颅外段颈内动脉粥样硬化是导致10-20%缺血性卒中的病因。随着颈内动脉管腔狭窄程度加重，缺血性卒中风险相应上升，而切除粥样硬化斑块可降低该风险。现行指南建议，对于症状性颈动脉狭窄50-99%或无症状性狭窄60-99%且评估为卒中高风险的患者，应通过颈动脉内膜切除术或支架植入术进行血运重建。

自数十年前具有里程碑意义的颈动脉血运重建试验发表以来，由于手术技术和围手术期管理的进步，相关风险已显著降低。同时，随着血管危险因素控制和血栓预防的改善，卒中风险也持续下降。当前卒中神经科医生面临的核心问题是：对于颈动脉狭窄患者（特别是5年同侧卒中绝对风险预测值低于20%的患者），在现有优化药物治疗（OMT）基础上联合血运重建是否能带来额外获益。

《柳叶刀·神经病学》刊登了Simone J A Donners团队开展的欧洲颈动脉手术试验2（ECST-2）的2年中期结果。这是首个基于颈动脉风险（CAR）评分预测的绝对卒中风险来筛选患者的现代临床试验。CAR评分整合了多项卒中危险预测因子，包括颈动脉区域缺血症状、症状发作时间、脑缺血事件性质与频率、颈动脉狭窄程度（排除近闭塞）、斑块溃疡特征及合并症等。

ECST-2是一项为期5年的随机开放标签非劣效性试验，采用盲法终点判定，2012-2019年间从欧洲和加拿大30个中心纳入429例患者。研究将无症状性颈动脉狭窄≥50%、或症状性狭窄≥50%且5年同侧卒中风险预测值<20%的患者随机分配至单纯OMT组（n=215）或OMT联合血运重建组（n=214）。结果显示：血运重建组术后30天内卒中发生率为4%；两组OMT依从性均较高；2年随访完成率达94%，影像学检查覆盖率为56%；单纯OMT组2年同侧卒中发生率仅2.9%，提示CAR评分可能存在高估5年风险的情况。

主要复合终点采用分级排序设计：（1）围手术期死亡/致死性卒中/致死性心梗；（2）非致死性卒中；（3）非致死性心梗；（4）影像学新发无症状脑梗死。各组事件数均较少，通过赢率分析法（比较45,796对患者）显示两组无显著差异（赢率比1.01，95%CI 0.60-1.70）。所有预设亚组分析结果一致。

研究者创新性地采用卒中风险预测模型替代传统症状/狭窄程度标准筛选患者，并运用赢率法分析优先临床终点的试验设计值得赞赏。中期结果表明：对于特定低中风险颈动脉狭窄患者，2年内联合血运重建未显现额外获益。但由于结局事件数较少导致置信区间较宽，且未包含2年后的潜在长期获益，当前结果仍需谨慎解读。研究者将持续随访至5年的计划具有重要意义。

这一阶段性结果为同类试验（如NCT02089217）的受试者招募提供了理论依据，也提示未来需开展更大规模的针对低中风险患者的临床研究。随着机器学习技术对颈动脉管腔、管壁及周围脂肪影像分析的深入应用，卒中风险预测工具的准确性有望实现突破性提升。

Lancet Neurol

. 2025 May;24(5):372-373. doi: 10.1016/S1474-4422(25)00106-1.

Carotid revascularisation for carotid stenosis