Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
● 硬膜外前床突切除术（EAC）适用于需要扩大暴露的前、中央颅底病变，包括眼动脉（OphA）、颈内动脉（ICA）及基底动脉顶端动脉瘤，以及前床突、蝶骨平台、蝶骨翼中/内侧、鞍旁脑膜瘤和颅咽管瘤等肿瘤。从颅中窝（MF）剥离硬膜是多种颅底入路的关键步骤，可显著降低对深部神经血管结构的操作难度。
● 硬膜外前床突切除术（EAC）及海绵窦外侧壁硬膜剥离是两项高难度的颅底技术，可显著扩展对颅前窝、颅中窝病变的显露范围。唯有深入掌握硬膜解剖，方能在术中安全分离并识别关键神经血管结构，从而避免术后出现颅神经功能障碍。术者团队在一例蝶骨翼中/内侧脑膜瘤患者中，通过硬膜外前床突切除（EAC）联合靶向硬膜剥离，成功实现了Simpson I级全切。
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
1.体位与入路：
■ 患者取仰卧位，头部旋转约45°。作弧形切口，起自颧弓根部上缘，沿颧额缝稍上方延伸。
■ 切开皮肤并完成筋膜间分离后，将颞肌自附着处游离并向下翻转，以获得上前方的充分暴露。
■ 完成开颅后，用4.0 mm粗金刚钻磨除蝶骨大翼边缘，显露眶周膜。
2.硬膜外阶段：
■ 将脑膜-眶带骨骼化、电凝后切断。通过在此层面显露眶周膜与海绵窦-眶上裂交界，即可辨认颞叶固有硬膜与海绵窦外侧壁之间的解剖平面。
■ 继续锐性分离，直至在圆孔（FR）边缘游离上颌神经（nV2），并沿Meckel腔直至三叉神经第三支（nV3）的外侧缘，此处可见硬膜尾延伸至小脑幕游离缘。操作中联合使用显微剪及4号Penfield剥离子。
■ 随后将硬膜向后方进一步剥离，使前床突（ACP）与前岩床突反折（APF）分离。
■ 继续向后的硬膜剥离将圆孔顶壁打开，显露nV2（图1A）。最后显露并电凝切断脑膜中动脉（MMA）及脑膜中静脉。在额下及眶内确认视神经管（OC）。用2.0 mm切割钻和特制Friedman微型咬骨钳磨除OC顶壁，视神经（ON，仍由其硬膜鞘保护）得以显露，并识别颈内动脉（ICA）。术中需持续冲洗，以防钻头和双极电凝产生的热量对视神经造成热损伤。
■ 随后剥离覆盖前床突（ACP）的硬膜，利用钻头和咬骨钳行内减压。通过离断与视柱（OS）及硬膜附着的连接，摘除ACP尖端。
图1：A：硬膜外磨除圆孔（FR）顶壁，显露上颌神经（nV2）。B：硬膜外视角可见滑车神经（nIV）、视神经（nV1）及上颌神经（nV2）。C：硬膜内分离动视神经（nIII）和滑车神经（nIV），解除其与硬膜及肿瘤的粘连；所有硬膜粘连均被清除，术后未出现动眼或滑车神经麻痹。D：硬膜内观，滑车神经（nIV）已完全骨骼化并充分游离。
3.硬膜内阶段：
■ 先将肿瘤外缘与皮层分离，再行瘤内减压，肿瘤下方空间被扩大，可在无牵拉下操作肿瘤。此时，颞叶与肿瘤之间的分离界面（对保护大脑后动脉M4和P4分支至关重要）得以更清晰地显露（图2）。
■ 锐性切开覆盖动眼神经（nIII）与滑车神经（nIV）的海绵窦外侧壁硬膜及前岩床突反折（APF），切除方向自前向后、沿神经切线进行（图1C-D），成功实现了Simpson I级全切。
■ 海绵窦内止血采用纤维蛋白胶、浸有氨甲环酸的明胶海绵及FloSeal。若因与鼻窦相通或受累硬膜缺失而有脑脊液漏风险，可取腹部脂肪组织填塞缺损。
图2：A-B：术后48小时内T1WI MRI显示蝶骨翼内侧脑膜瘤术后改变，证实达到Simpson I级全切。C：术后48小时内DWI显示软脑膜-肿瘤界面轻度弥散受限。
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Outcome（结果）
Review（手术复盘）
● 限制实现Simpson I级切除的因素包括：肿瘤沿床突段颈内动脉（ICA）侵入蝶窦，提示远端硬膜环受累，尽管硬膜环可从ICA表面进行解剖，但其纤维可能紧密粘连，难以完全剥离；海绵窦（CS）受累，特别是肿瘤包绕窦内ICA时，因分离界面难以界定，增加全切风险；向后累及海绵窦后部时，需完全切除岩骨尖及Gruber韧带，否则极易损伤展神经。
● 硬膜外前床突切除联合靶向硬膜剥离，可在蝶骨翼中/内侧脑膜瘤中实现Simpson I级全切，并最大限度降低神经血管损伤风险。
REF：Sadigh Y, Haasdijk EJ, Volovici V. How I do it: Simpson grade I resection in a medial and inner ridge sphenoid wing meningioma. Acta Neurochir (Wien). 2025;167(1):208. Published 2025 Jul 30. doi:10.1007/s00701-025-06626-0
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