背景:急性缺血性卒中的出血性梗死(HI)很常见。放射学上检测到的HI是否会影响卒中结果还很少被探讨。

方法:这是对PACIFIC-STROKE试验(口服FXIa抑制剂BAY 2433334在急性非心源性栓塞性卒中患者中的适当剂量和安全性)的二次分析，该试验招募了急性非心源性栓塞性缺血性卒中患者，除了基于指南的抗血小板治疗外，还接受asundexian或安慰剂治疗。所有患者在中风发作后120小时内接受脑磁共振成像。在磁敏感序列上检测到出血性转化并被海德堡出血分类归类为HI (H1和H2)的患者也包括在分析中。主要转归是功能不良转归，由卒中后90天的改良Rankin量表评分2-6分定义。

结果:来自1745名患者的充足基线脑磁共振成像(中位数，47.8小时；四分位间距，症状出现后28.2-69.4小时)，排除了10例实质性出血和191例未进行改良Rankin量表评分的患者。在1544名患者中(平均年龄67岁；67%为男性)，248例(16.1%)为HI 1型，189例(12.2%)为HI 2型。功能预后不良的患者比例在1型HI组中为27.4% (68/248)，在2型HI组中为25.9% (49/189)，在非HI组中为23.0% (255/1107)。在多变量逻辑回归模型中，调整卒中严重程度、梗死面积、使用的磁敏感序列类型和其他协变量后，出现HI 1型(调整比值比，1.05 [95% CI，0.74-1.51])或HI 2型(调整比值比，0.88 [95% CI，0.57-1.34])与不良功能预后无关。值得注意的是，磁敏感序列的类型并没有改变结果。

结论:在急性非心源性栓塞性缺血性卒中患者中，HI的存在不会导致改良Rankin量表的不良功能结果。

出血性转化(HT)在急性缺血性卒中中很常见，特别是在栓塞性卒中或再灌注治疗后，如静脉溶栓。HT可分为出血性梗死(HI)或实质出血(PH)，后者通常会因脑损伤和继发性并发症增加而导致更糟糕的结果。以前的研究，包括静脉注射的早期溶栓试验和观察性研究表明HI可能不会恶化3个月的结果。然而，另一项研究发现，未进一步分型的无症状HT与3个月时改良Rankin量表(mRS)评分较高的几率增加相关。

这些研究主要集中于再灌注后情况或栓塞性中风，并使用计算机断层扫描作为检测HT的方法。由局部血栓形成或动脉-动脉栓塞引起的非心脏栓塞性缺血性卒中可能呈现不同的HT特征。此外，磁敏感的磁共振成像(MRI)序列的使用提高了HT的检测。更准确的HT检测应该能够更好地阐明HT和结果之间的关系。铁敏感MRI序列的敏感性增加可能会导致检测到与临床无关的HT，但这一点尚未得到证实。

本研究旨在评估MRI检测到的HI是否影响急性非心源性栓塞性缺血性卒中患者的功能预后。我们假设分为HI1型(HI1)或HI2型(HI2)的HI不会显著恶化该患者群体的功能结果。为了检验这一假设，我们对PACIFIC-STROKE试验进行了二次分析(口服FXIa抑制剂BAY 2433334在急性非心源性栓塞性卒中后患者中的适当剂量和安全性)，其中包括随机接受asundexian或安慰剂以及标准抗血小板治疗的急性非心源性栓塞性缺血性卒中患者。

MRI评估

所有入选的患者都在索引卒中事件发生后120小时内接受了MRI扫描。在每个研究点使用他们的标准MRI机器进行MRI。允许研究中心根据其当地急性卒中方案选择铁敏感序列，如磁敏感加权成像(SWI)、磁敏感加权血管造影(SWAN)或T2梯度回波(GRE)成像。

根据铁敏感序列(GRE、SWI或SWAN等等效序列)确定HT，并通过海德堡出血分类法对HT类型进行分类。在目前的分析中，我们只包括没有任何HT的患者和HI(1型和2型；图1)，而那些PH被排除在外，因为它的罕见性。其他神经影像标记物的评级，包括慢性脑梗塞、白质高密度、脑微出血和皮质浅表铁质沉着症，符合神经影像学上报告血管变化的标准。HT和其他神经影像标记物的程度由2名独立的放射科医生进行前瞻性评估，他们对临床结果和治疗分配并不知情。根据卡尔加里大学内部核心实验室标准操作程序，对MRI阅读器进行培训，并使其具备研究资格。

结果评估

虽然PACIFICSTROKE试验的主要疗效结果是症状性复发性缺血性卒中和随访MRI检测到的隐性脑梗死事件的复合结果，但我们目前的分析侧重于主要卒中事件的功能结果。功能结果由mRS评估，评分范围为0 ~ 6分。在mRS上，更高的分数表示更差的结果，6表示死亡。mRS评分由当地医师调查员在面对面的临床访问中进行评估，然后通过病例报告表的电子提交进行报告。在临床研究方案中，所有患者在事件发生后第7天以及第3个月、第6个月和第12个月随访时接受mRS评估。目前的研究集中在3个月的mRS评分，并将不良结果定义为mRS评分2-6分。

图一。出血性转化的例图。

HI1表示出血性梗死1型；和HI2，出血性梗塞2型。

结果

讨论

在这项来自PACIFIC-STROKE试验的二次分析中，我们发现大约28%的非心源性栓塞性缺血性卒中患者在MRI上检测到HI1和HI2，并且根据mRS评估，HI1和HI2都与3个月的功能结果无关。这表明类似于CT测量HI，MRI上的HI不会导致更坏的结果。

以前的研究主要集中在再灌注后情况或栓塞性中风，由于更严重的缺血性损伤和受损脑组织的自发再灌注，这些情况往往具有更高的HT倾向。然而，即使是这些研究也表明，无症状HT不会恶化接受溶栓治疗的患者的长期预后。在我们的研究中，我们将这一评估扩展到了非心脏栓塞性缺血性卒中和MRI。重要的是，PACIFIC-STROKE试验中的大多数患者接受了基于指南的抗血小板治疗方案，包括双重抗血小板治疗，而不考虑HI的严重程度。这表明，与没有HI的患者相比，当面临HI时，临床医生不需要改变抗血小板策略或asundexian（抗凝）治疗。在asundexian患者中，HI1和HI2缺乏与不良预后的相关性并不取决于是否使用双重或单一抗血小板治疗。

缺血性卒中中的HT涉及血脑屏障破坏、氧化应激和炎症等机制，这在以再灌注为重点的研究中得到了强调。尽管我们的研究主要包括非再灌注病例，但通过侧支血流或内源性纤维蛋白溶解的自发再灌注可能激活类似的通路。在我们的队列中观察到的良性HI可能反映了这些过程的轻度表达，对90天结局无显著影响。

使用SWI或SWAN检测HI的频率高于预期的GRE。一个意想不到的发现是，与使用GR相比，使用SWI或SWAN与更好的功能结局相关。由于MRI序列类型的选择无法带来更好的结果，因此它必须是其他影响的代表。一个可能的解释可能是，SWI/SWAN是拥有更先进MRI技术的机构更好护理质量的代表。由于这些探索性分析没有针对多重性进行调整，因此这也可能只是一个偶然发现。无论如何，SWI/SWN和HI类型之间缺乏对不良结局的相互作用，这让临床医生放心，无论HI是否，用SWI/SWAN或GR、HI 1或HI 2测量并不影响结果。

我们研究的优势包括大样本量和对多种混杂因素的严格调整，以及标准化的MRI方案和HI盲化评估，有助于结果的可靠性。然而，我们的研究也存在局限性。根据设计，该研究排除了心源性血栓性中风患者; 因此，我们的研究结果可能不适用于HT风险较高的心源性血栓性中风患者。我们排除了PH，因为PH在我们的患者人群中很少见。然而，在9名接受了mRS结局评估的PH患者中，44%的mRS评分为2至6分，而只有24%这与PH与更差的结果相关的发现一致。该研究没有收集有关HI的存在或不存在是否影响临床决策的详细信息，例如选择双重抗血小板药物还是单一抗血小板药物疗法我们测试了与抗血小板治疗、溶栓和MRI序列的相互作用，但这些相互作用的统计功效低于主要比较。一些受试者由于缺失MRI或90天结局数据而无法纳入，但数量很少（191/1745，10.9%）。未来的前瞻性研究，特别是调查HI结果在不同的中风人群将有利于证实我们的研究结果。最后，我们在本研究中应用了海德堡分类法，这既不是最新的系统，也不是专门为MRI设计的。然而，它仍然是HT分类最受验证的系统，并且广泛用于中风领域，可以与之前的研究进行比较。血栓溶解试验中使用的替代系统通常遵循类似的HT分类，分为HI 1、HI 2、PH 1和PH 2。在这种情况下，即使应用其他分类系统，我们的研究结果也预计将保持一致。

总之，我们的分析表明，该队列中没有证据表明放射学检测到的HI会恶化mRS的功能结局。这些发现有助于了解患者症状并强调HT对不同中风亚型的影响。