今天为大家分享由南方医科大学南方医院儿童中枢神经系统肿瘤MDT团队带来的：儿童中枢神经系统肿瘤MDT团队：多学科综合治疗左侧侧脑室三角部脉络丛癌1例，欢迎阅读、分享！
病例简介
8岁，男孩。
头晕1月，头痛5天，加重伴右侧肢体不自主运动2天余。
2024-07-08 某市儿童医院头颅增强MRI：左侧颞顶部巨大囊实性肿块伴中央坏死区，大小约7.5×5.3×5.3cm；不除外位于左侧脑室三角区内；伴脑疝形成，周围间质性脑水肿，考虑：1、室管膜瘤；2、脉络丛乳头状瘤或脉络丛乳头状癌。
查体：意识清楚，精神萎靡，卧床。神经系统查体不合作。双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射迟钝。
既往史：无特殊。
影像学检查
头颅MRI
头颅CT
治疗决策
诊断：1、左侧侧脑室三角部肿瘤（累及颞顶叶及基底节）；2、脑疝
治疗方案：患儿起病急，病情重，手术。
手术方案考虑：
肿瘤起源于左侧脑室三角部，沿着脉络丛向侧脑室体部和颞部两个方向扩展，压迫颞顶叶及基底节。
常规从左侧三角部皮层造瘘进入即可很好暴露。
肿瘤血供极其丰富，手术中要严格沿着肿瘤边界分离且动作迅速，尽量避免进入瘤内，主动离断肿瘤的供血血管。
这也需要助手始终轻柔又有效地牵拉肿瘤，帮助主刀快速暴露边界。
手术经过
从颞枕叶皮层解剖脑沟，向深部分离约1cm后即暴露肿瘤外侧。肿瘤色灰红，血运极其丰富，质地不硬，与周围脑组织及脑室壁边界尚清楚。沿着肿瘤与脑组织及脑室壁的边界逐步分离，供血血管予以离断。考虑肿瘤巨大，分离部分肿瘤后先取出部分肿瘤，随后继续分离，最后分离肿瘤前内侧面即肿瘤主要血供来源处。离断供血的脉络膜血管后，剩余肿瘤完整整块取出。整个术野彻底止血，瘤床以薄层明胶海绵压迫数分钟后取出，冲水清亮后，卸显微镜。硬膜下放置12号引流，头皮另切口引出，人工硬膜修补缝合硬膜。硬膜外放置14号引流，头皮另切口引出。骨瓣复位，以可吸收颅骨锁固定。间断缝合帽状腱膜及头皮。结束手术。手术操作顺利，麻醉满意，术中出血约1000ml，输红细胞悬液5.5U，血浆350ml。患者各项生命体征平稳。术毕保留气管插管返回ICU。
术后影像学复查
术后CT
术后MR
病理结果
光镜所见：送检组织内瘤细胞实性、乳头状生长，并浸润脑组织；瘤细胞体积中等偏大，形态怪异，细胞排列密集，可见核分裂象；间质纤维组织增生，肿瘤间见片状坏死。
免疫组化：Oligo-2（-）、GFAP（少量+）、CK（+）、S-100（部分+）、CK7（局灶+）、CK20（-）、TTF-1（-）、P53（强+，约90%，突变型）、Brachyury（-）、H3K27M（-）、H3K27Me3（+）、SALL4（-）、Oct-4（-）、CD30（-）、CD117（-）、AFP（-）、HCG（-）、Desmin（-）、MyoD1（-）、INI-1（+）、BRG1（+）、Ki-67（+，约30%）。
特殊染色：网状纤维染色（+，示肿瘤细胞呈巢状）。
病理诊断及建议：镜下形态结合免疫表型考虑脉络丛癌伴灶片状坏死。
基因检测结果：
胚系（遗传相关）变异检测结果：
I 类和 II 类基因标志物及靶向药物提示：
完善检查
全中枢MR：1. 左侧颞顶枕叶及丘脑基底节占位切除术后改变，术区积血较前吸收，术区液化较前加重，周围脑组织水肿较前缩小，术区多发强化影较前缩小，强化程度减低；左颞叶另见片状明显强化灶，术后改变与转移鉴别，建议随诊；左侧侧脑室体部旁结节，现为小软化灶；左侧额颞部硬膜下积液，较前明显增多；左侧颞顶枕部硬膜外少量积血、积液，同前；双侧侧脑室少量积血，基本吸收、消失；左侧颞顶枕部皮下软组织现未见明显肿胀；2. 双侧上颌窦、筛窦轻度炎症；双侧乳突炎症，左侧为著；均同前；3. 颈部多发小淋巴结；双侧腭扁桃体增大；4. 颈椎、胸椎、腰骶椎及椎管内未见明显异常。
脑脊液细胞学：轻度淋巴细胞反应，未见异型细胞。
儿童神经系统肿瘤MDT团队讨论
有研究认为50%以上脉络丛癌患儿存在TP53突变（胚系或体系），与预后差、放化疗抵抗相关。TP53突变者需谨慎使用放疗。
但是该患儿经过胚系筛查，排除Li-Fraumeni综合征。尽管TP53突变可能对放化疗敏感性稍差，但不推荐放疗肿瘤大多是交界性的的是担心放射诱导癌变，而这种恶性转变耗时比较长。因此若考虑短期复发几率很高，或者肿瘤已经播散的情况，仍然建议放疗。
因此综合讨论结果为：先行放疗，后期再考虑化疗。
我科出院状态：
神志清楚，对答切题，GCS评分14分，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力3级。手术切口愈合良好。出院后首先至放疗科治疗。
放疗科方案：
放疗科考虑：患儿基因检测结果显示并未合并Li–Fraumeni综合征，术后复查MRI见瘤床新发强化，排除中枢播散后予局部放疗，瘤床60Gy/30F，强化病灶同步推量66Gy/30F。因患儿配合度差，在MDT团队儿科医生的指导下予右美托咪定滴鼻+水合氯醛口服镇静，放疗期间医护技团队心理疏导，后期可自行配合放疗，过程顺利。
儿科方案：
完善：声导抗测听（多频率）、耳声发射检查、听性脑干反应检查均未见异常。脑脊液细胞学检测（神内）：轻度淋巴细胞反应。脑脊液细胞学检查（病理科）：未见恶性肿瘤细胞。
行第一次化疗，方案为ICE方案（异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷），后出现骨髓抑制。
第二次化疗前行：外周血干细胞采集。予A型红细胞悬液1u预冲管道，处理全身血容量7914ml，循环19次，采集量110ml。患儿体重20kg。干细胞产品：白细胞计数193.78×109/L，中性粒细胞总数88.56×109/L，淋巴细胞总数56.78×109/L，单核细胞总数48.25×109/L。检验科：CD34+细胞/CD45+细胞0.247%，CD34+细胞绝对计数484个/uL，CD34+2.66×106/kg。冻存脐血库：冻存量106ml，总有核细胞数量19.6×109，细胞活率88.70%。外周血干细胞产品涂片结果回报：单个核细胞占72.0%。
采集完成后序贯行第2、3、4、5疗程ICE方案化疗。
结束后行自体干细胞移植。共输注外周血干细胞120.5ml，输注CD34+细胞数2.14×106/Kg，输注期间予头孢哌酮舒巴坦、替考拉宁预防性抗感染治疗。
现在情况（术后1年）：
精神好，语言正常，定向力、学习能力基本正常，生活完全自理，颅内情况稳定。
讨论
脉络丛来源肿瘤是一组起源于脑室内脉络丛上皮细胞的罕见中枢神经系统肿瘤，约占成人颅内肿瘤的0.5%、儿童脑肿瘤的2%–4%。按WHO分级可分为脉络丛乳头状瘤（1级）、非典型脉络丛乳头状瘤（2级）和脉络丛癌（3级）。肿瘤多位于侧脑室三角区（儿童）或第四脑室（成人）。
脉络丛癌（WHO 3级）是一种罕见但高度恶性的中枢神经系统肿瘤，起源于脉络丛上皮细胞，好发于5岁以下婴幼儿，约占所有脉络丛肿瘤的20%–30%。相当一部分病例与Li-Fraumeni综合征（LFS）相关，其根本原因是TP53胚系突变。临床上，患儿常因脑积水而出现头围迅速增大、呕吐、嗜睡或易激惹等症状。影像学表现为侧脑室或第四脑室内巨大、不规则、明显强化的肿块，常伴坏死、囊变及周围脑实质浸润。病理特征包括明显细胞异型性、核分裂活跃、乳头状结构破坏及大片坏死。由于肿瘤易沿脑脊液播散，需全脑全脊髓分期评估。
脉络丛癌总体预后较差，国外报道5年总生存率约30%–50%，TP53突变、手术残留及转移是不良预后因素。国内李春德教授报道了11例脉络丛癌，平均年龄为16.0岁（中位数为7.0岁；范围为4个月至约59岁）；其中9例全切除，2例次全切除；7例接受了放疗，2例接受了化疗。平均总生存期为34.8个月，平均无进展生存期为24.5个月。
在脉络丛癌的肿瘤发生机制方面，Myc和p53被认为是重要的驱动因素。激活Myc癌基因并在鼠神经干细胞中敲除TP53肿瘤抑制基因，可以诱导CPC的转基因小鼠模型。证实了Myc和p53缺失共同驱动脉络膜丛癌的形成。另一项研究比较了儿童脉络丛乳头状瘤和脉络丛癌的基因组与表观基因组特征差异，发现脉络丛癌中特异存在TP53与EPHA7点突变（两者互斥），并伴随1号染色体扩增；而脉络丛乳头状瘤则特异性表现为9号染色体扩增。差异基因表达分析发现，与细胞周期调控及上皮-间质转化（EMT）通路相关的基因在脉络丛癌中显著上调。伴有软脑膜播散的脉络丛癌亚群中，还观察到与肿瘤转移和进展相关基因的过表达。甲基化谱分析揭示，脉络丛癌相比脉络丛乳头状瘤在主要重复序列区域（包括长散在核元件、短散在核元件、长末端重复序列和逆转录转座子）呈现广泛低甲基化，提示转座元件表观遗传沉默的缺失可能参与脉络丛癌的肿瘤发生。最后，受基因组与表观基因组双重调控的AK1基因表达差异，可能成为区分脉络丛乳头状瘤与脉络丛癌组织学特征的关键分子之一。
由于脉络丛癌极其罕见且治疗复杂，且国内外均缺乏大规模的病例报道和临床研究，因此治疗极具挑战性，需要个体化、多学科协作（神经外科、神经肿瘤科、儿科、放疗科等）。文献显示与包括脉络丛癌在内的脉络丛肿瘤预后最相关的因素为手术切除程度、软膜转移等，即最大程度的安全手术切除是此类肿瘤患者延长生存、改善生活治疗的基础和最重要的因素。
尽管目前放化疗对预后的影响仍有争议，但全身化疗目前仍是脉络丛癌治疗的核心组成部分，放疗是3岁以上患者标准治疗的重要一环，对婴幼儿、高危或复发患者采用大剂量化疗+干细胞移植是重要的强化治疗选择。在一项随机对照研究中，接受卡铂/依托泊苷/长春新碱（CarbEV方案，n=20）治疗的脉络丛癌（CPC）患者，其5年和10年无进展生存（PFS）率分别为62%和47%，而接受环磷酰胺/依托泊苷/长春新碱（CycEV方案，n=15）的患者分别为27%和18%（意向性治疗分析，风险比HR=2.6，P=0.032）。在该注册研究中，组织学分型是最具影响力的预后因素：脉络丛乳头状瘤（CPP，n=55）的5年和10年总生存（OS）率分别为100%/97%，无事件生存（EFS）率为92%/92%；非典型脉络丛乳头状瘤（APP，n=49）分别为96%/96%和76%/76%；而脉络丛癌（CPC，n=54）分别为65%/51%和41%/39%。在未接受放疗的33例3岁以下CPC患者中，有12例存活，中位生存时间达8.52年。美国、德国、英国的多中心研究发现，清髓化疗对于TP53突变型脉络丛癌有显著疗效，而进一步的临床研究正在进行。
另一个需要关注的问题是脉络丛癌患儿综合治疗后的生活质量问题和儿童生长发育管理。当前标准治疗通常包括手术、化疗和放疗的联合方案。尽管这些手段被认为是治愈所必需，但它们会对患儿的生理发育（身高、性发育等）以及神经认知功能造成显著而持久的损害，具体表现为身材矮小、性功能低下、记忆力、注意力、执行功能及全量表智商（FSIQ）的下降。这些障碍不仅影响患儿的生活质量，还会进一步波及社会经济层面，如最终受教育程度、婚姻状况及社会经济地位。特别是文献指出放疗的副作用最大，婴幼儿接受全脑或全脑全脊髓放疗后，每年IQ下降1–4分，且呈持续下降趋势。因此，放疗减量/豁免的研究、生长发育管理是儿童恶性肿瘤综合治疗中值得深入的话题。
总的来说，由于脉络丛癌极其罕见且治疗复杂，强烈建议患者在专业的儿童神经肿瘤单位接受治疗，由经验丰富的多学科团队制定个体化方案。治疗方案的具体细节（药物剂量、给药时间、周期数、是否联合放疗、是否进行HDC/ASCR等）需要由主治医生根据患者的具体情况和最新的临床研究进展来确定。对脉络丛癌这一婴幼儿罕见脑瘤，在“治愈”与“神经保留”间重新平衡：通过TP53驱动的风险分层、放疗豁免/减量、质子技术、神经保护药物和系统康复，把“活下来”升级为“活得好”。
参考文献
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南方医院儿童中枢神经系统肿瘤MDT团队介绍
南方医院儿童中枢神经系统肿瘤MDT团队成立于，由神经外科小儿亚专业组、神经外科重症亚专业组、儿科（实体肿瘤亚专业组）、儿科（血液移植）、儿科（生长发育）、新生儿科、放疗科、影像科、病理科、康复科（小儿康复）等共同组成。聚焦于各类儿童中枢神经系统肿瘤的外科治疗、放化疗、康复、综合治疗后的认知管理和生长发育管理。擅长于颅内生殖细胞肿瘤的综合治疗，儿童丘脑及脑干胶质瘤（DIPG）的手术及综合治疗，儿童大脑/小脑胶质瘤、髓母细胞瘤、鞍区肿瘤、脑室肿瘤、室管膜瘤的手术及综合治疗，小儿颅脑创伤的救治和处理。
作者简介
却天石 副教授
南方医科大学南方医院
● 副教授，南方医院神经外科小儿组组长
● 中国国际小儿神外医生同盟（CIAPN）成员，广东省医师协会神经外科分会继续教育学组委员，广东省精准医学应用学会神经肿瘤分会委员，南方脑胶质瘤中心胶质瘤专科联盟成员。国家自然科学基金项目、广州市基础与应用基础研究项目主持人。在国际权威杂志发表论文20余篇，是国际权威杂志International Journal of Surgery, Gene, Drug Resistance Updates, Journal of Neuro-Oncology, World Neurosurgery等审稿人
● 擅长：松果体区肿瘤手术及内镜治疗；儿童胶质瘤、丘脑脑干胶质瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤的手术及综合治疗；颅内生殖细胞肿瘤的综合治疗；颅内囊肿、脑积水等疾病的外科处理
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