颅内动脉粥样硬化性疾病（ICAD）是全球缺血性卒中主要病因之一。尽管诊疗技术取得进展，目前仍缺乏统一的ICAD最佳实践规范。本报告汇总了ARISE II（产业界与卒中专家圆桌会议）关于ICAD治疗的共识。共识强调生活方式干预和药物治疗的核心地位，对药物治疗失败患者可考虑血管内治疗，但对未证实血流动力学不足者不推荐开放手术。会议同时明确了当前知识空白领域：抗栓药物最佳疗程、CYP2C19基因型对药物治疗的影响、新型器械需求、以及急诊支架术前抗栓方案的标准化。光学相干断层扫描技术需更多临床数据以确立其在ICAD诊断中的价值。

ICAD指脑血管因粥样斑块沉积导致的狭窄，是全球缺血性卒中的常见病因。即使接受最佳药物治疗，症状性动脉区域一年内卒中复发率仍达11%。当前ICAD治疗方案存在争议。ARISE II会议汇聚学术界、产业界及监管机构代表，通过学术报告、开放讨论等形式就颅内出血、ICAD及脑静脉疾病达成治疗共识。本部分重点阐述ICAD管理建议。

ICAD的药物治疗包括双重抗栓治疗、生活方式调整（饮食运动干预、戒烟）、血压血糖血脂控制。美国心脏协会/美国卒中协会现行指南建议：对50-99%症状性ICAD患者，最佳药物治疗应包含收缩压<140 mmHg、高强度他汀及中强度运动。后循环ICAD患者需特别注意避免低血压，这与VERiTAS试验中发现的卒中/TIA复发风险增加相关。

对于由主要颅内动脉70%-99%狭窄导致的短暂性脑缺血发作或卒中患者，现行指南推荐氯吡格雷联合阿司匹林治疗90天（详见补充材料）。为降低卒中复发风险，可考虑替格瑞洛联合阿司匹林或西洛他唑联合阿司匹林的90天方案。但双重抗血小板治疗（DAPT）的最佳疗程仍存争议，因超过90天的疗效与出血风险尚未明确。

部分患者对氯吡格雷存在个体反应差异：超敏反应者易发生出血并发症，而低反应者则易出现血栓栓塞事件。CHANCE-2试验显示，在CYP2C19功能缺失基因携带者中，替格瑞洛联合阿司匹林较氯吡格雷方案能降低卒中复发风险。但事后分析表明该优势未见于症状性ICAD患者。需注意该试验仅纳入汉族人群，结论可能缺乏普适性。

未来治疗策略在初级预防领域颇具前景：GLP-1受体激动剂已用于2型糖尿病患者的卒中二级预防，其增强斑块稳定性、抑制平滑肌增生的特性可能降低ICAD相关卒中风险。该类药物同时具有降低低密度脂蛋白（LDL）作用——虽然超低LDL水平（<20 mg/dL）在动脉粥样硬化性心血管疾病中显示心血管获益，但在ICAD中的作用尚待验证。除PCSK9抑制剂等脂蛋白(a)调节剂外，目前Ⅲ期临床试验正在评估抑制脂蛋白(a)转录的新型药物。相比直接口服抗凝药，新型XI因子抑制剂在降低血栓事件同时可能减少出血风险。

CAPTIVA研究（NCT05047172）作为Ⅲ期随机对照试验，旨在比较替格瑞洛或利伐沙班联合阿司匹林方案是否优于传统氯吡格雷联合阿司匹林方案对ICAD患者缺血性卒中、颅内出血或死亡率的改善作用。

ARISE共识

ARISE II会议专家推荐采取多学科协作模式进行生活方式干预和危险因素控制。现有强证据支持症状性ICAD患者采用阿司匹林联合氯吡格雷DAPT方案预防卒中复发，对DAPT治疗期间仍复发卒中者应进行血小板功能检测。当前医学管理存在三大知识空白：抗栓药物选择、双抗治疗持续时间、以及CYP2C19基因型对双抗疗效与安全性的影响。

光学相干断层扫描（OCT）作为一种血管内成像技术，利用近红外光可生成血管腔（分辨率约10μm）、血管壁病理改变及腔内植入物的高清图像。现有研究显示，相比数字减影血管造影，OCT能更精确测量不规则病变的最小横截面积，检测与脑梗死高发生率相关的原位血栓形成，识别斑块内出血，并确认钙化作为支架内再狭窄的重要危险因素。在首项人体应用中，神经血管OCT被用于介入前的精准血管测量和斑块特征分析、介入后即刻评估（包括球囊扩张和支架植入效果），以及随访期的愈合情况和支架内再狭窄监测。

ARISE共识

OCT在介入后血管评估中具有重要价值，可用于：检测支架扩张程度与贴壁情况、判断是否存在夹层、确认斑块被支架完全覆盖、评估斑块成分与分支/穿支血管开口的相互作用。虽然冠状动脉研究已证实OCT的安全性，但其在神经血管领域作为ICAD诊断工具的风险效益比仍需更多数据支持。

球囊血管成形术在ICAD管理中的应用

次最大球囊扩张（SMA）是治疗ICAD合并低灌注综合征的创新技术。该技术通过适度扩张病变血管改善血流，缓解低灌注症状。缓慢球囊增压（每分钟1个大气压）可进一步降低斑块破裂风险。目前神经介入领域使用的球囊多移植自冠脉或外周介入器械，尚未针对ICAD进行优化。但单纯血管成形术的长期疗效及血管夹层风险使其应用存在争议，且病变长度直接影响器械选择与治疗可行性。SMA存在两大技术局限：医源性动脉夹层和弹性回缩。药物涂层球囊（如紫杉醇释放型）可将再狭窄风险降低25%-28.9%。新型Ceroflo SubMax支架等器械可实现无需预扩的次最大支架植入，有望简化手术流程。

药物洗脱支架的应用优势

相比裸金属支架，药物洗脱支架能显著抑制内膜增生，降低支架内再狭窄风险。随机对照试验显示，专为颅内动脉狭窄设计的NOVA西罗莫司洗脱支架系统1年再狭窄率显著低于裸金属支架（9.5% vs 30.2%）。植入过程中常采用渐进式SMA技术恢复血流，可减少症状性ICAD患者的围手术期并发症。需特别关注围手术期抗血小板方案的选择，目前神经介入领域对DAPT最佳疗程尚未统一，多数采用6个月方案，也有支架术后长期维持DAPT的个案报道。

急诊情况下的颅内支架植入

约10%-20%大血管闭塞取栓术失败病例可能与潜在狭窄病变相关。急诊情境中，术者常面临判断困境：闭塞血管无法评估病因，术前影像线索（如弥漫性动脉硬化、闭塞点钙化、颅外病变或锥形闭塞）有限，且非典型表现（如直线段非分叉处闭塞、基底节区梗死）可能提示狭窄而非栓塞。多次取栓失败或临时再通后显露的斑块往往是确诊狭窄的唯一依据。目前急诊ICAD闭塞病变的最佳治疗方式（支架/球囊/其他）尚未明确，补救性支架植入仍属超说明书应用。

急性ICAD血运重建器械考量

现有临床试验多使用冠脉支架或早期神经支架，最佳急性期治疗器械仍存争议。亟需行业支持开发神经专用器械，需满足以下特性：通过迂曲解剖的能力（短支架/自膨式设计更佳），足够的径向支撑力以维持长期通畅性，平衡径向力与输送性能的支架设计，针对内膜增生的特殊涂层或表面改性技术。

抗栓治疗与梗死体积的平衡

成功再通后的再灌注出血风险（尤其大核心梗死或静脉溶栓后患者）、以及支架植入必需的围手术期抗栓治疗，使得急性期ICAD支架决策更为复杂。目前缺乏随机对照试验评估该策略在急性卒中中的安全有效性。

已知梗死核心体积越大，出血转化风险越高。因此，术前通过影像评估缺血核心体积有助于术者决策是否在急性ICAD病例中使用支架。现有影像手段（从平扫CT联合ASPECTS评分到高级灌注成像技术）在多数情况下能快速提供可靠的缺血核心基线评估。若条件允许，术中锥形束CT（cone-beam CT）扫描可在急性血管内治疗前排除出血，为抗栓治疗决策提供依据。

该患者群体的最佳抗血小板/抗凝方案尚未明确，需权衡再血栓形成与出血风险。此外，术前静脉溶栓可能增加出血转化风险。大型病例系列显示，不同医疗机构采用的抗栓方案存在显著差异，包括：术前双联/单抗血小板治疗、术中糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或直接凝血酶抑制剂/肝素应用、以及术后双抗负荷等方案。

急性ICAD的潜在影像评估技术

在急诊情境中，常规影像学检查难以充分评估潜在ICAD病变。血管内超声和OCT作为新兴技术，可提供动脉壁和管腔的实时高分辨率图像，已用于检测ICAD相关异常（如颈动脉假性动脉瘤形成、血管壁巨噬细胞浸润及粥样斑块钙化结节）。

ARISE共识

对于优化药物治疗后仍复发缺血事件的患者，推荐考虑血管内治疗。共识建议：对药物治疗无效的症状性ICAD患者可采用次最大球囊扩张（SMA）。支架植入应以恢复次最大血流为目标，而非完全管径重建，以降低高灌注损伤、穿支闭塞及远期支架内再狭窄风险。需建立急诊与择期抗栓治疗标准化方案。推进小口径血管内超声/OCT设备研发。开展针对患者选择、新一代植入器械、术者经验及治疗时机的新临床试验。

多项试验评估了颞浅动脉-大脑中动脉直接搭桥术的效果，虽能改善血流动力学，但会增加围手术期卒中风险。血流动力学评估有助于筛选血流代偿不足的患者。证据表明颞浅动脉可作为理想供血血管，其血流能随需求逐步增加。

间接搭桥术（如脑-硬膜-动脉血管融合术）通过促进脑表面新生血管形成实现血运重建，其优势在于围手术期风险较低，尤其适用于存在竞争性血流的颅内狭窄病例，但存在起效延迟和血运重建充分性的顾虑。ERSIAS-PC II期试验显示，间接搭桥术对症状性ICAD患者的疗效优于历史对照组。

ARISE共识

专家组反对在未证实血流动力学不足及脑血管储备受损的情况下进行开放手术。建议采用定量磁共振血管成像等经过验证的ICAD影像生物标志物评估患者病情。

Stroke

. 2025 Jun;56(6):1636-1641. doi: 10.1161/STROKEAHA.124.050336. Epub 2025 May 23.

ARISE II Consensus on the Management of Intracranial Atherosclerotic Disease