01
临床信息
基本信息：19岁，女性。
主诉：发作性意识障碍1天。
现病史：患者于1天前被发现在睡梦中突然大喊，后出现呼吸急促、呼之不应，旁人诉当时无两眼上翻、牙关紧闭、四肢抽搐、小便失禁等，持续约数分钟（具体不详）后症状缓解，醒后呕吐1次（胃内容物），对当时情况不能回忆，不影响日常活动。
既往史：7月前因“蛛网膜下腔出血”行“右侧大脑中动脉M2段动脉瘤夹闭术”。
查体：神经系统查体无阳性体征。
术前检查
02
首次病例影像
头颅CT（术前）：
头颅CTA（术前）：
头颅CT（夹闭术后1日）：
头颈CTA（夹闭术后半年）：
复发病例影像
头颅CT：
DSA：
远端载瘤动脉直径：0.85mm
近端载瘤动脉直径：0.90mm
支架覆盖长度：15mm
动脉瘤颈宽度：5.43mm
术前诊断
右侧大脑中动脉M2段动脉瘤
右侧大脑中动脉M2段动脉瘤夹闭术后
蛛网膜下腔出血史
治疗策略
考虑载瘤动脉最大径0.90mm，通过两根微导管困难。
方案1️⃣，开颅夹闭（19岁女孩，结合动脉瘤位置及形态，考虑夹层动脉瘤可能大，夹闭并非第一选择，家人也决绝再次开颅手术）。
方案2️⃣，M1主干内释放FD，优点是操作简单，缺点是对动脉瘤的治疗效果不太确切。
方案3️⃣，闭塞动脉瘤及载瘤动脉，缺点是可能导致岛叶缺血。
方案4️⃣，载瘤动脉内应用FD，优点是效果确切，缺点是载瘤动脉细，操作技术要求高，存在术后动脉闭塞风险。
最终选择方案4️⃣，疗效确切，最差就是血管闭塞，岛叶可能发生缺血事件，但保留血管的几率很高。
术中使用材料：
8F 90cm长鞘
5F 125cm中间导管
0.027" 微导管
0.014" 微导丝
Lattice血流导向密网支架2.3*20mm，2个球囊
03
手术过程
微导丝辅助27微导管到达载瘤动脉远端，需上高中间导管提高支撑性（头端置于M1段），血管较细且迂曲可将栓塞导管预塑形，微导丝尽量走远以辅助支架导管到位。
微导管到位，撤出微导丝：
Lattice支架顺利到位，通过迂曲段：
支架到位后中间导管造影可见动脉瘤及载瘤动脉均不显影，证实血管直径极小。
Lattice头端释放：支架输送到位后，原位释放支架，透视下可见支架远端打开形态良好，锚定精准。
Lattice中段释放：以推支架为主，促进支架更好贴壁，过瘤颈时注意减张释放，透视下可见支架中段打开良好。
Lattice尾端释放：继续推拉结合释放支架，无过多操作下可见支架尾端自然打开，贴壁良好。
术后即刻工作位造影见支架打开完全、贴壁良好，支架远近端定位满意。
动脉瘤内可见明显造影剂滞留，载瘤动脉血流正常，各分支血管通畅。
复查CTA显示，支架打开良好，载瘤动脉通畅，动脉瘤不再显影。
支架远端血流通畅，未受影响
Lattice支架打开完全
总结体会
患者载瘤动脉直径小于1mm，支架微导管的到位是术中难点之一，也考验了密网的到位性；Lattice到位顺利，无惧迂曲远端。
选择小尺寸2.3mm直径的Lattice，释放过程无需反复推拉，打开自然，贴壁良好。
FD的长度选择非常重要，有模拟软件的计算，可以预测FD在真实血管的头尾端锚定位置，有效地避免了FD过长会突出到M1主干导致的缺血风险，又避免了FD过短，疝入动脉瘤腔的风险。
同时该病例远端血管条件差，选择Lattice释放时，其头端几乎不发生移位，避免了其他FD释放时头段TIP前移导致的出血风险。
一台成功的手术需充分的治疗方案确认+精细的术中操作+合适的耗材选择。
术者简介
许斌
河南省人民医院
河南省人民医院神经外科副主任医师
自2009年起专注从事神经介入工作16年，独立开展各种神经介入诊疗手术，年手术量600余台。擅长脑动脉瘤及各种缺血性脑血管疾病的介入治疗，尤其在脑动静脉畸形，硬脑膜动静脉瘘及各类脊髓血管疾病的治疗方面投入了大量精力；近几年来对脑静脉窦狭窄，静脉窦急性血栓形成的介入治疗做了深入研究，具有丰富的临床经验。在国内外专业医学期刊发表多篇相关论文，并受聘于北京神经外科学会脑静脉病变与高颅压专业委员会等多个相关专业委员会。
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