主 编:刘建民 海军军医大学第一附属医院
执行主编:赵开军 同济大学附属东方医院
题目:
摘要:
Abstract:
A 59-year-old male presented with sudden onset of left-sided limb weakness accompanied by slurred speech. After receiving thrombolytic therapy at a local hospital, his symptoms improved. A cranial MRI indicated an occlusion of the right internal carotid artery (ICA). He was subsequently transferred to our hospital's emergency department, where a cerebral angiogram was performed, and the right ICA was successfully recanalized. Intraoperative findings confirmed a dissection at the C1 segment of the ICA. Two stents were deployed to cover the dissected segment. Postoperatively, the patient's NIHSS score was 0. Follow-up MRI and carotid ultrasound confirmed patency of the vessel.
前言
病史简介
患者: 男性,59岁。
主诉:左侧肢体无力伴言语不清5小时入院。
现病史:患者于约5小时前无明显诱因出现左侧肢体无力伴言语不清,在当地医院诊断脑梗死,予以阿替普酶溶栓治疗,溶栓后症状好转,行磁共振检查提示右侧颈内动脉闭塞,为求进一步治疗,转入我院。
既往史:既往高血压病史,血压最高180mmHg,未口服药物。
查体:意识清楚,言语欠流利。眼球动度可,双侧瞳孔等大等圆,直径均为2.5mm,光反射灵敏。鼻唇沟对称,伸舌居中,软腭动度可,咽反射存在。左侧肢体肌力4级,肌张力正常,右侧肢体肌力5级,肌张力正常。四肢腱反射(++)。深浅感觉正常。共济运动:指鼻试验(-),跟膝胫试验(-)。颈软,左侧Babinsiki征阳性。无肌肉萎缩,无压痛。NIHSS评分3分,发病前mRS评分0分,洼田饮水试验1级。
诊断:大脑动脉闭塞脑梗死,右侧颈内动脉闭塞,高血压病3级极高危。
术前影像学资料(CT、MRI、DSA等)
外院CT提示右侧大脑中动脉高密度症。
MRA提示右侧大脑中动脉显影浅淡。
治疗方案
1、患者溶栓后症状好转,右侧颈内动脉闭塞考虑为急性闭塞可能性大,颅内栓塞为动脉到动脉栓塞,不排除再次栓塞可能,前后交通代偿不良,建议急诊开通;
2、患者既往高血压病史,考虑颈内动脉起始部闭塞可能;
3、术中注意防止血栓脱落及闭塞段夹层可能。
器械材料和设备
1、8F励楷长鞘(90cm)
2、通桥中间导管(6F 115cm)
3、瑞康通微导管(2.2F)
4、Traxcess微导丝(200cm)、瑞康通微导丝(300cm)
5、加奇取栓支架6*35cm
6、LVIS 4.5*23mm、EP 4.5*22mm
治疗过程
C1段扩张明显。
微导丝反复尝试通过闭塞处到达远端。
加奇取栓支架释放后造影见血管再通,未见明显血栓影,闭塞近端狭窄位置考虑为血管痉挛。
等待5分钟后痉挛明显好转,C1段见夹层。
接LVIS 4.5*23mm、EP 4.5*22mm两枚支架后血管管腔恢复正常。
术后药物指导
影像学的随访
术后第一天行颈动脉超声提示:血管通畅
术后第三天行磁共振提示颈内动脉血流通畅。NIHSS评分0分出院。
讨论
症状性自发性颈部动脉夹层的发病率约为2.6-3/10万人,其发病机制尚不明确,其治疗手段包括抗凝、抗血小板聚集及血管内介入治疗,对于夹层导致远端血管栓塞、引发供血区血流动力学障碍的患者首选介入治疗,其治疗难点寻找真腔及防止血栓逃逸,COSIS技术可以应用加奇支架的远端网篮起到对血栓的抓捕作用防止远端血管栓塞。
1.此患者手术成功的关键是顺利找到血管真腔,笔者认为寻找真腔需要有耐心,特别是此患者溶栓后症状好转,应避免夹层越撕越大。
2.夹层患者能顺利找到真腔不必应用球囊扩张,远端预留的取栓支架可以用微导管回收,如果存在血栓需要拉栓时应预留微导丝,始终在血管真腔内留有导丝或支架。避免完全撤出后难觅真腔,造成灾难性后果。
3.夹层患者能顺利找到真腔不必应用球囊扩张,远端预留的取栓支架可以用微导管回收,如果存在血栓需要拉栓时应预留微导丝,始终在血管真腔内留有导丝或支架。避免完全撤出后难觅真腔,造成灾难性后果。
学习要点
1.中青年颈动脉急性闭塞,除常见栓塞原因外,一定要想到夹层可能。
2.夹层前后血栓形成,是动脉到动脉栓塞的病理生理基础,急诊开通闭塞段,要注意和努力清除血栓,防止血栓二次脱落,抽吸和支架取栓是很好的方法之一。
3.本例病人颈内动脉严重迂曲,是动脉夹层形成的病理基础,微导丝通过考验术中判断力。
专家点评:缪中荣教授
1.本例病人,中年男性,既往高血压病史,右侧颈内动脉闭塞,前交通虽然开放,但代偿不足,且远端血栓脱落栓塞风险高。
2.发病突然,颈部疼痛症状不明显,单从颈内动脉残端,无法确定夹层闭塞,微导管送至夹层闭塞处,方能明确闭塞原因。
3.血管开通之前,微导丝迷雾中前行,考验术者耐心及处理经验,但术中仍存在运气的成分。
点评专家简介
缪中荣
教授,主任医师,博士生导师,首都医科大学附属北京天坛医院,神经病学中心,介入神经病学科首席科学家。目前主要学术任职:中国卒中学会神经介入分会主任委员,中国老年保健医学研究会慢性病防治管理分会会长,国家神经系统疾病医疗质量控制中心神经介入质控专家委员会主任委员,中国科学技术协会全国神经介入脑血管病介入治疗学首席科学传播专家,世界卒中联合会(WSO)会员。聚焦当前脑血管疾病防治工作中亟待解决的主要问题和短板,在国内积极开展ANGEL系列研究,在脑卒中防治领域做了全面系统性工作,研究成果相继发表于,NEJM,LANCET,JAMA等国际顶级期刊。组织编写多个缺血性脑血管病专家共识及指南,发表学术论著300余篇,其中SCI收录200余篇,影响因子超1000分。出版专著10余部,获国家专利4项。获国家科学技术进步二等奖1项,中华医学科技奖三等奖1项,教育部科学技术进步一等奖1项,北京市科技进步奖3项。
术者简介
田强元
主任医师,副教授,硕士研究生导师,山东中医药大学附属临沂市中医医院脑血管病中心主任,脑病科负责人、党支部书记,山东省优秀医师,临沂市卫生领军人才。主要从事脑血管病微创诊疗工作。
兼职:山东省卒中学会中西医结合介入分会主任委员,临沂市中西医结合脑血管病委员会主任委员,临沂市中医药学会脑病专业委员会主任委员,山东省中西医结合学会介入分会副主任委员,山东省中医药学会神经介入委员会副主任委员,临沂市医学会脑血管介入分会副主任委员,中国医师协会老年病学会介入分会青年委员,山东省沂州脑血管病论坛主席,北京医学会介入学分会委员,山东省医学会神经外科分会委员,澳大利亚BYWORD出版社编委。
蒋京功
山东中医药大学附属临沂市中医医院
科室简介
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