Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
● 对于多灶性癫痫或涉及功能区的药物难治性癫痫病例，联合切除手术与神经调控治疗可能比单纯切除手术带来更显著的发作减少。
● 病例1：患者为52岁右利手女性，既往有左侧颞部毛细胞型星形细胞瘤病史，初次切除手术于40年前（12岁时）进行，术后出现局灶性意识障碍性癫痫发作（FIAS）。Wada试验提示左侧颞叶为语言优势侧。35岁时，患者因残留颞叶癫痫灶再次接受左侧开颅手术；44岁时植入迷走神经刺激器（VNS），患者仍每月发作2至3次。通过双侧立体脑电图（sEEG）发现，癫痫发作起始区位于残留的左侧颞上回（STG），并扩散至右侧颞叶内侧结构。发作间期活动表现为左侧颞后部和右侧颞叶内侧区域偶见尖波（图1A）。建议进行开颅手术，同期植入反应性神经电刺激（RNS）设备（图2A），并在切除术后立即启用RNS系统进行癫痫活动记录与神经调控治疗。
● 病例2：患者为32岁右利手男性，既往有左侧前扣带回（ACC）神经节细胞胶质瘤病史，最初以癫痫发作为表现，并于29岁时接受了肿瘤切除手术。尽管进行了手术切除并服用抗癫痫药物，患者仍每月发作2至4次局灶性癫痫。患者接受了立体脑电图（sEEG）检查，结果显示癫痫发作分别独立起源于左侧和右侧颞叶内侧。发作间期放电活动可见于双侧海马及左侧前扣带回（ACC）（图1B）。由于左侧扣带回存在大量发作间期放电活动，且sEEG证实双侧海马均有独立癫痫灶，高度怀疑该部位仍存在癫痫灶。因此，预估通过切除左侧前额叶内侧及ACC，并联合植入双侧海马RNS设备（图2B），有望显著减少癫痫发作。
● 病例3：患者为26岁右利手女性，自3个月大时起即有癫痫病史。她曾出现全面性强直-阵挛发作（GTC）和局灶性意识障碍性癫痫发作（FIAS）。此前的长程脑电图监测显示，发作间期可见右侧额颞区尖波，并记录到6次癫痫发作，但发作起源侧别不明确。MRI显示右侧颞顶叶存在多小脑回畸形，符合皮质发育不良表现。PET影像提示双侧额颞区及右侧顶叶代谢减低。神经心理学评估显示患者基础状态全面受损，生活依赖父母。癫痫发作频率平均为每月8至9次，患者表示希望能尽可能减少发作次数。双侧立体脑电图（sEEG）记录到多次癫痫发作，其中多次发作起源于右侧顶叶皮质发育不良区域，还有一次发作起源于左侧颞叶内侧（图1C）。鉴于其癫痫的多灶性特征，建议进行右侧顶叶皮质发育不良切除术，并同期植入RNS设备（图2C）。
图1：患者1（A）、2（B）和3（C）的立体脑电图（sEEG）结果对比，以及切除部位与RNS设备植入位置的示意图。左图：术前RNS植入前的sEEG电极放置位置及发作期脑电模式，切除区域以橙色标示。右图：术后影像显示RNS电极的植入位置及触点配置，其中绿色表示选定的感应触点，红色和蓝色分别表示刺激电极。
图2：术后脑组织切除范围及RNS电极植入位置的三维重建示意图。A：病例1，切除左侧颞上回（STG）前部，右侧颞叶内侧植入RNS深部电极，左侧颞叶外侧皮质放置条状电极。B：病例2，切除左侧前额叶皮质及左侧扣带回，双侧海马植入RNS深部电极。C：病例3，切除右侧顶叶皮质，左侧海马植入RNS深部电极，右侧颞叶放置条状电极。
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
1.RNS深部电极植入：在机器人辅助下，通过立体定向技术放置RNS深部电极。患者被安置在适合进行深部电极放置和颅骨切开（用于固定RNS设备的连接环）的位置。此时并未连接RNS脉冲发生器，以便在手术剩余过程中使用单极电凝（如果在植入发生器后使用单极电凝，可能会导致电池放电事件）。
2.致痫灶切除术：根据需要重新安置患者体位，进行开颅切除手术。在病例1和病例2中，脉冲发生器通过新的切口放置在切除区域的对侧；而在病例3中，由于患者没有既往开颅手术史，脉冲发生器被放置在同侧。
3.RNS系统整合：切除术后，将皮层RNS条状电极放置、固定，并将其隧道化至连接环位置。根据需要再次重新安置患者体位，进行脉冲发生器的放置。在有既往开颅手术史的情况下，优先将发生器放置在远离开颅手术区域的位置，以优化当前和未来发生器更换手术中的伤口愈合。
4.术后启用RNS设备：病例1，联合切除与RNS植入手术的总切口开放至闭合时间为368分钟。术后1个月启动神经电刺激，最终刺激参数设定为电流2.0 mA，电荷密度2.0 µC/cm²。病例2，联合手术的总切口开放至闭合时间为329分钟。术后未出现并发症，患者于术后第3天出院回家。术后第48天启动神经电刺激，最终刺激参数设定为电流1.0 mA，电荷密度1.0 µC/cm²。病例3，联合手术的总切口开放至闭合时间为411分钟。术后第34天启动神经电刺激，最终刺激参数设定为电流3.0 mA，电荷密度1.5 µC/cm²。
Outcome（结果）
Review（手术复盘）
● 病例1：患者于术后第2天出院回家，出现轻度表达性失语，症状在两周内恢复。RNS设备在术后第一年内共检测到14次脑电癫痫发作，其中大多数（71%）起源于右侧海马。患者自述在术后第一年内共发作2次，经RNS数据确认均为右侧颞叶起源。该结果符合Engel IIIA级标准——即癫痫发作频率显著减少，具有临床意义。
● 病例2：术后第一年内，RNS设备共记录到26次脑电癫痫发作，其中大多数（80%）起源于左侧海马。患者自述在此期间共发生2次临床癫痫发作，均与饮酒量增加有关。该结果符合Engel IIIA级标准——即癫痫发作频率显著减少，具有临床意义。
● 病例3：术后未出现并发症，患者于术后第3天出院回家。术后第一年内，RNS系统共记录到21次脑电癫痫发作，所有能明确侧别的发作均起源于左侧海马。患者自述术后第一年内共发生4次癫痫发作，其中3次发生在术后第4个月，与该时期药物依从性差有关。此后患者已连续8个月无癫痫发作，符合Engel IIB级标准——即术后极少出现致残性癫痫发作。
● 对于药物难治性癫痫（MRE）患者，单独切除手术虽能显著干扰其癫痫网络，但难以实现癫痫完全控制，应考虑将癫痫灶切除与RNS设备同期植入作为一种治疗选择。本系列中的3例患者在接受联合治疗后，临床癫痫发作频率均有所减少，且持续通过脑电数据进行监测，以进一步优化对每位患者癫痫的理解与管理。
REF：Gwinn CA, Hakimian S, Weaver KE, Barrios-Anderson A, Ko AL, Grannan B. Simultaneous craniotomy for resection and placement of responsive neurostimulation for treatment of medically refractory epilepsy: illustrative cases. Journal of Neurosurgery: Case Lessons. 2025;10(1):CASE24895. doi:10.3171/CASE24895
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