Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
● WEB栓塞系统是一种经血管内途径植入的囊内装置，通过诱导动脉瘤内血栓形成来促进脑血管动脉瘤的闭塞。虽然已有大量文献充分阐述了WEB装置的安全性与有效性，但在WEB栓塞后动脉瘤复发的情况下，采用显微外科夹闭进行再治疗的相关研究仍显不足。
● 患者为71岁女性，因注意力缺陷障碍评估接受神经科医师安排的筛查性MR血管造影，偶然发现一枚5mm的前交通动脉（ACOM）动脉瘤。行脑血管造影，发现一枚5.0×4.2mm、向前下方突出的囊状ACOM动脉瘤，瘤颈宽约2.8mm（图1A-C）。经多学科讨论后，决定采用WEB装置进行血管内治疗。术后左侧颈内动脉（ICA）造影显示ACOM动脉瘤完全闭塞（图1D-E），微型DynaCT血管成像示WEB装置与动脉瘤穹隆贴合良好，无突入载瘤血管（图1F）。
图1：术前左侧ICA选择性造影（A-B）显示一枚5.0×4.2mm、向前下方突出的ACOM动脉瘤，瘤颈宽2.8mm（箭头所示）。同时可见左侧A1段呈弯曲且优势走行，经发达的ACOM复合体迅速充盈双侧远端A2段。三维旋转血管造影（C）基于左侧ICA造影，观察上述ACOM动脉瘤，并突出其位于ACOM复合体中心的位置。术后左侧ICA选择性造影（D-E）示：在置入4.5×2mm WEB装置治疗ACOM动脉瘤后，原动脉瘤已完全闭塞，未见近端或远端分支闭塞，亦无导管相关血管痉挛。微型DynaCT血管成像（F）显示WEB装置与动脉瘤穹隆贴合良好，装置及其网丝未突入载瘤血管。
● 治疗后9个月及18个月的导管血管造影均显示，ACOM动脉瘤出现稳定的间隔性再通。左侧ICA造影可见一枚3.3×3.9mm的再通动脉瘤，瘤颈约3mm（图2A-C）。WEB装置右侧部分已部分内皮化，使复发动脉瘤呈现不规则外观，但在复发动脉瘤腔及WEB装置未内皮化区域均未发现造影剂滞留。鉴于复发动脉瘤瘤颈仍宽且瘤顶形态不规则，认为再次行血管内治疗风险较高，决定行左侧翼点开颅显微夹闭术治疗复发动脉瘤。
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
1.手术入路：选择左侧翼点入路，以便在近端控制动脉瘤，既往造影提示患者右侧A1段发育不良。
2.暴露与分离：术中，分离近端外侧裂后切除少量左侧直回，从左视神经及视交叉上方显露ACOM复合体及复发动脉瘤（图2D）。可见动脉瘤穹隆右侧WEB装置已内皮化。进一步沿动脉瘤穹隆解剖，识别所有邻近穿支血管，包括Heubner回返动脉及起源于A1-A2交界处的部分下丘脑穿通支（图2E）。
3.动脉瘤夹闭：使用4 mm开窗夹（Aesculap FT638）夹闭复发动脉瘤，同时将部分WEB装置一并夹闭，开窗内保留左侧A2通畅（图2F）。单平面术中造影显示，复发动脉瘤完全闭塞，双侧A2段经左侧ICA造影均通畅。
4.关颅：图2G显示术后手术腔，位于左侧外侧裂额叶，以稀释罂粟碱灌洗后关颅。
图2：左侧ICA选择性造影（A-B）示：患者术后9个月随访时发现ACOM动脉瘤间隔性再通，但原先放置的WEB装置未见明显受压或移位，再通区域内WEB装置无造影剂滞留。三维旋转血管造影（C）经左侧ICA造影精确测得复发动脉瘤大小为3.3×3.9mm，瘤颈约3mm。因WEB装置右侧已部分内皮化，复发动脉瘤形态不规则，装置远端的瘤顶仍保持闭塞。术中照片（D）示经左侧翼点入路初步显露复发动脉瘤，分开近端外侧裂并切除少量左侧直回后，可见动脉瘤位于WEB装置左侧，骑跨于左侧视神经（ON）及视交叉（OC）之上。进一步解剖显露邻近动脉分支，包括Heubner回返动脉、左侧眶额动脉及起自A1-A2交界处的部分下丘脑穿通支（E）。随后置入4mm开窗夹，窗孔环绕近端左侧A2，复发动脉瘤不再显影，可见部分WEB装置被夹闭于窗夹内（F）。关颅前手术野照片（G）以左侧外侧裂额叶为中心，可见开窗夹、左侧视神经及左侧颈内动脉。
Outcome（结果）
Review（手术复盘）
● 术后患者清醒，神经系统完好，于术后第2天出院。一年后，复查导管血管造影再次证实动脉瘤完全闭塞，且ACOM复合体通畅（图3A、B）。在左侧ICA非减影图像中，可见动脉瘤夹已将WEB装置压闭（图3C）。三维旋转血管造影进一步显示，开窗动脉瘤夹对前交通动脉主干及其分支无血管压迫（图3D）。
图3：术后12个月随访，左侧ICA选择性造影（A-B）显示，经显微夹闭再治疗后ACOM动脉瘤持续闭塞，且邻近及载瘤血管均保持通畅。非减影图像（C）可见开窗夹位置及被夹闭压缩的WEB装置。三维旋转血管造影（D）进一步展示开窗夹与ACOM复合体及其分支的空间关系，并证实原先ACOM动脉瘤已完全闭塞。
● 本病例报道了一例ACOM动脉瘤在WEB栓塞后复发，并最终通过显微外科夹闭成功治疗。夹闭重建适用于初次WEB栓塞失败的动脉瘤，是一项可行且高效的补救手段。
REF：Shah HA, Golub D, McBriar JD, et al. Microsurgical clipping of a recurrent anterior communicating artery aneurysm following WEB intrasaccular embolization: illustrative case. Journal of Neurosurgery: Case Lessons. 2025;10(3):CASE25340. doi:10.3171/CASE25340
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