【摘要】髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体相关疾病（MOGAD）是一种中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，由靶向MOG的免疫球蛋白G抗体介导。MOGAD临床表现多样，包括视神经炎、急性播散性脑脊髓炎、脊髓炎、皮质脑炎、脑干脑炎等。好发于儿童和青壮年，男女患病比例相当。50%~60%的患者为复发型，反复发作后遗留神经功能残疾。MOGAD在病理学、影像学、治疗反应和结局等方面与多发性硬化及水通道蛋白4抗体阳性的视神经脊髓炎谱系疾病不同，是独立的疾病单元。自2020年MOGAD诊断和治疗中国专家共识发表以来，MOGAD领域取得了重大进展。为进一步提高我国的MOGAD诊治水平，中华医学会神经病学分会神经免疫学组更新MOGAD诊治指南为2025年版。

【关键词】髓鞘少突胶质细胞糖蛋白；诊断；治疗；指南

中枢神经系统（central nervous system，CNS）的髓鞘由少突胶质细胞膜向外延伸、围绕轴突而形成。髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）表达于少突胶质细胞膜，富集于髓鞘板层的外层，约占CNS髓鞘蛋白的0.05%^[1-3]。2007年，O′Connor等^[4]发现以自然折叠的MOG抗原为底物所测得的抗体具有独特的临床意义：这种能识别MOG抗原空间构象的抗体在19%的急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）患者中检出，提示MOG抗体与非多发性硬化（multiple sclerosis，MS）的脱髓鞘疾病存在关联。目前，以人全长MOG基因转染细胞为基质的间接免疫荧光法或流式细胞术，成为普遍认可的MOG抗体检测手段^[5-7]。MOG抗体绝大多数为免疫球蛋白G（immunoglobulinG，IgG）1抗体，与一组CNS炎性脱髓鞘事件密切相关，包括：视神经炎（optic neuritis）、ADEM、脊髓炎、脑干脑炎、皮质脑炎及脑膜炎等^[8-11]。

2018年，López-Chiriboga等^[12]提出了MOG抗体相关疾病（MOG antibody-associated disease，MOGAD）的名词，同年Jarius等^[13]以MOG脑脊髓炎（MOG encephalomyelitis）命名该病，两个团队均提出了初步的诊断标准。2023年MOGAD诊断标准进一步更新^[14]。MOGAD在病理、影像学^[15-16]、治疗反应和结局等方面与MS及水通道蛋白4-IgG抗体阳性的视神经脊髓炎谱系疾病（aquaporin 4-IgG-positive neuromyelitis optica spectrum disorder，AQP4+NMOSD）不同，是一种独立的疾病单元。基于MOGAD领域的重要进展，本指南采用英国牛津大学循证医学中心证据分级和推荐标准对MOGAD的诊断和治疗作出推荐建议（表1）。

目前缺乏MOGAD发病和患病的流行病学数据，来自欧洲的研究报道其发病率为（1.6~3.4）/1000000人^[17-18]。与NMOSD和MS以女性多发不同，MOGAD的男女发病比例差异不明显。MOGAD可发生于各年龄阶段，<18岁儿童和20~30岁是两个发病高峰。其临床表型可随年龄而变化：年幼儿童（<9岁）以ADEM发作较多，而年长儿童（9~18岁）或成人（≥18岁）则多出现视神经、脊髓受累^[8，19-20]。视神经炎是成人最常见的首发表现。MOGAD可呈单相或复发病程，约50%~60%为复发型^{[8，14，20-22]}。与儿童相比，成人MOGAD患者有更高的复发风险。虽然多数MOGAD预后较好，但部分患者反复发作后可遗留永久神经功能残疾。

MOGAD的常见发作类型有视神经炎、ADEM、脊髓炎、脑干脑炎、皮质脑炎等。不同的发作类型可单独或以不同的组合出现，并反复发作。

MOG抗体相关视神经炎（MOG-视神经炎）可导致急性、快速恶化的视力下降，严重的视野缺损和色觉减退。常伴眼眶疼痛或同侧头痛，在眼球转动时疼痛加重^[23]。体格检查可发现相对性传入性瞳孔障碍（relative afferent pupillary defect，RAPD）^[24]，急性期眼底镜检查通常可发现视盘水肿（45%~95%）^[21，25]（图1）。严重者可出现视盘边缘沿神经束走行的放射状出血，可能与血管内皮损害及继发的视网膜中央静脉回流障碍所致。视力下降通常较为严重，可低于0.1甚至无光感。双侧同时发生的视神经炎在MOGAD起病时较为多见（31%~58%）^{[11，21，25-27]}，但复发时通常是出现单侧视神经炎^{[11，21，25-29]}。视神经炎可孤立出现，也可伴随ADEM和脊髓炎发作。

MOG-视神经炎在急性期经大剂量糖皮质激素治疗后视力可以快速好转、接近正常或完全恢复^{[8，21，24，30-31]}，但有激素依赖的现象，可能在激素减量过快的过程中或停药不久复发^{[8，11，21，24，26]}。总体而言，30%~50%的MOGAD患者会经历反复发作的视神经炎^{[8-9，11，21，24，26-29，32]}。部分患者表现为反复发作的视神经炎且对糖皮质激素极其依赖，符合慢性复发性炎性视神经病变（chronic relapsing inflammatory optic neuropathy，CRION）的临床表型。

视觉诱发电位、视野和视网膜光学相干断层扫描（optic coherence tomography，OCT）可量化MOG-视神经炎的视觉通路结构损伤和功能障碍，但没有诊断上的特异性。MOG-视神经炎急性期患者的视盘周围视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）常显著增厚；数周后，黄斑区神经节细胞层（ganglion cell layer，GCL）可能先出现萎缩；受视盘水肿逐渐消退过程的影响，RNFL萎缩较晚出现^[33-34]。MOG-视神经炎多次发作后RNFL和GCL可出现明显的萎缩（图2），尽管如此，患者的视力往往能维持在一定的水平^[32，35]。反之，AQP4抗体相关视神经炎（AQP4-视神经炎）单次发作即造成严重的视网膜萎缩，相比MOG-视神经炎患者视力恢复也更差^[16，36]。

视神经磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查有一定的诊断和鉴别诊断价值。急性视神经炎建议行视神经/眼眶MRI检查：应包括T₁、T₂、脂肪抑制、T₁增强。扫描范围：从眼球后部至颅内视束，扫描层厚为2~3mm，层间距0~0.5mm^[37]。MOG-视神经炎的典型MRI表现为纵向延伸的长节段视神经异常信号，好累及视神经前段。尤其多见于眶内段（图3A、B），也可累及视神经管段和视交叉前段^{[3，8，15，38]}，视交叉和视束受累相对较少^[39]。视神经水肿增粗，强化。视神经鞘膜（图3C）和视神经周围脂肪组织亦可发生强化（图3B），被描述为“视神经周围强化”^[39-40]。有时甚至可以发现眼球后壁的强化（图3A）。视盘是否水肿、沿视神经的病变范围以及视神经周围组织是否受累是MOG-视神经炎与其他视神经炎鉴别的关键。无症状的视神经病灶在MOGAD中罕见，但常见于MS。

虽然MOG-视神经炎整体预后较AQP4-视神经炎好，但视神经炎发作次数越多，视网膜的累积损害越重，视力从复发中恢复的潜能也越小^[22，35]。

MOG抗体相关的脊髓炎发作表现为急性起病的运动、感觉、括约肌功能障碍等症状^[41-43]。括约肌功能障碍尤其是尿潴留可早期出现，成为突出表现，不少患者需要保留导尿^[42，44]。该病急性期的运动障碍严重程度各不相同，有相当部分患者（≥50%）表现为中度到重度运动障碍（扩展残疾状态量表评分>4分）^[45]。经治疗，患者运动功能多恢复良好甚至完全恢复，但可能遗留永久性的膀胱、肠道或性功能障碍^[8，41-42]。节段性瘙痒、疼痛性强直痉挛和严重的神经病理性疼痛较少见于MOG脊髓炎，而在AQP4抗体相关的脊髓炎更常见。

MOG脊髓炎病灶在MRI上通常纵向延伸≥3个椎体节段（图4A），也可有长、短节段病灶同时存在^[43]，病灶多位于下位胸髓、腰髓、圆锥（图4C、D）。少数为单发或多发短节段脊髓病灶，应注意与MS鉴别。10%的患者出现典型脊髓炎临床表现时MRI无可见病灶^[46]。与MS不同，MOGAD患者的发作间歇期无症状脊髓病灶的累积非常罕见^[47]。

由于病灶常位于脊髓中央灰质，在MRI T₂矢状位上呈现“腹侧矢状线”的征象（图4A）；横断面上病灶位于脊髓中央或局限于灰质时，可呈现“H”征（图4E）^[42，44]。急性期病灶可强化，强化方式多样，可伴临近病灶部位脊膜的增强（图4B、D、F）^[48]和脊神经根的强化^{[42，44，48-49]}。急性期治疗后脊髓病灶可完全消失，严重脊髓受累可以遗留脊髓萎缩^[45，50]。

1.ADEM：ADEM在MOGAD儿童患者中非常多见，是儿童的典型首发表现。约50%的ADEM患儿可检测到MOG-IgG，但在MOGAD成人患者中只有5.6%出现ADEM^{[10，14，30，51]}。MOGAD在小于9岁的儿童多表现为ADEM发作，而在年长儿童（9~18岁）多表现为视神经炎、脊髓炎，呈现向成人发作表型的逐渐转化^[8，19-20]。

MOG抗体相关的ADEM发病前常有感染（主要是呼吸道感染）和发热^[14，52]。随后出现急性起病的头痛、局灶性神经功能缺损、脑病表现如轻度意识水平下降、易激惹、精神行为异常、恶心呕吐、癫痫等。严重者需要重症监护和机械通气（约3%）^[53]。在MOGAD表现为视神经炎或脊髓炎发作时，有时也可以观察到无症状的脑部多发病灶存在。与MS不同，MOGAD在发作间歇期出现无症状的脑部新病灶较少见，因此并不需要通过系列MRI扫描监测MOGAD疾病活动^[47，54]。

脑部MRI上通常呈现多灶性、边界不清、面积较大的T₂高信号病变，常伴有中线结构或深部灰质受累（图5A）。病灶可见于大脑半球、内囊、胼胝体、丘脑、三脑室周围、中脑、脑桥、小脑和延髓^[40，55-57]。病灶水肿可导致中线移位，白质水肿可呈指状伸入皮质下，可见沿静脉走行的条片样强化及临近病灶部位软脑膜强化（图5A~G）。严重的水肿可导致大脑镰下疝和小脑幕切迹疝，危及生命^[58]。双侧对称的白质病灶，通过胼胝体压部融合，可与遗传性脑白质营养不良的MRI表现类似^[59]。经典ADEM的多发“煎蛋样”病灶及环形强化在MOGAD并不常见。

70%以上MOG抗体相关ADEM患者的临床症状和MRI病灶会完全或几乎完全消失。极少数患者MRI上脑白质病灶持续存在并逐渐融合，伴随逐渐加重的脑萎缩，临床表现为难治性癫痫和认知功能减退，结局较差（图5L）。

2.脑干脑炎：脑干脑炎较少单独出现，多与脑部多发病灶或ADEM相伴发。脑干受累在40%的病例中是无症状的^[56]，也可表现出对应的急性症状，如共济失调和复视。脑干脑炎的MRI表现为弥漫性中脑、脑桥或延髓T₂高信号病变（图5B~D），沿脑干表面异常信号更为明显。单侧或双侧大的、界限不清的小脑中脚病变对MOGAD有一定的特征性（图5C）^[56]。MOGAD累及极后区较AQP4+NMOSD少见，相应的恶心、呕吐、呃逆等症状也不如AQP4+NMOSD严重^[60-61]。

3.脑炎和皮质脑炎：约6.7%的MOGAD可出现脑炎相关症状，表现为癫痫发作、发热、头痛、呕吐、局灶神经功能缺损、易激惹、可有意识减退^[62-66]。部分以癫痫为首发症状。常伴脑脊液压力、细胞数升高。出现脑炎症状时，一些患者MRI上可呈现特征性的皮质病变，称皮质脑炎。

皮质脑炎是MOGAD少见但较为独特的表型，液体衰减反转恢复（fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR）序列显示弥漫连续的皮质和皮质下异常信号：如额顶叶双侧大脑镰旁对称性的皮质改变（图5I~K），或单侧半球的弥漫皮质改变^[66]。后者又被称为MOG抗体相关脑炎伴单侧FLAIR高信号病灶和癫痫（unilateral FLAIR-hyperintense lesions in anti-MOG-associated encephalitis with seizures，FLAMES；图5H）^[64，67]。皮质病变相应区域的软脑膜可出现强化，提示伴随的软脑膜炎。一些患者脑炎发作时无肉眼可见的MRI皮质改变，此时脑部18F-FDG-PET/CT有可能发现皮质高代谢灶^[66]。一些患者仅有脑膜刺激症状和脑膜强化，无脑实质受累依据，为MOG相关的脑膜炎。对于具有自身免疫性脑炎特征患者，除评估血清MOG-IgG外还建议检测脑脊液和血清N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate receptor antibody，NMDAR）抗体，因为两种抗体可能同时或先后阳性^[66，68]。

4.其他：MOGAD可表现为孤立的或多发的颅内大病灶（假瘤样脱髓鞘），多发者在临床表型上和ADEM有重叠（图5E）^[40]。孤立的小脑半球发作少见，多为脑干病灶延伸而来，典型的累及一侧或双侧小脑中脚（图5C）。极少数患者出现MRI上持续存在的脑白质病变，伴进行性脑萎缩、难治性癫痫和认知功能下降（图5L）。极罕见的情况下，MOGAD可有视神经以外的颅神经受累和脊神经根受累^[49，69]。

MOGAD急性发作时脑脊液呈炎性改变，但对诊断不具有特异性。超过50%的MOGAD发作时脑脊液细胞数增多，约30%的患者急性期脑脊液白细胞增至>50个/mm³，这在MS中非常罕见。脑脊液细胞数增多在急性发作期较缓解期更常见，且在脑炎、ADEM或脊髓炎的患者中多见，在孤立性视神经炎患者中相对少见。MOGAD急性发作时可有轻度至中度的脑脊液蛋白升高^[70-71]。15%~20%的MOGAD患者脑脊液中有异于血清的寡克隆区带（oligoclonal band，OCB），阳性比例明显低于MS，且脑脊液OCB的存在可能是一过性的^[6，70]。以ADEM或脑炎为表现的MOGAD发作，约20%可有脑脊液压力升高。

MOG-IgG检测的原则是：结合临床、影像特征，选择很可能是MOGAD的个体进行检测，以提高MOG-IgG检测的阳性预测值。不推荐无选择性地对所有怀疑为CNS炎性疾病的患者均筛查MOG-IgG。临床或影像学特征不符合典型MOGAD的患者检测出MOG-IgG，特别是结果呈低滴度时（<1∶100），可能是假阳性，需要谨慎鉴别。优先选择血清样本送检，血浆中的凝血因子可能干扰检测结果，脑脊液检测的价值尚需进一步评估^{[16，30-31，62，72]}。

推荐使用转染人全长MOG基因的基于细胞底物的实验（cell-based assay，CBA）检测法，于显微镜观察半定量结果^{[3，6-7，31，73]}。MOG-IgG主要是IgG1类抗体，检测中建议使用IgGFc或IgG1特异性二抗^[6，74]。推荐使用基于活细胞的CBA（live-CBA）。无法进行live-CBA时，可选择基于固定细胞的CBA（fixed-CBA）^[6-7，73]，但其特异度和敏感度与live-CBA有一定差异。不推荐使用酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）检测MOG-IgG。

MOG-IgG报告应包括定性结果（即阴性、弱阳性和明确阳性）和半定量结果（即滴度）。fixed-CBA滴度≥1∶100视为明确阳性，≥1∶10，但<1∶100，为弱阳性^[16]。对于live-CBA，也建议将滴度≥1∶100视为明确阳性，≥1∶10，但<1∶100为弱阳性。高滴度（≥1∶100）比低滴度（<1∶100）的阳性结果在重复检测时的一致性更佳^[75]，且对MOGAD诊断的阳性预测值更高^[76]。高滴度MOG-IgG与MOGAD的临床特征密切相关，可将MOGAD与AQP4+视神经炎或MS区分开来。低滴度MOG-IgG也可见于MS、其他神经系统疾病和健康个体，需要仔细鉴别。需注意不同实验室检测的滴度不具有完全可比性，临床解释时需要谨慎。

MOGAD患者脑脊液MOG-IgG阳性率为42.1%~61.5%^[71，77-78]，因此单独检测脑脊液MOG-IgG的敏感度较低，也不建议常规同时检测血清和脑脊液。在血液污染的脑脊液中，阳性结果可能是由于血清抗体进入脑脊液所致。然而，少数临床影像表现符合MOGAD的患者仅脑脊液MOG-IgG阳性，而血清阴性。因此，对高度怀疑MOGAD而血清MOG-IgG阴性的患者，可以考虑检测脑脊液MOG-IgG作为诊断的支持证据。

免疫治疗可降低MOG-IgG的滴度或使MOG-IgG转阴，因此建议尽量在免疫治疗之前检测。对于免疫治疗后才进行检测，且MOG-IgG结果为阴性的患者，回顾性诊断较为困难，建议至少3个月后或复发时再次检测。

起病时血清MOG-IgG的滴度高低对预后或复发的预测价值不高。MOG-IgG持续阳性的患者，特别是MOG-IgG持续处于高滴度者，复发风险增高^{[9，19，30，79-80]}。但在个体水平，根据抗体滴度的动态变化来指导临床决策仍然缺乏足够证据。

推荐意见：MOG-IgG检测的推荐意见见表2。

MOG-IgG和AQP4-IgG同时阳性的情况非常罕见，如果发生则需要仔细验证抗体检测结果是否可靠，必要时更换实验室验证。如果在视神经炎、脊髓炎或其他符合NMOSD临床特征的患者血清中检出AQP4-IgG，则不需要再检测MOG-IgG；但AQP4-IgG阴性的患者推荐检测血清MOG-IgG^[81]。脑炎发作的MOGAD患者，可同时有脑脊液或血清抗NMDAR抗体阳性。这些患者既能符合MOGAD诊断，也能符合抗NMDAR抗体脑炎的诊断。患者可能在脑炎之前、同时或随后出现脱髓鞘事件或典型的MRI脱髓鞘病灶，应结合临床表型演变作出最终诊断^[66，82]。

与AQP4+NMOSD不同，MOGAD较少合并其他器官特异性或非器官特性自身抗体及自身免疫病。

在临床和影像表现符合MOGAD的患者中，应用CBA检测法检出MOG-IgG阳性，排除其他可能的诊断，可确立MOGAD的诊断。

推荐意见：推荐使用以下诊断标准诊断MOGAD（表3）。

不支持MOGAD诊断的红旗征见表4。

MOGAD和AQP4+NMOSD在临床和影像学上有部分重叠，需要重点鉴别。需指出，一旦诊断MOGAD，则不推荐命名其为AQP4抗体阴性的NMOSD。

MOGAD要注意和MS鉴别^[16]。2017年MS的McDonald诊断标准建议^[83]：诊断11岁以下的儿童应谨慎，因为该年龄段MS罕见，建议对这类患儿进行MOG-IgG检测。MOG-IgG假阳性常见于MS患者，在临床、影像学特征符合MS诊断的成人患者中，MOG-IgG检出率为0.3%~2.5%（图6）^{[6-7，75-76，84]}，不推荐在成人MS患者中普遍筛查MOG-IgG。尽管大多数MS患者的血清MOG-IgG为阴性，且大多数MOGAD患者不符合2017年McDonald标准，但确实有一些患者可能同时满足两种疾病的诊断标准，最终诊断需要具有专业知识的临床医生长期观察随访。MOGAD、AQP4+NMOSD和MS的鉴别诊断要点见表5，3种疾病的MRI病灶分布特点见图7。

此外，MOGAD需要与神经结节病、干燥综合征神经系统损害，神经梅毒、亚急性联合变性、良性颅高压、缺血性视神经病变、Leber遗传性视神经病变、中枢神经系统血管炎、神经白塞病、CNS淋巴瘤、脑胶质瘤病、脑白质营养不良、抗NMDAR抗体脑炎、副肿瘤性神经系统综合征、脊髓梗死、硬脊膜动静脉瘘等鉴别^[85]。

目前缺乏针对MOGAD治疗的高级循证证据，其治疗方案的制定多源于一些小样本、回顾性研究，并借鉴其他中枢神经自身免疫性疾病的治疗经验。MOGAD的治疗分为急性期治疗和缓解期治疗。急性期治疗目的是快速缓解神经功能障碍；缓解期治疗旨在减少复发，又称序贯治疗。推荐的MOGAD治疗流程见图8。

1.静脉注射甲泼尼龙（intravenous methylprednisolone，IVMP）：多数MOGAD患者对糖皮质激素敏感。在多个回顾性队列研究中，IVMP的有效率达50%以上^[11，86-87]。一项纳入AQP4+NMOSD和MOGAD患者的回顾性研究结果表明，早期治疗可能有助于视力恢复^[88]。推荐用法：甲泼尼龙1000mg静脉输注，1次/d，连续使用3~5d；视病情减量至500mg，1次/d，3d；240mg，1次/d，3d；120mg，1次/d，3d；随后改为泼尼松60mg或1mg/kg口服，1次/d，之后口服激素逐渐缓慢减量。对所有患者，建议口服激素减量的过程应≥6个月，以减少因激素减量过快相关的复发。儿童起始剂量为甲泼尼龙静脉输注20~30mg·kg^-1·d^-1，参考成人方案递减。

推荐意见：MOGAD急性期在排除禁忌证后应尽早启动IVMP治疗（证据水平：2b；推荐级别：B）。

2.静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin G，IVIG）：推荐用法：使用剂量0.4g·kg^-1·d^-1，连续用5d为1个疗程。注意血栓形成、肾功能异常、头痛、无菌性脑膜炎等不良反应。

推荐意见：MOGAD急性期，大剂量激素冲击治疗可以联合IVIG治疗，尤其对于发作严重对激素反应不佳的患者（证据水平：2b；推荐级别：B）^[89]。

3.血浆置换：既往研究表明，对于严重的MOGAD发作，早期行血浆置换可以改善预后^[90]。

推荐意见：对激素治疗反应差的患者，可考虑血浆置换治疗，危重患者血浆置换可以和激素冲击同时启动（证据水平：2b；推荐级别：B）。建议行血浆置换治疗5~7次，单次置换剂量以患者血浆容量的1.0~1.5倍为宜。应避免IVIG后立即行血浆置换治疗。

MOGAD的神经功能残疾随着发作次数增多而累积。但MOGAD仅50%~60%会复发，故是否在首次发作后启用序贯治疗较难决策。MOG-IgG持续阳性与复发风险增高有关^{[9，19，30，79-80]}，但在个体水平，抗体的动态变化对复发的预测和治疗的指导意义尚不清楚。使用序贯治疗能降低MOGAD复发风险^{[8，20，91]}。首次发作恢复不佳，发作次数多，与长期神经功能残疾密切相关^[22，92]。

推荐意见：不论在儿童还是成人MOGAD患者，满足以下两条中的一条者可考虑启动序贯治疗：（1）首次发作严重且恢复不佳，遗留明显的神经功能残疾者（如恢复后扩展残疾状态量表评分仍≥2分，视力仍<0.6）；（2）发作2次或2次以上者（证据水平：2b；推荐级别：B）。

常用的缓解期序贯治疗药物包括口服免疫抑制剂、B细胞耗竭剂、白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）受体阻断剂等。

1.硫唑嘌呤（azathioprine）：通过巯嘌呤阻碍嘌呤合成，从而抑制T、B细胞活化和增殖。硫唑嘌呤与口服糖皮质激素联用可能降低MOGAD复发并减少糖皮质激素的用量^[11，93]。一项多中心回顾性研究中，22例MOGAD患者接受了硫唑嘌呤治疗，中位治疗时间为1.7年，年化复发率（annualized relapse rate，ARR）由治疗前的1.2（范围0~9.7）降低到0.2（范围0~3.2）^[94]。推荐用法：常用剂量2~3mg·kg^-1·d^-1，单次或分次口服。在开始用药前，建议评估硫代嘌呤-甲基转移酶活性或相关药物基因。不良反应包括白细胞减少、肝功能损害、感染以及长期用药恶性肿瘤的风险。应该在用药前和用药后定期监测全血细胞计数和肝功能。

推荐意见：可考虑使用硫唑嘌呤以减少MOGAD复发，在硫唑嘌呤完全起效（4~5个月）前联合使用口服糖皮质激素（证据水平：4；推荐级别：C）。

2.吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）：可抑制次黄嘌呤单核苷磷酸脱氢酶，抑制B细胞、T细胞增殖。MMF可降低MOGAD的ARR^[95-96]。一项前瞻观察性队列研究纳入了79例MOGAD患者，发现相比于未使用MMF治疗的患者，使用MMF可降低MOGAD患者的复发风险（风险比0.14，95%置信区间0.05~0.45）^[96]。推荐用法：成人常规剂量为500mg/次，2次/d，持续2周，无不良反应增至维持剂量750~1000mg/次，2次/d。最常见的不良反应是白细胞减少、胃肠道反应、感染、长期使用增加恶性肿瘤的风险，有一定致畸作用，应在备孕前至少6周停药。在用药前和用药后定期监测全血细胞计数和肝功能。

推荐意见：可考虑使用MMF减少MOGAD复发，在MMF完全起效前联合使用口服糖皮质激素（证据水平：2b；推荐级别：B）。

3.小剂量糖皮质激素：口服糖皮质激素维持通常是激素冲击后序贯减量的过程。静脉激素疗程结束后，通常由1mg·kg^-1·d^-1口服开始，逐渐减量。减量过程应持续不少于6个月，以防止早期复发。缓慢的口服激素递减也在其他免疫抑制剂充分起效前提供了保护作用。不提倡低剂量糖皮质激素用作预防发作的单一疗法长期使用，如需长期使用，理想情况下应减量至7.5mg/d或更低，以减少不良反应。不良反应包括感染、类库欣表现、失眠、精神症状、抑郁、白内障、高血压、体重增加、水肿、股骨头坏死，骨质疏松和儿童生长发育迟滞。

4.B细胞耗竭剂：既往研究表明利妥昔单抗（rituximab，RTX）可降低MOGAD的复发率，但效果不如该药在AQP4+NMOSD中理想。即使B细胞已被完全清除，仍有超过1/3的患者会复发^[97-98]。一项纳入121例MOGAD患者的国际多中心回顾性研究结果显示，使用RTX可显著降低MOGAD患者的ARR，中位ARR由治疗前的1.82（0.74，3.40）降至治疗后的0（0，1.25），复发风险降低37%（P<0.001）^[98]。推荐用法：国际方案：按体表面积375mg/m²静脉滴注，每周1次，连用4周；或1000mg静脉滴注，共用2次（间隔2周）；随后每6个月500~1000mg静脉输注。在用药前需要进行乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）和结核等的筛查，常见不良反应有输液反应，胃肠道反应，血细胞减少，低丙种球蛋白血症，感染。

推荐意见：可考虑使用RTX用于预防MOGAD复发（证据水平：2b；推荐级别：B）。

奥法妥木单抗（ofatumumab）是皮下注射的CD20单抗，与利妥昔单抗作用原理相似，病例报道其治疗MOGAD有效^[36，99]（证据水平：4；推荐级别：C）。

5.IL-6受体阻断剂：托珠单抗（tocilizumab）是一种人源化IL-6受体抗体，少量证据表明其可降低MOGAD的复发率^[100-101]。一项回顾性研究结果显示，57例MOGAD患者接受托珠单抗治疗后中位ARR明显下降（由1.75下降至0，P=0.001），且79%的患者在托珠单抗治疗期间未出现复发^[100]。推荐用法：8mg/kg，静脉输注，每4周重复1次。注意事项：托珠单抗可导致中性粒细胞减少、血脂升高、转氨酶升高、感染。推荐在第一次用药前进行HBV和结核病筛查，治疗期间定期监测肝功能、血常规及血脂。

推荐意见：可考虑使用托珠单抗用于预防MOGAD复发（证据水平：2b；推荐级别：B）。

萨特利珠单抗（satralizumab）是皮下注射的IL-6受体抗体，目前首个评价萨特利珠单抗治疗MOGAD成人和儿童（≥12岁）患者的Ⅲ期临床研究正在开展中（METEOROID，NCT05271409），以评估萨特利珠单抗作为单药或作为基线免疫抑制剂的添加治疗相比安慰剂的疗效、安全性、药代动力学和药效学^[102]。

6.间歇性IVIG：回顾性研究显示，与其他免疫抑制剂（硫唑嘌呤、MMF、利妥昔单抗）相比，间歇性输注IVIG显著降低了MOGAD的复发风险^[94]。在多项回顾性队列或以此为基础的荟萃分析中，定期IVIG无复发率最高^{[94，103-104]}。间歇性IVIG是儿童MOGAD患者常用的序贯治疗方案。

IVIG治疗MOGAD的效果可能与剂量及给药频率有关：一项多中心回顾性研究纳入59例IVIG治疗的MOGAD患者，中位治疗持续时间为1.7（0.5，9.9）年，结果发现每4周使用≥1g/kg患者中复发的百分率为17%，而低于此剂量或此治疗频率的患者中50%出现复发；IVIG治疗期间患者的中位复发时间为1（0.03，4.80）年^[105]。推荐用法：可每4周输注1次、每次0.4~2.0g/kg，建议间歇性输注IVIG至少持续1年以上^[105]。使用期间应注意血栓形成、头痛和无菌性脑膜炎风险，监测肾功能。

推荐意见：可考虑间歇性输注IVIG以预防MOGAD复发（证据水平：2b；推荐级别：B）。

目前没有确切的证据表明MOGAD序贯治疗需要持续多久。一般认为，持续治疗满5年，且治疗期间没有复发的患者，可以重新接受个体化评估，权衡利弊，谨慎决定是否停止治疗。

神经病理性疼痛、感觉异常可使用阿米替林、普瑞巴林、加巴喷丁、度洛西汀等。痛性痉挛出现的可能较小，如出现可使用卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林、巴氯芬等。乏力、疲劳可使用莫达非尼、金刚烷胺、氨吡啶等。尿失禁可应用丙咪嗪、奥昔布宁、哌唑嗪、盐酸坦索罗辛等；尿潴留可使用溴比斯地明，间歇性导尿；便秘可用缓泻药。痉挛状态可使用巴氯芬、肉毒毒素A局部注射等。

志谢  复旦大学附属眼耳鼻喉科医院余建、王敏提供图1~3；新疆医科大学附属第一医院杜磊提供图4；复旦大学附属华山医院张包静子提供图5、6