【OCIN CASES】教学病例-81：慢性椎动脉长节段闭塞开通术一例

主　　编：刘建民海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军同济大学附属东方医院

术　　者：左　乔海军军医大学第一附属医院

　　　　　张广浩海军军医大学第一附属医院

点评专家：李子付海军军医大学第一附属医院

题目：

慢性椎动脉长节段闭塞开通术一例。

摘要：

一位62岁男性，因头晕伴走路不稳3月余就诊。2个月前外院头颈部CTA提示右侧椎动脉颅内段重度狭窄，左侧椎动脉颅内段闭塞，左侧颈内动脉起始部重度狭窄，脑CT灌注提示双侧小脑半球低灌注，头颅MR提示双侧小脑半球散在陈旧性梗死，遂至长海医院接受脑血管造影检查和血管内治疗，手术顺利，术后恢复良好，术后无新发神经功能障碍。

Abstract： A 62 - year - old man was admitted to our hospital with complaints of dizziness and unsteady gait for three months. Two months earlier, he had undergone computed tomography angiography (CTA) at another medical institution, which revealed severe stenosis of the intracranial segment of the right vertebral artery, occlusion of the long intracranial segment of the left vertebral artery, and severe stenosis at the origin of the left internal carotid artery. CT perfusion imaging showed hypoperfusion in cerebellar hemispheres. Moreover, MRI revealed scattered chronic infarctions in the bilateral cerebellar hemispheres. Subsequently, the patient was transferred to Changhai Hospital for endovascular treatment. The procedure was carried out successfully, and the patient had a smooth postoperative recovery without any new neurological deficits.

关键词：症状性椎动脉闭塞支架成形术后循环缺血慢闭开通

前言

椎动脉闭塞性疾病是后循环缺血性卒中的主要原因之一^[1]。在症状性非急性颅内椎动脉闭塞患者中常导致反复缺血事件，尽管接受了标准药物治疗，仍伴随高发病率和高复发风险^[2]。然而，目前尚无针对该疾病的最佳治疗共识，尤其是在非急性期的处理策略仍存在争议。多项回顾性研究和小样本病例系列报道显示，对于经过严格筛选的患者，血管内治疗技术成功率可达75%/以上，并可能带来良好的临床预后^[3–5]。

病史简介

患者：62岁，老年男性。

主诉：头晕伴行走不稳3月。

现病史：患者于2025年3月无明显诱因反复出现头晕伴行走不稳，持续时间数秒至十分钟左右，外院就诊行头颅CTA检查示左侧椎动脉V4段闭塞、右侧V4段狭窄及左侧颈内动脉起始部重度狭窄，头颅MR提示双侧小脑半球散发陈旧性梗死，外院给予单抗+他汀治疗，症状未见缓解，为求进一步治疗来诊。

既往史：高血压病。

查体：无明显神经系统阳性体征。

影像学检查

2025-04-04 头颅CTA提示左侧椎动脉V4段闭塞，V2显影不清；右侧V4段重度狭窄及左侧颈内动脉起始部重度狭窄。

2025-04-04 头颅MR提示双侧小脑半球散在陈旧性梗死灶。

2025-06-09 CTP提示双侧小脑半球低灌注。

2025-06-01 管壁成像。

左侧椎动脉弥漫性管壁增厚、强化，V4段闭塞伴少量新鲜血栓；基底动脉管壁增厚、强化，管腔中-重度狭窄。

右侧椎动脉V4段斑块形成、强化，管腔重度狭窄。

2025-06-12 脑血管造影提示：1）右侧椎动脉起始部重度狭窄，颅内段重度狭窄；2）左侧椎动脉V4段闭塞，残端圆钝，远端血流经脊髓前动脉反流至PICA起始部以远；3)基底动脉中段中度狭窄；4）右侧颈内动脉起始部重度狭窄。

诊断

1、左侧椎动脉V4段闭塞

2、右侧椎动脉V4段重度狭窄

3、基底动脉中段中度狭窄

4、右侧颈内动脉起始部重度狭窄

术前药物准备

术前5天，阿司匹林100mg qd+替格瑞洛90mg bid，口服，血小板AA及ADP抑制率达标。术前AA抑制率100%，ADP抑制率70.2%，CYP2C19的基因型检测提示慢代谢。

治疗方案

1.患者后循环缺血症状，右侧椎动脉重度狭窄，左侧椎动脉颅内段闭塞，侧支代偿不佳，手术指征明确；

2.首先处理左侧椎动脉颅内段闭塞，需要由远及近进行球囊扩张，备支架成形术；

3.二期处理右侧椎动脉重度狭窄和右侧颈内动脉起始部重度狭窄。

手术治疗

麻醉方式：全麻

材料：

1、通路导管：Cerebase DA 90cm、6F TracLine 115cm

2、微导丝：Asahi 0.014 200cm、璞慧0.014 300cm

3、微导管：瑞康通0.017、Prowler Select plus 0.021

4、球囊：瑞康通1.5*15mm、2.0*15mm、通桥白驹2.5*20mm

5、支架：Enterprise 2 4.0/39mm、Enterprise 2 4.0/30mm

操作过程

工作角度（双侧股动脉穿刺，双侧椎动脉路图显示闭塞段远近端）。

微导管在微导丝引导下小心通过闭塞段，确认真腔。

交换璞慧300cm猪尾微导丝，路图下，球囊定位后，直径1.5mm球囊第一次缓慢由远及近扩张。

第一次扩张后造影，见前向血流恢复，原闭塞段管腔残留重度狭窄。

再使用2.0*15mm球囊进行第二次扩张。

第二次球扩后造影，管腔较前进一步恢复，但近端管腔残余重度狭窄。

使用2.5*20mm球囊进行第三次扩张。

第三次球扩后造影，远端血流明显改善，近端血管夹层改变，遂决定置入支架。

第一枚Enterprise 2 4.0/39mm支架通过微导管输送定位，远端位于PICA起始部以近。

第一枚支架植入后造影，支架内近端仍有残余狭窄。

对支架内狭窄进行后扩。

桥接第二枚Enterprise 2 4.0/30mm支架，完全覆盖病变血管。

术后管腔重建，前向血流明显改善。

术后与随访：术后患者麻醉苏醒顺利，无特殊不适，查体无新发神经系统体征。

讨论

1、本病例在治疗决策上，首先选择开通闭塞的左侧椎动脉。该患者来自前循环的侧支代偿不佳，后循环的血供主要依赖于重度狭窄的右侧椎动脉。如果在这种“单通道”供血的背景下首先处理右侧椎动脉，若出现手术相关并发症，后循环灌注将难以维持，风险更高。选择首先处理已闭塞的左侧椎动脉，则可能规避这一风险。在开通左侧血管的过程中，右侧椎动脉仍能继续为后循环提供基础灌注。

2、通过双侧股动脉穿刺后行双侧同步造影，可清晰地显示出闭塞段的全长和远端的血管真腔，为术中微导丝方向提供“导航”，降低血管穿孔等风险，缩短手术时间，这一方法在复杂病变介入手术中的价值已得到证实。双路图技术可以为同一循环双侧路图（双侧椎动脉或双侧颈内动脉路图），也可以为跨循环路图（颈内动脉和椎动脉路图）。多中心数据显示，在复杂的慢性颅内动脉闭塞开通术中，在双路图技术下血管闭塞开通成功率可达92%，其操作成功率高且并发症可控，突显了该技术在复杂颅内动脉闭塞开通中的安全性和可靠性^[6]。

3、在球囊成形术后，我们观察到再通段近端出现血流限制性的夹层样改变。球囊扩张后出现夹层是血管再通术的常见并发症，具有植入支架的必要性^[7]。同时，本例采用了双支架桥接策略，由于闭塞病变为V4段长节段闭塞，重叠支架可在长节段病变处提供连续的径向支撑。额外的金属覆盖可能会提高支架再狭窄率，术后严格的抗血小板策略和影像学监测仍是减少晚期不良事件的关键。

学习要点

1、复杂颅内动脉狭窄闭塞病变的多模影像评估和手术策略制定。

2、长节段闭塞开通相关技术（双路图技术、微导丝微导管开通和交换技术、球囊扩张和支架植入技术）的灵活应用可简化手术步骤，缩短手术时间、降低操作相关并发症。

专家点评：李子付教授

后循环慢闭的成功再通需要制定系统性策略：首先注重适应症把控和术前影像学评估，症状性闭塞＋后循环低灌注是开通的必备条件；术前管壁成像评估尤为重要，需要评估管腔内特征，观察有无新鲜血栓、腔道特征、V4段特点；开通时需要选择合理的通路建立，需要结合解剖特点、器械特点和侧枝循环特点选择恰当的通路，要避免对唯一侧枝循环血供的影响。此病例双通路建立能够对远端血管提供正常的指引，提高手术安全性。术中需要注重微导丝操控，寻找真腔，一旦进入假腔要避免假腔的扩大；术中需要防血栓逃逸，必要时远端网篮式取栓支架保护；球囊的选择以长球囊为主，需要观察术前影像斑块特征，对于钙化斑块可选择小球囊高压力扩张；在球囊扩张后如果血流满意，可在血管重塑后分期手术，减少支架植入个数，本病例在多次扩张后形态仍不佳，选择双支架桥接覆盖病是无奈的选择。后循环长节段闭塞病变需要整合多模态影像评估、个体化器械操作及精细化围术期管理，最大化平衡血运重建获益与手术风险。

参考文献：

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[1]SAVITZ S I, CAPLAN L R. Vertebrobasilar disease[J]. New England Journal of Medicine, 2005, 352(25): 2618–2626.

[2]DERDEYN C P, CHIMOWITZ M I, LYNN M J, et al. Aggressive medical treatment with or without stenting in high-risk patients with intracranial artery stenosis (SAMMPRIS): the final results of a randomised trial[J]. Lancet (london, England), 2014, 383(9914): 333–341.

[3]GAO F, SUN X, ZHANG H, et al. Endovascular recanalization for nonacute intracranial vertebral artery occlusion according to a new classification[J]. Stroke, 2020, 51(11): 3340–3343.

[4]ZHOU Z, LI T, ZHU L, et al. Endovascular recanalization of symptomatic non-acute occlusion of the vertebrobasilar artery[J]. Frontiers in Neurology, 2023, 14: 1125244.

[5]GAO P, WANG Y, MA Y, et al. Endovascular recanalization for chronic symptomatic intracranial vertebral artery total occlusion: experience of a single center and review of literature[J]. Journal of Neuroradiology, 2018, 45(5): 295–304.

[6]GAO F, GUO X, SUN X, et al. Dual-roadmap guidance for endovascular recanalization of medically refractory non-acute intracranial arterial occlusions: consecutive multicenter series and technical review[J]. Journal of NeuroInterventional Surgery, 2020, 13(10): 889–893.

[7]SUN X, DENG Y, ZHANG Y, et al. Balloon angioplasty vs medical management for intracranial artery stenosis: the BASIS randomized clinical trial[J]. JAMA, 2024, 332(13): 1059.

术者简介

左乔

海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）

博士，海军军医大学附属长海医院脑血管病中心主任助理、战创伤中心主任助理，副主任医师、副教授，硕士研究生导师。入选上海市卫健委“医苑新星”青年医学人才培养资助计划和海军军医大学第一附属医院“长虹”拔尖苗子培养计划。现担任中国医学装备协会神经外科分会委员、欧洲微创神经治疗学会（ESMINT）Fellow、国家卒中中心培训基地和英国皇家外科学院神经介入培训导师等任职。
主要从事出血性脑血管病和创伤性脑血管病的临床和基础研究，主持国家、军队和省部级基金项目8项。以第一/通讯（含共同）作者在《NEJM》、《Brain》等发表SCI论文25篇。获军队医疗成果二等奖1项，研究成果被写入多部中外医学指南。