疑难手术
后床突脑膜瘤手术切除
术者：白杰
病史资料
● 女性，50岁。
● 主诉：间断性头晕1月，头颅MRI发现颅内肿瘤。
● 查体：双眼视力下降，左眼明显。
术前影像检查
头MRI：T1、T2像显示：肿瘤位于鞍区，T1等信号，T2略高信号；
增强像显示：肿瘤基底位于后床突、鞍膈，不均匀强化、包绕左侧颈内动脉及分支血管；
颅底CT：左侧前床突骨质与中、后床突连接；
术前视力、视野
左眼：视力0.2，全视野缺损；
右眼：视力0.7，视野颞侧缺失；
术前诊断
后床突脑膜瘤
术前讨论
结合病史、症状、影像检查，术前诊断明确“后床突脑膜瘤”。
肿瘤较大，视力下降、视野缺失明显，左侧显著，需要手术切除肿瘤，挽救视力。
手术难点
后床突脑膜瘤较为少见，占颅底肿瘤0.7%。后床突脑膜瘤基底以后床突为中心，位置较深，肿瘤表面有血管和神经遮挡，暴露基底较为困难；手术切除要经过神经和血管间隙，操作空间狭小，不利于肿瘤切除，容易出现正常结构的副损伤；手术视野有盲区，完全切除较为困难（文献全切率4/16），术后容易出现视力下降及其他并症。
手术策略的考虑
● 翼点、眶颧入路：肿瘤基底位于后床突，通过第一间隙（双侧视神经间隙）有视野盲区，且视交叉前置更不利于暴露；自然状态下第二间隙（视神经与颈内动脉间隙）狭窄，空间小，不利于操作。
● 颞下入路：肿瘤上极不易观察，有视野盲区，鞍区穿支血管保护欠佳，不易止血。
● 内镜经鼻：骨质磨除范围大，鞍底重建难度较大，术后脑脊液漏风险高。
● 额颞开颅硬膜外磨除前床突、开放视神经管，通过第二间隙切除肿瘤：第二间隙磨除前床突，及视神经管上壁外侧壁，可增加第二间隙空间；切开镰状韧带及视神经鞘，增加视神经游离度，可进一步扩大第二间隙，保护视神经。这是比较理想的手术放式，该病例我们就采用此方法。
关键手术过程
额颞开颅硬膜外磨除前床突，开放视神经管：视神经管蛋壳化磨除，持续冲水降温，较少对视神经损伤。前床突和中床突、后床突连接，磨除或咬除连接处骨质。
硬膜下分离侧裂，暴露肿瘤及神经血管结构：逆行分离侧裂，暴露颈内动脉分叉部。剪开颅底蛛网膜暴露肿瘤，判断肿瘤与视神经、视交叉、颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉的关系。
切开镰状韧带和部分视神经鞘：扩大第二间隙，以第二间隙为主，结合第三和第一间隙，离断肿瘤位于后床突、鞍膈的肿瘤基底。
分块切除肿瘤，分离和保护颈内动脉发出的穿支血管，避免术后出现神经功能障碍：显微分离技术结合CUSA分块切除肿瘤，减容。获得更大空间后，进一步分离肿瘤周边穿支血管，并进一步切除肿瘤直至肿瘤完全切除。
修复视神经鞘破口，预防脑脊液漏。
术后影像
术后MRI：肿瘤完全切除，垂体、垂体柄显示清楚。
术后视力、视野
左眼：视力0.2，视野缺损较术前好转
右眼：视力0.6，视野缺损较术前好转
术者说
后床突脑膜瘤较为罕见，占颅底脑膜瘤0.7%，由于肿瘤基底较深，并有神经血管遮挡，手术全切率较低（文献报道全切率25%），对于神经外科医生来说是很大的挑战。根据解剖位置，从前方暴露后床突最好的手术视角是通过第二间隙，但正常情况下第二间隙相对较窄，不利于手术的操作。如何能扩大第二间隙是手术的关键。在该病例中我们采用硬膜外磨除前床突，开放视神经管的技术，来减少骨性结构遮挡，同时增加视神经游离度，使得第二间隙的空间扩大，然后通过第二间隙离断肿瘤基底，完全切除肿瘤。
颅底脑膜瘤多种多样，生长部位、基底位置各不相同，需要用不同的手术方法进行切除。根据每例患者的不同，设计个体化的手术方式是非常必要的。扎实的显微手术外科技术及颅底解剖知识是手术成功的关键。
我们团队长期致力于各种脑膜瘤包括凸面、颅底、脑室内、颅眶沟通性、颅内外沟性的治疗，具有丰富的治疗经验。我们根据肿瘤的特点可采用显微镜、神经内镜或显微镜结合内镜等多种方式进行手术，同时应用神经外科机器人、导航、术中核磁等先进技术手段辅助，在尽可能保护神经功能前提下最大程度切除肿瘤。我们会尽最大努力帮助每一位患者去除病痛，医患同心，医患同行，吴越同舟，攻坚克难。
手术医生介绍
白杰
首都医科大学宣武医院神经外科
颅底和脑肿瘤中心 副主任医师 副教授 硕士生导师
2012年毕业于首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，获博士学位。国家自然科学基金获得者，发表本专业SCI文章及国内核心期刊20余篇。现任欧美同学会医师协会颅底外科分会副秘书长、常委。中国解剖学会神经外科分会委员。美国克利夫兰医学中心访问学者。擅长脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤、听神经瘤、颅眶沟通性肿瘤及其他各种颅内肿瘤的显微外科手术治疗。
【出诊时间：周四上午（专家门诊）】
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