Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
● 复发性高级别胶质瘤（HGG）采用外照射放疗（EBRT）进行再照射时，受限于放射性坏死（RN）的风险。术中近距离放疗提供了一种局部放疗方式，在维持肿瘤控制的同时，最大程度降低了RN风险。然而，由于粒子迁移问题，该技术在脑室旁区域的应用一直受到限制。
● 病例1：患者为57岁男性，既往有黑色素瘤病史，于2019年1月因持续3周的压迫性头痛就诊。脑部MRI显示左侧颞叶后部存在一个增强性肿块，提示为高级别胶质肿瘤，大小约为4.4×3.6×3.7厘米。随后行左侧颞后开颅术，对左侧枕叶脑部病变进行了肉眼全切（GTR）。术后病理报告显示，切除的肿块为IDH野生型、MGMT启动子甲基化、EGFR扩增的WHO 4级胶质母细胞瘤（GBM），该诊断通过免疫组化和下一代测序技术得以确认。患者接受了标准治疗方案，包括同步替莫唑胺（TMZ）化疗和总剂量为60 Gy的外照射放疗（EBRT），并每3个月进行一次MRI随访。初始治疗后的第31个月，随访MRI显示左侧颞叶出现一处大小约为0.8×1.0×1.2厘米的增强病灶，怀疑肿瘤复发。患者随后再次接受了复发性GBM的GTR手术，术后病理评估证实了复发。术后1个月，患者开始接受TMZ化疗，并在7个月内完成了共计6个周期的治疗。在接下来的约11个月内，患者的影像检查保持稳定。然而，随后MRI再次提示疾病复发。影像学显示，从中部左侧颞叶深部白质至枕极区域出现信号强度增高，符合胶质增生组织表现。此外，在左侧脑室房部扩张的室管膜边缘及左侧侧脑室颞角周围的后放射冠区域也发现了病灶。这些表现提示肿瘤第二次复发，建议再次手术切除复发灶，并联合腔内铯-131（131Cs）近距离放疗。
● 病例2：患者为67岁男性，最初表现为精神状态改变和表达性语言能力下降。脑部MRI显示左侧额叶存在一个巨大病灶，延伸至胼胝体前体部的左侧脑室旁区域，大小约为7.7×4.7×6.4厘米。随后行开颅手术，实现肉眼全切（GTR），术后病理显示为IDH野生型、EGFR扩增、MGMT启动子甲基化的WHO 4级胶质母细胞瘤（GBM）。患者接受了标准治疗方案，包括总剂量为60 Gy的外照射放疗（EBRT）联合同步替莫唑胺（TMZ）化疗，随后完成了6个周期的TMZ辅助治疗。治疗结束后约7个月，MRI检查发现手术腔前缘附近出现一个新的结节状增强灶，大小约为1.2×0.8×1.4厘米；另有一个结节状病灶延伸至胼胝体膝部，大小约为1.8×1.4×1.8厘米，提示细胞密度增高，考虑肿瘤复发。
● 病例3：患者为43岁男性，最初于2008年因头痛和视力变化就诊。经检查后发现脑部病变，随后接受了右侧枕部开颅手术切除病灶。术后病理分析显示为WHO 2级星形细胞瘤。2011年，患者因病灶复发接受了第二次手术切除，病理报告确认为MGMT启动子未甲基化的WHO 2级少突胶质细胞瘤。2013年，患者再次接受手术切除，病理诊断与前次一致。术后于2014年接受了总剂量为54.0 Gy的外照射放疗（EBRT）。2019年，患者接受了第四次手术，行右侧顶枕部开颅，切除了位于右侧颞叶后内侧及枕叶的浸润性肿瘤。此次病理升级为IDH突变型、MGMT启动子甲基化的WHO 3级星形细胞瘤。术后患者接受了12个周期的替莫唑胺（TMZ）化疗，历时12个月。随后MRI显示右侧枕叶出现类似肿块的FLAIR高信号，提示肿瘤可能进展。
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
1.术前准备：三台手术均在全身麻醉下进行，借助无框架立体定向导航、运动诱发电位监测以及5-氨基乙酰丙酸荧光标记来引导肿瘤切除。
2.肿瘤切除：行头皮切口，使用电钻打开颅骨，并翻开颅骨瓣。随后切开硬脑膜，使用吸引器和双极电凝进行肿瘤切除，所有荧光标记的肿瘤区域均被彻底切除，直至无残留肿瘤迹象。
3.构建三层屏障：由于这些病例中肿瘤切除腔与侧脑室直接相通，因此采用两步法操作，以确保小心保护脑室壁，从而实现131Cs粒子的成功植入并防止其迁移。首先，使用明胶海绵（Gelfoam）、止血纱布（Surgicel）和外科密封胶（Adherus）构建三层屏障，将脑室与切除腔隔开。该三层补片在脑室与切除腔之间形成密封，为后续131Cs粒子的植入创造条件。
4.粒子植入：在患者1中，将20颗131Cs粒子以缝合线串联方式沿切除腔铺设，这些粒子以10毫米间距连接在Vicryl缝合线上，穿过Surgicel以固定粒子位置，随后沿切除腔排列，并使用Adherus外科胶进一步加固。在患者2和3中，则在上述加固屏障上放置6块GammaTile（共24颗131Cs粒子），每块垫片含4颗粒子。所有3例患者在术中及术后均未观察到与近距离治疗植入相关的并发症。
图1：在患者1至3中，完成复发性高级别胶质瘤（HGG）的最大安全范围切除（GTR）后，构建了一个由三层补片组成的屏障，作为脑室与切除腔之间的密封。A：GTR后的肿瘤床显示与脑室相通（箭头示）。B：在GTR后，使用明胶海绵（Gelfoam）在切除腔与脑室之间构建屏障。C：将131Cs粒子（GammaTile）植入胶原基质中。D：使用止血纱布（Surgicel）固定131Cs粒子。E：最后用Adherus外科胶填充切除腔。
图2：在患者1中将缝合串联的铯-131（131Cs）粒子植入手术腔的过程。A：完成肉眼全切（GTR）后，放置明胶海绵（Gelfoam）以在切除腔与相通的脑室之间形成屏障。B：将缝合串联的131Cs粒子（Isoray）穿过止血纱布（Surgicel）并固定在位。C：将缝合串联的131Cs粒子置入切除腔，并用额外的Surgicel和Adherus外科胶覆盖固定。
图3：患者1在接受左侧颞顶叶复发性胶质母细胞瘤（GBM）的肉眼全切（GTR）及术中铯-131（131Cs）粒子（GammaTile）近距离植入术后，关闭与脑室相通空间的影像资料。A：术前MRI图像显示病灶位置。B：术后CT扫描显示切除腔内植入的131Cs粒子（GammaTile）（白色）。C：CT扫描显示切除腔内辐射剂量的等剂量云图（橙色、蓝色和粉色分别对应90 Gy、60 Gy和30 Gy）。D：术后1个月MRI图像，显示切除腔内的131Cs粒子（黄色箭头）以及修补脑室空间的三层屏障（红色箭头）。
图4：患者2在接受紧邻左侧侧脑室前角的复发性胶质母细胞瘤（GBM）肉眼全切（GTR）及术中铯-131（131Cs）粒子（GammaTile）近距离植入术后，关闭与脑室相通空间的影像资料。A：术前MRI图像显示病灶位置。B：术后3个月CT扫描显示切除腔内植入的131Cs粒子（GammaTile）（白色）。C：CT扫描显示切除腔内辐射剂量的等剂量云图（橙色、蓝色和粉色分别对应90 Gy、60 Gy和30 Gy）。D：术后8个月MRI显示切除腔内的131Cs粒子（黄色箭头），未见粒子迁移。
图5：患者3在接受复发性WHO 3级星形细胞瘤的肉眼全切（GTR）及术中铯-131（131Cs）粒子（GammaTile）近距离植入术后，关闭与脑室相通空间的影像资料。A：术前MRI显示病灶位置。B：术后CT扫描显示切除腔内植入的131Cs粒子（GammaTile）（白色）。C：CT扫描显示切除腔内辐射剂量的等剂量云图（橙色、蓝色和粉色分别对应90 Gy、60 Gy和30 Gy）。D：术后4个月MRI显示切除腔内的131Cs粒子（黄色箭头），未见粒子迁移。
Outcome（结果）
Review（手术复盘）
● 病例1：术后，患者接受了22次静脉注射贝伐珠单抗治疗，并额外完成了10个周期的TMZ化疗。在粒子植入后长达24个月的连续影像随访中，病情保持稳定，未见粒子迁移迹象。
● 病例2：在粒子植入后约22个月的随访中，MRI显示肿瘤控制稳定，未见粒子迁移迹象。
● 病例3：在粒子植入后11个月的随访中，患者的MRI保持稳定，未见肿瘤复发或131Cs粒子迁移的迹象。
● 作为一项概念验证研究，三层屏障技术在3位患者中实现了在解剖结构复杂区域的持久局部肿瘤控制，且未发生粒子迁移，希望进一步推广这一方法，使其成为一种安全且可行的治疗选择。
REF：Wernicke AG, Cavallaro J, Ablyazova F, et al. Placement of cesium-131 permanent brachytherapy seeds in periventricular high-grade gliomas: case report highlighting a novel technique to prevent seed migration. Illustrative cases. Journal of Neurosurgery: Case Lessons. 2025;10(1):CASE25176. doi:10.3171/CASE25176
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