病例信息
患者女性，61岁，主诉：“头痛呕吐2.5小时”入住神经内科。
辅助检查：急诊颅脑CT平扫未见明显蛛网膜下腔出血影像学改变，双额颞硬膜下积液。
同时查颅脑MRA提示：右侧大脑中动脉瘤、左侧后交通段动脉瘤，未见明显蛛网膜下腔出血影像表现，静脉系统无血栓形成，双额颞硬膜下积液不排除低颅压综合征。
在给予积极降血压、卧床休息等管理下；由于CT及MR未明显自发性蛛网膜下腔出血影像学改变；真的是低颅压引发头痛呕吐吗？还是由脑动瘤破裂出血引发的头痛呕吐？在无法肯定是否存在脑动脉瘤破裂出血情况下，更无法确切是否需紧急手术干预脑动脉瘤，去预防脑动脉瘤破裂所带来的危险；如果需要手术干预脑动脉瘤，手术方案如何设计更合适？不同的病程带出不同的手术方案及方式。即给予腰穿术：测压及明确诊断处理。腰穿术提示蛛网膜下腔出血；
脑动脉瘤破裂出血到此基本是诊断明确了。患者存在双侧硬膜下积液，哪一个动脉瘤破裂出血？脑动脉瘤都要干预吗?开颅夹闭好还是介入栓塞方案更好？是否需要支架辅助处理？支架后抗血小板患者后期硬膜下积液转化成硬膜下血肿风险如何？是解决近期问题就好，还是要充分考虑患者术前、术中、术后因手术带来的风险？......种种问题和需决策的都摆在手术者面前。
充分评估和沟通后，患者亲属选择介入手术，准备充分后，即给予急诊介入手术干预处理。
DSA造影提示：右侧大脑中M1未端动脉瘤，形态规整；左侧后交通动脉瘤，形态不规则，类生姜状；双侧P1显影良好，双侧后交通动脉显影。
动脉瘤形态及测量，后交通起始段为动脉瘤的一部分。
手术方案：考虑左后交通动脉瘤破裂出血；防止术后抗血小板处理导致双侧硬膜下血肿，非支架介入大圈技术栓塞术；同时防止动脉瘤复发，闭塞后交通起始处瘤样改变段；右大脑中动脉看似也能大圈介入处理，但多一事不如少一事，患者安全为重，减少搔扰和操作。
手术器械
Headway 17微导管
Microvention弹簧圈
治疗过程
由于动脉瘤位于刚过虹吸弯位，微导管容易大幅度回弹，为了更好掌控介入材料，应用8*30的圈，剪至8*13长短，想将圈调进后交通起始段为了成篮，发现8的圈还是松了点。
改用9*33，剪至9*13左右长短，刚刚好（这个手术可以用球囊辅助、双微导管等方法；另外我个人理解动脉瘤为一个整体，如果动脉瘤有子囊的情况，我个人不习惯另外单独处理子囊或者说我个人单独需处理子囊的案例极少，早期时有个别案例会）。
继续填塞，并且封好瘤口远侧，有两个攀位于瘤口外。
再想栓进瘤体已很困难了，但子瘤在静脉期有显影并造影剂滞留，看影像是从后交通动脉过来显影，血流动力学原因，后交通本就不是在保的设计。
处理后交通开口处，彻底闭塞后交通开口。
再造影，动脉瘤完全不再显影。
术后复查颅脑CT，无新发异常。
CTA：
患者住院一周后康复出院。
拟择期处理右侧大脑中动脉瘤，也许一并栓塞双侧脑膜中动脉预防后期慢性硬膜下血肿形成。
术者简介
梁远生
东莞市厚街医院
神经外科科主任，副主任医师，硕士研究生
专长：脑血管病的诊断及介入、开颅手术治疗、颅脑外伤疾病及脑肿瘤诊断和手术治疗
2013年于北京宣武医院行介入培训
2019年天津环湖医院神经显微解剖培训班进修，师从佟小光
2019年北京协和医院耳鼻喉科Fisch实验室进修学习，师从冯国栋
东莞市医学会神经外科学分会委员
广东省基层医药学会第一届脑血管病介入专业委员会委员
中国解剖学会-临床神经解剖分会会员
广东省医学会神经介入学分会青委会第一届委员
广东省卫生经济学会神经外科专业委员会常委
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