2025年08月14日发布 | 894阅读
神经介入-狭窄
脑血管-自定义

【慧神介 随光见】OCT应用于有症状非狭窄颈动脉治疗一例

卢云鹤

上海蓝十字脑科医院(同济大学附属脑科医院)

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本期病例









01

病史简介



患者:女性,49岁。


主诉:间断发作头昏伴失眠2年。


现病史及体查:患者2年前出现间断发作头昏,有时持续一天,咳嗽后头痛,无恶心呕吐,无视物旋转,无耳鸣,伴有夜间睡眠欠佳。2025-05-31在当地苏州医院治疗,查颈椎平扫+MRA:颈椎退行性变;项部TOF-MRA:右侧椎动脉纤细,远端直接延续为小脑后下动脉。今来我院进一步诊治,拟“缺血性脑血管病” 收住入院。病程中,患者神志清,精神一般,睡眠欠佳,饮食可,大小便正常。


既往史:有“颈椎病” 病史5年余。否认“高血压、糖尿病、冠心病” 等病史,否认“肝炎、结核” 等传染病史,否认输血史及外伤手术史,否认食物及药物过敏史,否认家族遗传病史。


查体:神志清,精神一般,头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,两肺呼吸音清,未间及干湿性啰音。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,全腹部无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双下肢无水肿,四肢肌力及肌张力正常。双侧Babinski征阴性,Kernig征阴性。深浅感觉无异常。




02

术前影像




颈部CTA+头颅CTP:

颈部CTA示:右侧颈总动脉未端管壁见非钙化斑,相应管腔轻度狭窄。双侧大脑中动脉分叉过早。右侧椎动脉较对侧偏细,V4段为著;双侧推动脉走行迂曲。余头臂干、双侧锁骨下动脉、左侧颈总动脉、双侧颈内动脉、大脑前动脉、大脑后动脉及基底动脉显影形态良好,走行自然,未见充盈缺损、狭窄或扩张征象。

头颅CTP示:双则大脑半球脑组织灌注显影大致对称,采集双侧大脑中动脉供血区数据,rCBV、rCBF,rMTT、rTTP未见明显异常。


头颅MRI平扫+DWI+SWI:

SWI示左侧额叶皮层下可见两枚点状低信号,边缘清晰(余序列未见明显显示)。余双侧大脑、小脑、脑干内未见异常信号影,形态结构末见异常,弥散加权图像未见异常。脑室池系统等大对称,脑沟脑裂未见明豆增宽加深,脑脊液未见异常信号。中线结构居中。




颈部血管彩超:

双侧颈总动脉管径对称,颈总动际远段(分叉水平下方1.0-1.5cm)内中膜不厚,左侧厚约0.8mm,右侧厚约0.9mm,各段流速及频谱形态正常。 双侧颈内动脉起始部管径对称,右侧管径6.6mm,流速79cm/s,RI:0.56;左侧管径5.2mm,流速65cm/s,RI:0.55。双刚椎动脉走行正常,右侧管径2.2mm,济速37cm/s,RI:0.63;左侧管径3.6mm,流速50cm/s,RI:0.44。

结果:双侧颈动脉未见明显斑块形成,双侧椎动脉未见异常回声。


术前DSA全脑评估:

右侧颈动脉


左侧颈动脉



右侧椎动脉V4段略狭窄


左侧椎动脉




03

手术策略



术前诊断


1、左侧颈动脉蹼  

2、左侧颈内动脉起始段迂曲



术前准备


术前双抗,术前无发热。



手术策略


拟行手术方案:左侧颈内动脉血管成形术(应用OCT光学相干断层成像技术)。



术中诊断


1、左侧颈动脉蹼 

2、左侧颈总动脉破溃




04

手术器械


6F 长鞘

200cm 0.014" 导丝

璞慧 4.0mm*300cm 捕影®栓塞保护器 

中科微光 OCT成像导管 F2

7.0*50mm 颈动脉支架




05

手术过程


长鞘到达颈总动脉远端,导丝超选至左侧颈内动脉,4.0mm*300cm 捕影®栓塞保护器沿导引导丝通过狭窄部位到达C1段末端释放。


OCT成像导管到位:OCT成像导管沿捕影®栓塞保护器导丝到达病变远端;OCT成像导管第二个显影点超过病变远端1cm,且距离捕影®栓塞保护器超过3cm。


OCT采集腔内影像:回撤OCT成像导管,采集血管壁腔内影像。


可以发现管腔无明显狭窄,但颈内动脉开口有颈动脉蹼样的微小结构,另外颈总动脉末端有明显破溃,但DSA上看不到此破溃结构,术前超声也没有看到此破溃。


经过测量,选择7.0*50mm 颈动脉支架释放。


通过OCT影像显示管腔内没有血栓和斑块,先撤出捕影®栓塞保护器,顺着0.014" 导丝输送OCT成像导管至支架远端。


OCT采集支架释放后血管腔内影像,观察支架贴壁情况。


支架贴壁及打开良好,覆盖颈动脉蹼样结构和破溃。


支架术后造影。




06

术后情况



术后用药


术后双抗+他汀类(术前低密度脂蛋白异常)。



术后随访



术后一月门诊复查,发作性头晕好转明显。





专家点评





此病例比较特殊,通过各种检查,患者并无明显的血管狭窄,但患者有间歇性头昏的症状长达2年,一直找不到原因。 通过DSA造影能看到左侧颈内动脉起始部有颈动脉蹼样结构,管腔较迂曲,初步怀疑是颈动脉蹼引起的反复头晕症状。



通过OCT可以观察到的确有颈动脉蹼样的内膜翘起的微小结构,除此以外,还发现颈总动脉末端有破溃,紧挨着颈外动脉分叉处,怀疑更可能是破溃引起患者的症状(颈动脉蹼太小)。而此病例单纯通过DSA检查并不能发现破溃,有可能遗漏病变或者误判。



OCT作为目前分辨率最高(10μm)的影像工具,可以高清的显示血管腔内的细微结构,做到精准治疗,尤其是对于有症状颈动脉非狭窄患者,因OCT成像导管检查发现了造影无法发现的斑块,避免遗漏治疗,导致患者症状恶化。






术者简介






卢云鹤

上海蓝十字脑科医院 

副主任医师,同济大学讲师,医学博士,神经外二科副主任(主持工作)

毕业于复旦大学(临床医学七年制华山班)

历任神经外科住院医师、住院总医师、主治医师和副主任医师

师从复旦大学附属华山医院神经外科吴劲松教授(神经肿瘤)和徐斌教授(脑脊髓血管病复合);神经介入师从方淳教授(脑脊髓血管病)

中国中西医结合学会第一届慢病防治与管理专业委员会青年委员;上海市社会医疗机构神经介入专委会常务委员;中国抗癌协会会员;上海市社会医疗机构协会肿瘤学分会会员;《国际神经病学神经外科学杂志》审稿专家

 荣获2011年度首届上海市住院医师规范化培训优秀住院医师; 2019年上海市神经外科年会中青年医师病例分析大赛优胜奖等荣誉;荣获2024年第六届“术有道 爱无限”胶质瘤病例手术大赛第二名(地市县组); 2022年结题国家自然科学基金青年项目(脑转移瘤相关),发表论文十余篇

擅长脑与脊髓肿瘤、脑血管病的微创手术治疗,脑促醒诊疗及神经调控,神经内镜微创手术治疗,血管内神经介入微创治疗,神经导航下颅内多发病灶活检,脑恶性肿瘤手术与后续全程化管理及病理报告咨询服务等





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