【OCIN CASES】教学病例-79：右侧颈内动脉夹层闭塞急诊开通1例

主　　编：刘建民海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军同济大学附属东方医院

题目：

右侧颈内动脉夹层闭塞急诊开通1例。

摘要：

男性，59岁，因突发左侧肢体无力伴言语不清在当地医院予以溶栓治疗后症状好转，行头颅MRI检查提示右侧颈内动脉闭塞，转入我院急诊行脑血管造影并右侧颈内动脉开通，术中证实为颈内动脉C1段夹层，予以植入两枚支架覆盖夹层，术后患者NIHSS评分0分，术后磁共振检查及颈动脉超声提示血管通畅。

Abstract：

A 59-year-old male presented with sudden onset of left-sided limb weakness accompanied by slurred speech. After receiving thrombolytic therapy at a local hospital, his symptoms improved. A cranial MRI indicated an occlusion of the right internal carotid artery (ICA). He was subsequently transferred to our hospital's emergency department, where a cerebral angiogram was performed, and the right ICA was successfully recanalized. Intraoperative findings confirmed a dissection at the C1 segment of the ICA. Two stents were deployed to cover the dissected segment. Postoperatively, the patient's NIHSS score was 0. Follow-up MRI and carotid ultrasound confirmed patency of the vessel.

前言

颈部动脉夹层是青年脑卒中发病的重要原因之一，其在青年脑卒中病因中占比约为8%-25%。颈部动脉夹层可引发短暂性脑缺血发作，严重者则可能导致远端供血区域的栓塞事件。远端血管栓塞事件发病急骤，症状严重，常需紧急采取溶栓、开通血管或取栓治疗。因此，对于此类患者，尽早识别和及时治疗至关重要，这将显著改善患者的预后。

病史简介

患者： 男性，59岁。

主诉：左侧肢体无力伴言语不清5小时入院。

现病史：患者于约5小时前无明显诱因出现左侧肢体无力伴言语不清，在当地医院诊断脑梗死，予以阿替普酶溶栓治疗，溶栓后症状好转，行磁共振检查提示右侧颈内动脉闭塞，为求进一步治疗，转入我院。

既往史：既往高血压病史，血压最高180mmHg，未口服药物。

查体：意识清楚，言语欠流利。眼球动度可，双侧瞳孔等大等圆，直径均为2.5mm，光反射灵敏。鼻唇沟对称，伸舌居中，软腭动度可，咽反射存在。左侧肢体肌力4级，肌张力正常，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。四肢腱反射（++）。深浅感觉正常。共济运动：指鼻试验（-），跟膝胫试验（-）。颈软，左侧Babinsiki征阳性。无肌肉萎缩，无压痛。NIHSS评分3分，发病前mRS评分0分，洼田饮水试验1级。

诊断：大脑动脉闭塞脑梗死，右侧颈内动脉闭塞，高血压病3级极高危。

术前影像学资料（CT、MRI、DSA等）

外院CT提示右侧大脑中动脉高密度症。

MRA提示右侧大脑中动脉显影浅淡。

治疗方案

1、患者溶栓后症状好转，右侧颈内动脉闭塞考虑为急性闭塞可能性大，颅内栓塞为动脉到动脉栓塞，不排除再次栓塞可能，前后交通代偿不良，建议急诊开通；

2、患者既往高血压病史，考虑颈内动脉起始部闭塞可能；

3、术中注意防止血栓脱落及闭塞段夹层可能。

器械材料和设备

1、8F励楷长鞘（90cm）

2、通桥中间导管（6F 115cm）

3、瑞康通微导管（2.2F）

4、Traxcess微导丝（200cm）、瑞康通微导丝（300cm）

5、加奇取栓支架6*35cm

6、LVIS 4.5*23mm、EP 4.5*22mm

治疗过程

左侧颈内动脉造影提示：右侧中动脉显影浅淡，通过前交通及右侧大脑前动脉软膜支代偿供血。

椎动脉造影提示后交通动脉开放向前循环代偿部分血流。

椎动脉造影提示后交通开放向前循环代偿部分血流。

微导丝在C1末端通过困难，造影提示血管双腔征。

C1段扩张明显。

微导丝反复尝试通过闭塞处到达远端。

加奇取栓支架释放后造影见血管再通，未见明显血栓影，闭塞近端狭窄位置考虑为血管痉挛。

等待5分钟后痉挛明显好转，C1段见夹层。

微导管撤出取栓支架，植入300cm微导丝到达大脑中动脉，中间导管到底夹层以远，木马技术尝试植入Wallstent支架，支架不能通过血管迂曲处。

接LVIS 4.5*23mm、EP 4.5*22mm两枚支架后血管管腔恢复正常。

术后药物指导

术后CT未见出血，予以替罗非班8ml/h持续泵入24小时后予以阿司匹林及氯吡格雷双抗治疗。

影像学的随访

术后第一天行颈动脉超声提示：血管通畅

术后颈动脉超声复查：双侧颈总动脉内径对称，内-中膜不均增厚，右侧厚约1.0mm，左侧厚约1.0mm，双侧各段血流速度正常。双侧颈动脉球部内径对称，血流速度正常。双侧颈内动脉内径对称，CDFI显示血流充盈良好，各段流速正常；61/25cm/s（右侧近段）、72/29cvs（左侧近段）。

术后第三天行磁共振提示颈内动脉血流通畅。NIHSS评分0分出院。

讨论

症状性自发性颈部动脉夹层的发病率约为2.6-3/10万人，其发病机制尚不明确，其治疗手段包括抗凝、抗血小板聚集及血管内介入治疗，对于夹层导致远端血管栓塞、引发供血区血流动力学障碍的患者首选介入治疗，其治疗难点寻找真腔及防止血栓逃逸，COSIS技术可以应用加奇支架的远端网篮起到对血栓的抓捕作用防止远端血管栓塞。

1.此患者手术成功的关键是顺利找到血管真腔，笔者认为寻找真腔需要有耐心，特别是此患者溶栓后症状好转，应避免夹层越撕越大。

2.夹层患者能顺利找到真腔不必应用球囊扩张，远端预留的取栓支架可以用微导管回收，如果存在血栓需要拉栓时应预留微导丝，始终在血管真腔内留有导丝或支架。避免完全撤出后难觅真腔，造成灾难性后果。

3.夹层患者能顺利找到真腔不必应用球囊扩张，远端预留的取栓支架可以用微导管回收，如果存在血栓需要拉栓时应预留微导丝，始终在血管真腔内留有导丝或支架。避免完全撤出后难觅真腔，造成灾难性后果。

学习要点

1.中青年颈动脉急性闭塞，除常见栓塞原因外，一定要想到夹层可能。

2.夹层前后血栓形成，是动脉到动脉栓塞的病理生理基础，急诊开通闭塞段，要注意和努力清除血栓，防止血栓二次脱落，抽吸和支架取栓是很好的方法之一。

3.本例病人颈内动脉严重迂曲，是动脉夹层形成的病理基础，微导丝通过考验术中判断力。

专家点评：缪中荣教授

1.本例病人，中年男性，既往高血压病史，右侧颈内动脉闭塞，前交通虽然开放，但代偿不足，且远端血栓脱落栓塞风险高。

2.发病突然，颈部疼痛症状不明显，单从颈内动脉残端，无法确定夹层闭塞，微导管送至夹层闭塞处，方能明确闭塞原因。

3.血管开通之前，微导丝迷雾中前行，考验术者耐心及处理经验，但术中仍存在运气的成分。

点评专家简介

缪中荣

首都医科大学附属北京天坛医院

教授，主任医师，博士生导师，首都医科大学附属北京天坛医院，神经病学中心，介入神经病学科首席科学家。目前主要学术任职：中国卒中学会神经介入分会主任委员，中国老年保健医学研究会慢性病防治管理分会会长，国家神经系统疾病医疗质量控制中心神经介入质控专家委员会主任委员，中国科学技术协会全国神经介入脑血管病介入治疗学首席科学传播专家，世界卒中联合会（WSO）会员。聚焦当前脑血管疾病防治工作中亟待解决的主要问题和短板，在国内积极开展ANGEL系列研究，在脑卒中防治领域做了全面系统性工作，研究成果相继发表于，NEJM，LANCET，JAMA等国际顶级期刊。组织编写多个缺血性脑血管病专家共识及指南，发表学术论著300余篇，其中SCI收录200余篇，影响因子超1000分。出版专著10余部，获国家专利4项。获国家科学技术进步二等奖1项，中华医学科技奖三等奖1项，教育部科学技术进步一等奖1项，北京市科技进步奖3项。

术者简介

田强元

山东中医药大学附属临沂市中医医院

主任医师，副教授，硕士研究生导师，山东中医药大学附属临沂市中医医院脑血管病中心主任，脑病科负责人、党支部书记，山东省优秀医师，临沂市卫生领军人才。主要从事脑血管病微创诊疗工作。

兼职：山东省卒中学会中西医结合介入分会主任委员，临沂市中西医结合脑血管病委员会主任委员，临沂市中医药学会脑病专业委员会主任委员，山东省中西医结合学会介入分会副主任委员，山东省中医药学会神经介入委员会副主任委员，临沂市医学会脑血管介入分会副主任委员，中国医师协会老年病学会介入分会青年委员，山东省沂州脑血管病论坛主席，北京医学会介入学分会委员，山东省医学会神经外科分会委员，澳大利亚BYWORD出版社编委。

蒋京功

山东中医药大学附属临沂市中医医院

主治医师，硕士研究生，2014年毕业于扬州大学医学院神经外科专业，山东省中西医结合学会神经介入委员会委员，山东省脑血管病防治协会脑血管病急危重症专业委员会委员，山东省脑血管病防治协会基层医院脑卒中专业委员会委员，山东省临沂市医师协会脑血管介入专业委员会委员，临沂市中西医结合学会脑血管病专业委员会秘书，2017年开始从事脑血管病介入治疗，2024年在长海医院进修脑血管病的介入治疗。擅长急诊取栓，颅内外血管的狭窄介入治疗，脑动脉瘤的介入栓塞，脑出血的开颅和微创穿刺治疗。

科室简介

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临沂市中医医院卒中中心（脑血管病中心）是我院党委响应国家脑防委号召，打破传统学科界限，整合神经内科、神经外科专门从事脑血管病工作的专家医生成立了脑血管病中心，首先在省内创造性推行了"一体化脑卒中诊疗模式"整合优质医疗资源对出血性脑血管病与缺血性脑血管病进行最优手术方案设计及精准医疗。为建设临沂市高水平卒中中心，提高鲁南地区脑血管病救治水平而成立的MDT高技术特色中心。脑血管病中心多学科融合而成后，能够针对脑血管疾病进行全面、系统的诊疗。这种多学科融合的模式，避免了传统单一科室诊疗的局限性，能够更准确地评估病情，能够选择更适合患者的手术方式、更快的处理出现的问题，制定个性化的治疗方案，从而提高治疗效果。

本中心致力于打造一个集“防—治—康—管”一体化全周期、全链条、全方位的脑血管病全程管理体系。从预防、诊断、治疗到康复，中心提供一站式服务，确保患者能够迅速获得精准有效的治疗。这种全程管理模式有助于提升患者的治疗效果和生活质量。中心脑卒中绿色通道，确保急性脑血管病患者能够迅速接受救治。通过优化诊疗流程、缩短救治时间，中心提高了急性脑血管病的救治成功率。对于缺血性卒中患者，中心能够在时间窗内迅速进行溶栓治疗；对于出血性卒中患者，中心则能够迅速启动脑出血绿色通道，转入相关科室进行救治。

中心不仅注重临床诊疗，还积极开展科研和教学工作。通过参与国家级、省部级科研项目，不断提升自身的科研实力和技术水平。同时，还定期举办学术交流活动，为脑血管病领域科学家和研究人员提供学术交流的平台。此外，中心还承担进修医师的培训工作，推广脑血管病救治方法，提升整体医疗水平。

中心与周边医疗机构建立紧密的合作关系，形成区域协作网络。通过共享资源、优化救治流程，中心能够提高区域内脑血管病的救治水平。同时，中心还积极开展基层宣教工作，通过定期下社区宣教、开设专病门诊和教学查房等方式，提高公众对脑血管病的认识和预防意识。

现常规开展：静脉溶栓，动脉取栓，锁骨下动脉支架，颈动脉支架，颅内动脉支架，静脉窦狭窄的支架，颅内血管非急性闭塞开通，动脉瘤栓塞，动静脉畸形栓塞，硬脑膜动静脉瘘栓塞，高血压脑出血微创及开颅手术，颈内动脉内膜剥脱，动脉瘤开颅夹闭，烟雾病的血管搭桥，动静脉畸形切除等手术。

术后依托我院康复全科化进行早期全程床旁康复，配合中医中药等中医特色疗法，让患者减少神经功能残疾，缩短住院时间，健康的回归家庭和社会。

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