21d后进行支架置入可显著降低围手术期卒中发生率，进一步支持延长手术治疗时间窗的观点^［147］。在2022年发表的CASSISS研究（n=380）中， 支架组和药物组的sICAS患者3年内主要终点事件发生率无显著差异（8.0%比7.2%，P=0.82）；首次证明在严格术者和患者筛选后，自膨支架治疗不劣于药物治疗^［21］。在CASSISS研究的长期随访（中位随访时间7.4年）结果中，两组主要终点事件发生率仍差异无统计学意义（14.8%比14.3%，P=0.97）^［148］。综上，自膨式支架治疗sICAS具有较高的技术成功率及潜在临床获益，但需通过严格的患者选择和手术规范优化其安全性和有效性。未来研究应进一步探索筛选策略及个性化治疗方案。

1. DES：ISR是颅内支架治疗后常见问题，WOVEN研究中，Wingspan支架置入术后6个月ISR（≥70%）率为17.6%^［146］。DES通过抑制内皮和平滑肌细胞增殖显著降低ISR风险，在冠状动脉狭窄治疗中已被确立为一线方案^［149］。针对sICAS的研究表明，DES在降低ISR和远期卒中率方面展现潜力，同时围手术期安全性可控。

例如，2022年发表的NOVA研究发现，DES组1年ISR发生率显著低于裸金属支架组（9.5%比30.2%，P<0.001），31d至1年缺血性卒中率亦显著降低（0.8%比6.9%，P=0.03），而围手术期卒中/死亡率无显著差异（7.6%比5.3%，P=0.46）^［150］。尽管初步研究显示DES在降低ISR和改善预后方面具有优势，但其相较药物治疗的优效性尚无RCT证据支持。未来研究应聚焦于RCT和多维度探索，以进一步验证DES在sICAS治疗中的长期价值。

2. DCB：DCB的操作较DES更为简便快捷，其在sICAS患者中的安全性、有效性及对再狭窄的抑制效果也得到了多项临床研究的证实^{［151‑157］}：DCB的围手术期严重不良事件率为2.6%~13.0%，远期再狭窄率3.2%~16.7%，且远期卒中再发率仅为0~6.7%。因此，在较为简易的操作前提下，DCB有较好的应用前景。但目前sICAS相关的DCB研究样本量较小，多为单中心回顾性研究，且仍然没有一项RCT研究能够证实DCB相较于金属裸支架或药物治疗的优效性。未来关于DCB的应用，还需要更多循证医学证据支持。

推荐意见24：对于asICAS或轻中度狭窄（<70%）的sICAS，不推荐血管内治疗。（3级推荐，B‑NR级证据） 

推荐意见25：对于药物治疗无效且合并持续低灌注的重度（70%~99%）狭窄sICAS患者，排除单纯穿支病变梗死，可考虑血管内治疗联合药物治疗。根据病变特征，选择不同血管内治疗方式，如单纯球囊扩张、球囊扩张支架、自膨式支架、DES和DCB。（2b级推荐，B‑R级证据）

推荐意见26：相较于支架，单纯球囊扩张治疗具有良好的围手术期安全性，对于复杂狭窄病变，可作为血管重建首选，需注意围手术期并发症预防和远期再狭窄风险。（2a级推荐，B‑R级证据）

推荐意见27：对适合介入治疗的sICAS患者，介入治疗在合适的手术时间窗（通常≥21d）内进行，围手术期的并发症风险可降低。（2b级推荐，C‑LD级证据）

推荐意见28：DES可显著降低ISR率，DCB在操作简便性方面具有潜力，建议在特定患者中合理选择并开展进一步研究。（2b级推荐，B‑R级证据）

与WASID研究中存在重度sICAS的患者相比，SAMMPRIS研究中类似患者的结局事件发生率较低，其中一个重要原因为两项研究之间医疗管理的差异‑SAMMPRI研究使用短期双联抗血小板治疗、强化危险因素控制及生活方式管理，并进行严格随访以保证治疗的依从性，突显了针对sICAS患者采取多模式二级预防策略的重要性^［19］。然而，在观察性研究或临床实践中，患者对治疗方案的依从性可能欠佳，治疗目标可能无法达到，从而增加了复发事件的风险^［158］。因此有必要加强患者行为管理，提高治疗的依从性。

制定有计划的门诊随访安排有助于改善患者长期预后。SMART研究是一项由国内卒中专家参与的结构化随访研究，结果表明院内干预未对长期危险因素控制产生显著影响，且未减少复发性血管事件^［159］。INSPiRE‑TMS研究采用了一项患者支持计划，最多安排8次门诊随访以提高用药依从性，研究对象为TIA和轻型卒中患者，尽管实现了推荐的预防目标，但未能有效减少复发事件^［160］。STROKE‑CARD研究将多学科卒中团队的职责延伸至事件后3个月，重点关注残余功能缺损、额外的康复需求、卒中并发症筛查与治疗、高危患者的管理、病因的重新评估、危险因素控制以及护理咨询^［161］；此研究显著减少了复发性血管事件，并改善了12个月时的生活质量和功能结果。此外，一项荟萃分析表明，包括患者药物依从性教育的多模式干预措施可显著提高患者对抗栓（OR=1.45，95%CI：1.21~1.75）和他汀类药物（OR=2.53，95%CI：2.15~2.97）的依从性^［162］。

推荐意见29：推荐加强sICAS患者的依从性行为管理，制定有计划的门诊随访安排，提高多模式二级预防策略的依从性。（2a级推荐，B‑R级证据）

目前亦有研究在探索ICAS患者的其他治疗方法。例如，远隔缺血适应（RIC）是一种系统保护策略，通过反复的、短暂的局灶性缺血后再灌注，提高远端器官对缺血的耐受力^［163］。RIC通常通过在四肢使用可阻断血液灌注的充气袖带来完成，具有无创、易于操作、成本低廉的特点。小样本RCT证实，相较于单独药物治疗，双臂RIC联合药物治疗可有效降低sICAS患者卒中后180~300d内缺血性卒中复发的风险^{［2，164‑165］}，这可能与其改善脑灌注并促进脑侧支血管形成有关，但RIC保护大脑的机制尚未完全明确^［163］。近期发表的大型多中心RCT（RICA试验）显示，RIC未能显著降低sICAS患者3.5年内的卒中复发风险，这可能与12个月干预期间超过50%的患者依从性差有关。而在依从性良好的患者的亚组分析中，RIC可显著降低sICAS患者的卒中复发风险^［166］。因此，长期的RIC干预可能降低sICAS患者的卒中复发风险，但其效果受患者依从性影响。

推荐意见30：长期的RIC干预可能降低sICAS患者的卒中复发风险，但其效果与患者的依从性密切相关。（2b级推荐，B‑NR级证据）

目前，关于ICAS的流行病学、影像评估、预后、风险分层等方面仍有很多未解答或未完全解答的问题。例如，ICAS患病率种族差异的相关原因，社区人群或卒中患者中ICAS对认知功能的影响程度、作用机制和可能的干预措施等，均有待进一步探究。另外，IVWI、灌注成像、侧支循环评价等影像技术对ICAS的评估价值仍需进一步研究，以提供针对不同风险人群的影像规范方案。此外，亦需大量研究揭示具有高卒中发生或复发风险的ICAS患者特征及病变特征，并探索这些因素影响卒中发生/复发的协同作用和机制，以对患者进行更加准确的危险分层。关于ICAS患者的治疗，目前亦有很多未解决的问题。首先，目前sICAS二级预防相关研究纳入的人群主要为轻型卒中或TIA患者，其结果在推广至真实世界时需谨慎对待。未来的研究可选择贴近真实世界的研究人群，以提升研究结论的外部适用性和临床转化价值。另外，现有的关于asICAS患者一级预防和sICAS患者二级预防中血管危险因素控制的主要证据多来源于亚组分析和事后分析，未来可能需要进行针对ICAS的相关研究，以进一步明确患者血管危险因素控制的最佳目标值。sICAS的介入治疗在SAMMPRIS研究后进入低谷，但随着CASSSIS和BASIS研究的陆续发表，介入治疗对于sICAS的疗效又展现了一缕曙光。精准筛选可从介入治疗获益的sICAS患者以及新型介入器械的探索将是未来 sICAS介入治疗及相关研究的主旋律。本指南是基于文献和专家讨论制订，指南内容可为ICAS患者的临床诊治提供参考和指导，但不具有法律约束性质。指南内容是该领域的阶段性认识，今后会根据新的证据随时更新。

本指南制订专家委员会名单

指南制订组长：徐蔚海（中国医学科学院北京协和医院神经科）；焦力群（首都医科大学宣武医院介入放射科/神经外科）

执笔专家：冷昕祎（香港中文大学内科及药物治疗学系）； 隋滨滨（北京医院放射科 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院）；刘彩燕（中国医学科学院北京协和医院神经科）；王韬（首都医科大学宣武医院神经外科）

专家组成员（以姓氏汉语拼音排序）：范玉华（中山大学附属第一医院神经科）；顾宇翔（复旦大学华山医院神经外科）；黄立安（暨南大学附属第一医院神经内科）；姜宏佺（哈尔滨医科大学附属第一医院神经内科）；焦力群（首都医科大学宣武医院介入放射科/神经外科）；冷昕祎（香港中文大学内科及药物治疗学系）；李明利（中国医学科学院北京协和医院放射科）；梁慧康（香港中文大学内科及药物治疗学系）；刘彩燕（中国医学科学院北京协和医院神经科）；刘慧慧（苏州大学附属第二医院神经内科）；刘丽萍（首都医科大学附属北京天坛医院神经重症医学科）；史怀璋（哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科）；宋波（郑州大学第一附属医院神经内科）；隋滨滨（北京医院放射科 国家老年医学中心中国医学科学院老年医学研究院）；孙钦建（山东第一医科大学附属省立医院神经内科）；孙伟平（北京大学第一医院神经内科）；孙瑄（首都医科大学附属北京天坛医院介入神经病学科）；田成林（解放军总医院第一医学中心神经内科）；王贺波（河北省人民医院神经内科）；王丽娟（吉林大学第一医院神经超声中心）；王韬（首都医科大学宣武医院神经外科）；吴波（四川大学华西医院神经内科）；吴士文（解放军总医院第一医学中心神经内科）；邢英琦（首都医科大学宣武医院血管超声科）；徐蔚海（中国医学科学院北京协和医院神经科）；杨鹏飞（上海长海医院脑血管病中心）；杨弋（吉林大学第一医院神经内科）；张越伦（北京协和医院）；郑洪波（四川大学华西医院神经内科）

文献检索与整理（以姓氏汉语拼音排序）：白晓燕（首都医科大学附属北京友谊医院放射科）；刘玉莹（香港中文大学内科及药物治疗学系）；罗继昌（首都医科大学宣武医院神经外科）；田璇（香港中文大学内科及药物治疗学系）；杨宜璠（首都医科大学宣武医院神经外科）；袁伟壮（中国医学科学院北京协和医院神经科）；张雪（首都医科大学附属北京天坛医院放射科）