「“术”说卒中」第198期｜Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架治疗椎动脉V4段狭窄

前言

后循环缺血性卒中发病率高，约占缺血性卒中的25%-40%。椎动脉狭窄（VAS）是引起后循环缺血的主要原因，与前循环缺血性卒中相比，椎-基底动脉缺血性卒中预后差。其中，有9%-33%的后循环缺血性卒中患者有椎动脉起始部狭窄或闭塞。针对药物治疗无效或者反复发作的椎动脉狭窄患者，血管内介入治疗已然成为目前非常普遍的治疗方式。而药物洗脱支架治疗椎动脉狭窄可以有效降低支架内再狭窄发生率，为椎动脉狭窄患者的治疗提供了一个更为安全有效的治疗方法。

Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架采用单面刻槽药物涂层支架设计，精准靶向释放药物，其低剂量药物搭载既降低了裸支架相关的支架内狭窄发生率，也有效避免了药物对支架内皮化的负面影响。

本期术说卒中由聊城市人民医院亓立峰教授分享Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架治疗椎动脉V4段狭窄。

患者基本信息

患者男性，55岁。

现病史：患者3个月前无明显诱因下出现头晕，视物旋转，行走不稳，呈阵发性，伴视物模糊，每次持续时间不定，经休息可缓解，无恶心、呕吐，无耳鸣及听力下降，无视物成双，无饮水呛咳，无意识不清及肢体抽搐，就诊于外院，行颅脑磁共振检查，给予药物治疗（具体不详），7天前患者上述症状再发，伴双下肢乏力、跌倒2次，无发热、咳嗽、咳痰、胸闷、心悸，就诊于外院，给予“尼莫地平”等药物治疗，效果不佳，1天前患者上述症状较前加重，天旋地转，不能行走，伴恶心，无呕吐，求诊治就诊于我院门诊，完善磁共振（头颈胸TOF-MRA）提示左侧椎动脉颅内段狭窄，以“头晕”收住我科病房。

既往史：“高血压病”病史。

入院查体情况：未见明显异常。

术前影像资料

MRA提示：左侧椎动脉V4段局限性狭窄。

手术指征与治疗策略

初步诊断：

椎动脉V4段狭窄，后循环缺血。

治疗预案：

脑血管造影，必要时行经皮椎动脉支架置入术。

药物准备：

术前3天替罗非班、乌拉地尔。

术中涉及器械

6F股动脉鞘、6F导引导管

泥鳅导丝

0.014 inch 300cm微导丝

3.5mm*20mm颅内球囊扩张导管

3.5mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架

手术过程

穿刺：

麻醉成功后，患者平卧位，双侧腹股沟区常规消毒、铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm处股动脉为穿刺点，用2%利多卡因局部逐层麻醉，采用Seldinger法穿刺成功，利用置换导丝置入6F鞘并完成全脑血管造影。

建立通路：

肝素化后，在泥鳅导丝引导下，将6F导引导管置于左侧椎动脉V2段，完成左侧椎动脉造影。

测量病变长度：

使用0.014 inch 300cm微导丝尝试通过狭窄段置于基底动脉，并引导3.5mm*20mm颅内球囊扩张导管小心通过左侧椎动脉V4段狭窄处，对位成功后，将球囊缓慢加压至6 atm，见球囊逐渐扩张，回抽并后撤出球囊，造影显示V4段狭窄处明显改善。

路图下沿微导丝将3.5mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架置于狭窄处，球囊缓慢加压至6 atm,再次造影示支架释放完全，贴壁良好，无明显残存狭窄，前向血流正常（TICI分级：3级）。

术后正侧位造影：

术后用药管理及随访

药物治疗：

阿司匹林、氯吡格雷双抗；阿托伐他汀降脂

随访：

患者术后一般情况好，神经系统查体无明显异常，血压控制良好。已出院。

治疗体会

后循环缺血性卒中占缺血性卒中的25％-40％，与前循环缺血性卒中相比，椎基底动脉缺血性卒中脑干、小脑、枕叶或丘脑梗死，预后较差，致死率和致残极高。该患者中年男性，有3个月的后循环缺血的症状和体征，规范药物治疗无效，既往史：“高血压”病史，DSA检查确诊左侧椎动脉V4严重狭窄（约80%），右侧椎动脉未显示，符合介入治疗的条件。

支架内再狭窄（in-stent restenosis, ISR）是指支架内或支架边缘3mm范围内经血管造影证实狭窄率>50%的狭窄。ISR是血管对损伤的病理反应，血管内皮损伤及炎性反应是ISR形成的起始条件，血管平滑肌细胞（VSMCs）的增殖、迁移以及细胞外基质重构是ISR形成的中心环节。药物涂层球囊及药物洗脱支架的应用是目前ISR治疗的研究热点。常用的涂层药物有紫杉醇、雷帕霉素等，均具有抗炎性反应、VSMCs增殖和免疫抑制的作用，旨在预防ISR的发生。

麻醉方式的选择：一般椎动脉颅内段狭窄，尤其是只有一侧椎动脉，血管内介入治疗大多选择全麻，这是因为操作过程中容易引起后循环缺血、疼痛，病人不能耐受，出现躁动，影响支架的准确定位释放。但是，对部分病例，椎动脉较粗，路径好，估计操作顺利的病人，可以选择局麻，本例就是出于这样的考虑，选择局麻，减少手术环节，提高手术效率，最终也证实选择局麻是合理的。

Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架依据其独特的设计特点：刻槽载药、靶向点灌，使药物仅储存于支架外表面的凹槽内载药量更低，提高了安全性；仅向血管内膜面靶向释放，减少对支架表面内皮化的影响，降低了支架植入后的炎症反应，保证了支架表面的光滑，减少晚期血栓事件。