现有指南指出，急性脑出血（ICH）患者的收缩压（SBP）应控制在130至140 mmHg的目标范围内。这一干预措施得到多项随机临床试验支持，研究表明强化降压治疗可能改善临床预后。但这些试验均未系统采用弥散加权成像（DWI）评估缺血性损伤——鉴于DWI对小体积梗死的敏感性，该技术实为最优检测手段。

针对急性期和亚急性期脑出血的横断面磁共振成像（MRI）研究显示，11%-59%的脑出血患者会出现血肿远端部位DWI病灶。虽然这些病变的病因尚未明确，但学界推测其可能表征缺血状态，这使得DWI病灶与急性脑出血患者的血压管理密切相关，因为脑灌注压的下降可能诱发或加重缺血性损伤。

回顾性观察研究关于DWI病灶与血压的关联性得出了矛盾结论。一项回顾性研究的汇总分析表明，较低血压不会增加DWI病灶风险。但其他研究证实，基线血压和/或降压药物治疗与DWI病灶发生率存在显著相关性。在ATACH-2试验的二次分析中，虽然尼卡地平强化降压组与DWI病灶无显著关联，但该结论仅基于研究亚组的事后分析。

2025年6月来自澳大利亚的Ken S. Butcher等在JAMA Neurology上公布了ICH ADAPT-2试验结果，以验证假设：急性脑出血患者收缩压下降会增加DWI病灶的发生率。

ICH ADAPT-2）是一项多中心、随机、开放标签、终点盲法的临床试验。2012年11月至2022年8月期间，研究纳入了发病6小时内就诊的脑出血患者，随机分配至收缩压（SBP）目标值<140 mmHg或<180 mmHg组。试验在加拿大和澳大利亚的3家综合性卒中中心开展，包括1个远程卒中转诊中心和1家社区卒中医院，共随机入组162例急性脑出血患者。主要分析人群限定为随机分组后48小时内接受弥散加权成像（DWI）检查的患者。

纳入的患者被随机分配至急性期SBP目标值<140 mmHg或<180 mmHg组。主要终点为随机分组后48±12小时脑部磁共振成像（MRI）上急性DWI病灶的发生率。

79例患者（女性占48%）完成了DWI检查，平均年龄71（±13）岁，基线脑出血体积中位数为11.2（范围0.5-122.2）mL。从发病至随机分组的中位时间为3.17（范围0.7-14.6）小时，至DWI检查的中位时间为51.6（范围17.0-121.4）小时。<140 mmHg组的基线平均SBP为183（±22）mmHg，<180 mmHg组为181（±28）mmHg。随机分组后48小时内，<140 mmHg组的平均SBP显著更低（组间均值差：18.9 mmHg [95% CI 17.6-20.2]，P < 0.001）。

DWI病灶检出率：<140 mmHg组42例中13例（31%），<180 mmHg组37例中14例（38%）（比值比0.74 [95% CI 0.12-4.64]，P = 0.32）。两组间DWI病灶数量中位数（1 [95% CI 1-10] vs 1.5 [95% CI 1-10]，P = 0.26）及总体积（0.1 [95% CI 0.01-41.3] mL vs 0.3 [95% CI 0.02-2.03] mL，P = 0.17）均无显著差异。

最终作者认为，强化降压治疗未增加DWI病灶的发生率或体积。这一结果支持急性脑出血患者早期降压治疗的安全性。

下面是本文的讨论部分，还是值得阅读。

在这项随机临床试验中，尽管收缩压（SBP）实现了具有统计学意义的快速持续下降，但并未观察到弥散加权成像（DWI）病灶发生率的增加。两组治疗组均普遍存在DWI病灶，但绝大多数病灶体积较小。这些发现不支持"强化降压治疗会诱发脑出血后缺血性损伤"的假说。

研究显示，无论是SBP目标值还是实际降压幅度，均与DWI病灶发生率增加无关。这一结果与ATACH-2试验中随机分组后10天内接受MRI检查患者的二次分析结论一致。值得注意的是，MISTIE III试验的事后分析显示，当SBP降低≥80 mmHg时，DWI病灶发生风险是降压幅度<20 mmHg患者的两倍。但由于MISTIE III试验未对降压目标和幅度进行随机化分组，其结论可能存在残留混杂因素干扰。通过两项试验266例患者的探索性荟萃分析显示，研究结果具有一致性（见补充材料eFigure 2）。

本研究和既往数据均表明，脑出血体积与DWI病灶存在关联。MISTIE III研究中出现DWI病灶患者的血肿中位体积达48 mL，是本试验患者的近5倍，这可能是其DWI病灶发生率（59%）显著高于本研究（<140 mmHg组31%，<180 mmHg组38%）的原因。ATACH-2试验同样发现，当血肿体积>30 mL时DWI病灶发生率增加。由于本试验中大血肿患者MRI获取率较低，加之多数回顾性研究纳入的血肿体积偏小，当前对DWI病灶发生率的评估可能存在抽样偏倚。

2023年一项荟萃分析指出，DWI病灶虽多见于脑出血后48小时内，但在急性期后仍有新发病灶报道。研究者推测这可能与慢性脑小血管病和急性诱因（如血压剧烈波动、脑自动调节功能受损、颅内压增高等）的交互作用有关。ICHADAPT-2的系列影像结果显示，虽然多数DWI病灶在发病早期形成，但部分患者直至发病30天仍会出现新发病灶，这使得早期降压管理与迟发病灶的因果关系难以确立。

尽管有观点认为血管交界区（分水岭区）DWI病灶的分布提示低灌注相关缺血损伤，但本研究发现最大体积病灶多表现为双侧内分水岭区分布（见补充材料eFigure 1）。首项ICHADAPT试验的CT灌注研究表明，强化降压既未改变血肿周边区，也未影响内/外分水岭区的脑血流灌注。虽然不能完全排除降压治疗可能协同其他因素导致DWI改变，但对绝大多数患者而言这种关联可能并不显著。

尽管ICHADAPT-2试验中降压治疗并未诱发DWI病灶，但较高的基线收缩压与风险增加相关——这一发现与2023年一项荟萃分析结论相符。需要强调的是，包括本试验在内的现有研究均缺乏判定该关联是否具有因果性所需的病理生理学数据。不过有假说认为，重症高血压可能导致脑血管病患者脑自动调节功能受损，这一机制在脑出血中可能同样适用。

所有DWI病灶均未表现临床症状，这既反映了病灶体积较小的特点，也与脑出血原发神经功能缺损有关。现有证据显示伴发DWI病灶的脑出血患者长期致残率和死亡率可能升高，但两者是否存在因果关系尚未明确。若未来能将早期MRI检查纳入脑出血诊疗常规和临床登记系统，或可解答当前关于DWI病灶真实发生率、急性期干预措施相关性及预后影响的诸多疑问。

JAMA Neurol

. 2025 Jun 1;82(6):543-550. doi: 10.1001/jamaneurol.2025.0586.

Acute Blood Pressure Lowering and Risk of Ischemic Lesions on MRI After Intracerebral Hemorrhage