通信作者：尹琳，Email：1436996064@qq.com

【摘要】急性轻型卒中发病率高，在急性缺血性卒中占比高达50%。急性轻型卒中患者初次发病时通常症状较轻，隐蔽性大，容易被忽视，但其复发率高且易出现早期神经功能恶化，病情可迅速进展，容易错过最佳治疗时机，导致预后不良。目前，关于急性轻型卒中的治疗方案尚存争议，该文对急性轻型卒中患者治疗的研究进展进行了综述，以期为临床提供参考。

【关键词】卒中；抗血小板治疗；血管内治疗；抗凝治疗；静脉溶栓治疗

DOI：10.3760/cma.j.cn114798-20241121-00898

1.阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板（双抗）治疗：

2023年发布的卒中相关指南推荐对NIHSS评分≤3分的急性卒中患者使用阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗^［3］。一项纳入了2977例患者的前瞻性多中心队列研究结果显示，相较于单药抗血小板（单抗）治疗，阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗可进一步减少卒中患者未来90d内发生各种卒中事件的风险，包括NIHSS评分≤5分的急性轻型卒中患者^［7］。提示阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗同样适用于急性轻型卒中患者。相关指南中指出对于适用于双抗治疗的卒中患者应在发病后24h内进行干预^［3］，但临床上多数急性轻型卒中患者会因为症状较轻而延迟就诊。Chen等^［5］的研究结果显示在691例急性轻型卒中患者中245例发病24h后才接受抗血小板治疗，研究结果还显示接受了抗血小板治疗的患者90d时改良Rankin量表评分（modified Rankin scale，mRS）优于未接受治疗的患者，无论单抗还是阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗。提示对于急性轻型卒中患者而言即使发病超过24h接受阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗仍可获益。 

2.阿司匹林联合替格瑞洛/西洛他唑双抗治疗：

氯吡格雷是一种血小板抑制剂，通过与血小板的P2Y12受体不可逆的结合发挥抗血小板聚集的作用，但其是一种前体药物，需要通过CYP2C193代谢为活性形式才能发挥作用^［8］。值得注意的是，亚洲人群CYP2C193基因突变导致功能丧失的比例较高，而替格瑞洛与氯吡格雷的作用机制相似，但无须经肝脏代谢激活，可直接起效^［10］，是目前备受关注的药物，国内外多个大型随机对照试验探讨了采用替格瑞洛替代氯吡格雷联合阿司匹林进行双抗治疗的效果。Marinheiro等^［10］对8项相关的大型随机对照试验进行了荟萃分析，总样本量超过47000人，发现对于急性轻型卒中患者而言（未进行CYP2C19基因检测），无论是阿司匹林联合替格瑞洛双抗治疗，还是阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗预防卒中复发的效果均优于单独使用阿司匹林。提示急性轻型卒中患者可考虑阿司匹林联合替格瑞洛双抗治疗。

西洛他唑是一种磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，可通过增加环磷酸腺苷浓度直接抑制血小板聚集^［8］。在双联抗血小板治疗中，西洛他唑可能适用于CYP2C19酶缺乏的人群。目前关于使用阿司匹林联合西洛他唑双抗治疗急性轻型卒中的证据很少。Huang等^［8］的一项研究比较了阿司匹林联合西洛他唑与阿司匹林联合氯吡格雷治疗急性轻型卒中患者中的有效性和安全性，研究为回顾性队列研究，对10年内收集的3403例患者进行了观察，其中578例患者接受了阿司匹林联合西洛他唑双抗治疗，2825例患者接受了阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗，结果显示两组患者AIS、短暂性脑缺血发作、急性心肌梗死、复合心血管事件、胃肠道出血及死亡发生风险相当，但接受阿司匹林联合西洛他唑双抗治疗的患者脑出血风险较高。提示阿司匹林联合西洛他唑治疗急性轻型卒中患者是有效的，但使用时应注意监测病情变化，特别是要及时复查颅脑CT以确保患者安全。 

3.影响抗血小板疗效的因素：

糖尿病和吸烟是卒中的重要危险因素，而糖化白蛋白（glycated albumin，GA）通常用于反映检测前至少2~4周的血糖控制情况，且相较于糖化血红蛋白，其不易受到血红蛋白代谢的干扰，可能更适合预测抗血小板治疗的反应。Zhou等^［11］观察了在不同GA水平的患者中吸烟对阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗的影响，发现在GA水平升高的患者中，无论吸烟与否均无法从双联抗血小板治疗中获益；在GA水平正常的患者中，双联抗血小板治疗使吸烟者卒中复发风险降低了72%，不吸烟者降低了53%；无论GA水平如何，吸烟与出血事件均不存在关联。提示接受抗血小板治疗的急性轻型卒中患者应进行血糖管理，而吸烟对抗血小板药物的影响还需进一步探索。

临床上医师可能会遇到存在特殊情况的急性轻型卒中患者，甚至可能存在抗血小板药物禁忌证。例如当合并血小板减少症的患者发生急性轻型卒中时，会面临抗血小板药物治疗与潜在出血风险间的矛盾。一项纳入了1868例合并血小板减少症的急性轻型卒中患者的多中心回顾性队列研究显示，无论单抗治疗还是双抗治疗均不增加患者颅内出血的风险，但接受双抗治疗的患者可能更易发生胃肠道出血事件^［12］。然而，在有效性方面，双抗治疗并未带来更多获益。提示对于合并血小板减少症的急性轻型卒中患者单抗治疗更为适宜。

还有学者发现舒张压明显降低可导致持续脑灌注受损和重要器官的自动调节，可能导致脑血管病结局进一步恶化^［13］。卒中急性期舒张压管理越来越受到关注。一项纳入了2976例急性轻型卒中的多中心、前瞻性队列研究结果显示，对于舒张压≥110mmHg（1mmHg=0.133kPa）的患者，单抗治疗后90d内发生脑梗死、短暂性脑缺血发作、症状性颅内出血（symptomatic intracerebral hemorrhage，sICH）或心肌梗死等血管事件的概率低于双抗治疗，对于舒张压90~110mmHg的患者，双抗治疗的效果则优于单抗治疗，而对于舒张压<90mmHg的患者，无论单抗治疗还是双抗治疗效果均不明显^［13］。提示舒张压介于90~110mmHg的急性轻型卒中患者从双抗治疗中获益更多，当然关于血压对双抗治疗效果的影响尚需进一步深入探讨。

与既往指南不同，2023年发布的卒中相关指南中建议对于轻型非致残性（NIHSS评分0~5分）AIS患者，发病4.5h内不常规推荐进行静脉溶栓治疗^［3］。采用阿替普酶静脉溶栓治疗急性轻型卒中患者的安全性和有效性尚未获得充分证实，多项研究结果显示相较于抗血小板药物治疗静脉溶栓并无明显优势^{［2，4，6］}。

一项纳入了20项高质量研究（包括来自不同国家的13397例急性轻型卒中患者）的荟萃分析结果显示，常规抗血小板药物与静脉溶栓治疗在改善患者功能结局方面差异无统计学意义，卒中复发率差异亦无统计学意义。在安全性方面，两组患者的死亡率差异无统计学意义。意想不到的是，静脉溶栓组患者发生早期神经功能恶化（early neurological deterioration，END）的概率更高，且sICH的发生率亦更高^［2］。提示静脉溶栓不仅不能进一步改善急性轻型卒中患者的预后，反而会增加sICH及END的风险，这可能会成为指南不常规推荐轻型非致残性AIS患者进行静脉溶栓治疗的有力证据。另一项多中心回顾性研究结果显示，只有基线NIHSS 4~5分的患者可从静脉溶栓中获益，而基线NIHSS 0~1分和2~3分的患者未见获益^［4］。提示基线NIHSS≤3分的急性轻型卒中患者并不能从静脉溶栓中更多获益。

有学者发现阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗的安全性比静脉溶栓更高。2024年Stroke发表的一篇旨在探索急性轻型卒中患者最佳治疗方案的研究结果显示，相较于静脉溶栓，患者接受双抗治疗后发生END的比例较低，发生出血事件的比例亦较低^［6］。提示急性轻型卒中患者应接受双抗治疗而非静脉溶栓治疗，后者安全性更好。

还有学者发现收缩压是影响抗血小板或静脉溶栓疗效的因素之一^［14］。该研究结果显示，在收缩压≥140mmHg的患者中，双抗治疗较静脉溶栓的效果更好，其治疗后出现END的概率更低；而在收缩压<140mmHg的患者中，两种治疗方案发生END的概率差异无统计学意义。

随着医学影像检查技术的发展与普及，人们发现许多急性轻型卒中是由急性大血管闭塞（large vessel occlusion，LVO）引起的，且此类患者更易发生END和预后不良^［15］。而对于LVO，EVT更具优势，但2023年发布的卒中相关指南中并未明确给出关于合并LVO的急性轻型卒中患者的治疗推荐意见^［3］。目前，对于合并LVO的急性轻型卒中患者，尚缺乏足够的循证医学证据支持EVT优于药物治疗。 

一项于2015—2023年进行的多中心研究，纳入了4985例合并LVO的急性轻型卒中患者，结果显示相较于药物治，EVT在改善患者90d内功能结局（mRS≤2分）方面并未显示出更好的效果，而患者的死亡和发生sICH的风险更高^［16］。 

Heitkamp等^［17］发表了一项针对NIHSS评分≤5分的AIS患者的研究，对于合并急性前循环LVO的患者进行了EVT，发现24%的患者发生END，48%的患者在90d时发生不良功能结局（mRS≥2分），研究还进一步证实了END与不良功能结局独立相关，研究结果对采用EVT治疗合并急性前循环LVO的轻型卒中患者的安全性提出了挑战。同样，合并急性后循环LVO的轻型卒中患者的最佳治疗方案亦不确定。Strambo等^［18］评估了EVT治疗合并急性大脑后动脉闭塞的轻型卒中患者的有效性和安全性，并未发现其在改善预后方面优于药物治疗，但却增加了患者死亡的风险。还有学者发现尽管通过EVT可使闭塞的责任血管再通，但不良功能结局仍很常见，即无效再通。一项纳入了接受EVT的674例急性轻型卒中患者的来自德国的多中心队列研究结果显示，268例患者发生了无效再通，进一步研究发现年龄较大、从症状发作到入院时间较长、采用全身麻醉、术后24h NIHSS评分较高和发生sICH均会增加无效再通的风险^［1］，提示临床上对具有上述特征的患者实施EVT时要谨慎，要特别注意无效再通的发生。

2023年发布的卒中相关指南中指出对于心原性栓塞（如心房颤动、扑动等）引起的AIS推荐口服抗凝药物以减少卒中复发，可口服华法林或新型口服抗凝药^［3］。但对于大多数非心原性或隐原性AIS患者而言，并不推荐无条件地早期进行抗凝治疗^［19］。

此外，《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》中还提到了改善脑循环、保护脑神经、使用他汀类药物降脂稳斑等治疗，以及高压氧、亚低温、针灸、康复训练等非药物治疗，旨在进一步改善患者症状和预后^［19］。

综上所述，目前现有的循证医学证据指向采用阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗更适用于急性轻型卒中患者，而静脉溶栓和EVT未显示出明显优势，但上述结果还需进一步证实，同时，关于急性轻型卒中患者的最佳治疗策略也需进一步探索。