【精选编译】SNAP评分：预测低ASPECTS AIS-LVO患者术后无效再通

本次「精选编译」由哈尔滨医科大学附属第一医院史怀璋教授团队凌冶平医师编译，为大家带来《SNAP评分：预测低ASPECTS AIS-LVO患者术后无效再通》，欢迎大家阅读分享！

为此，本研究是一项国际、多中心的回顾性研究，南卡罗来纳医科大学的Hidetoshi Matsukawa等研究者旨在开发并验证针对AIS-LVO低ASPECTS患者FR的预测评分系统，结果于2024年10月在线发表在《Neurosurgery》上。

——摘自文章章节

【REF: Hidetoshi Matsukawa, et al. Neurosurgery. 2024 Oct 11. doi: 10.1227/neu.0000000000003220】

研究背景

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）由大血管闭塞（large vessel occlusion，LVO）引起，是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一。研究发现，“大面积梗死”患者，即阿尔伯塔卒中早期CT评分（Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score，ASPECTS）<6的患者，通常被排除在血管内取栓（endovascular thrombectomy，EVT）临床试验之外，因为担心再灌注损伤和治疗无效。然而，最近的随机对照试验结果表明，即使对于大面积梗死的AIS-LVO患者，EVT也可改善功能结局；然而，即使接受EVT治疗，这类患者的依赖生存或死亡率仍高达80%。

无效再通（futile recanalization，FR）是指尽管EVT成功再通，但卒中患者仍然严重致残（改良Rankin评分 [modified Rankin Scale，mRS] ≥4）的现象。既往针对EVT总体人群的研究表明，年龄、性别、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分、ASPECTS评分以及血管闭塞部位可能是FR的独立预测因素。尽管已有针对一般EVT人群的FR预测评分系统，但其中未纳入ASPECTS评分，目前也尚无针对低ASPECTS患者的多变量预测工具。

鉴于这一挑战性人群中高比例的不良结局，能够可靠识别即使成功EVT仍有较高不良结局风险患者的临床工具，对于优化治疗选择可能具有重要意义。为此，本研究是一项国际、多中心的回顾性研究，南卡罗来纳医科大学的Hidetoshi Matsukawa等研究者旨在开发并验证针对AIS-LVO低ASPECTS患者FR的预测评分系统，结果于2024年10月在线发表在《Neurosurgery》上。

研究方法

数据可用性：

所有支持数据可根据合理请求向通讯作者获取。

研究设计：

卒中取栓和动脉瘤登记（Stroke Thrombectomy and Aneurysm Registry, STAR）是一个国际多中心计划，旨在通过真实世界的数据追踪卒中取栓或血管内动脉瘤治疗后的患者结局。STAR登记包括来自美国、欧洲、南美洲和亚洲的中心。此次研究回顾性分析了2013年1月至2022年12月期间参与STAR的32家卒中中心中接受EVT的AIS患者数据。

该研究已获得各参与机构伦理委员会的批准，并遵循《加强观察性流行病学研究报告声明》（Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology statement，STROBE）的相关指南。机构审查委员会豁免了患者同意书。研究通过回顾性方式获取数据，并按照标准化协议收集。每家协作机构的研究者对数据进行核实、匿名化处理并确保数据的准确性。STAR研究团队汇总了各机构的单个患者数据用于本研究。

研究队列：

本研究纳入了AIS-LVO、低ASPECTS评分且成功再通的患者。LVO定义为颈内动脉颅内段闭塞或大脑中动脉第一段（M1）闭塞。低ASPECTS定义为评分小于6，成功再通定义为术后改良脑梗死血管再通分级（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）为2b、2c或3的患者。

排除标准包括：1、入院时NIHSS评分为6或以下的患者；2、发病至动脉穿刺时间超过24小时或时间不明的患者；3、卒中前mRS评分大于3的患者；4、多动脉供区闭塞（包括串联闭塞）的患者；5、缺乏90天mRS数据的患者。

临床和围手术期变量：

收集的临床数据包括：年龄、性别、吸烟史、病史（高血压、糖尿病、房颤、高脂血症、既往卒中）、卒中前mRS评分、入院时NIHSS评分、ASPECTS评分、血管闭塞部位、静脉溶栓的使用情况、发病至动脉穿刺时间、取栓次数、首次通过效果（定义为单次取栓后达到mTICI 3级）、术后mTICI评分、手术时间、是否发生颅内出血以及症状性颅内出血（定义为颅内出血伴NIHSS评分恶化超过4分）。

结局：

主要关注的研究结局是无效再通（FR），定义为尽管成功再通但90天mRS评分仍为4或更高。此外，还包括以下结局指标：总体90天mRS评分；功能依赖（mRS评分为3或更高）；行走依赖（mRS评分为4或更高）；卧床或死亡状态（mRS评分为5或6）。

统计分析：

分类变量以数字和百分比表示，并通过χ²检验进行比较。连续变量以中位数和四分位数间距（IQR）表示。连续变量根据以往研究的标准进行分层：

年龄分为<75岁和≥75岁；

NIHSS评分分为<10、10-19和≥20；

症状出现或最后正常时间至动脉穿刺时间分为<6小时和≥6小时。

患者被随机分配到训练组和验证组，比例约为3:1。在训练组中，使用逐步前向选择法构建逻辑回归模型，筛选与无效再通（FR）相关的变量。根据逻辑回归模型中效应值的大小，分配相应的分值以创建预测评分。此外，使用逐步后向选择法进行敏感性分析，以确认预测变量的显著性。

为评估评分对预测FR的表现，在训练组和验证组中进行受试者工作特征曲线（ROC曲线）分析。使用序数回归评估预测评分与整体90天mRS结局的关联性。最终，结合STAR队列中和6项低ASPECTS随机对照试验的总体差结局率，计算评分对各种差结局阈值的阳性预测值。

统计分析使用JMP Pro（版本16.0；SAS Institute）和SPSS（版本23.0；IBM Corp）完成。P值<0.05被认为具有统计学显著性。

研究结果

从2013年1月至2022年12月，共确定了10229例接受EVT治疗的急性缺血性卒中（AIS）患者。其中，共有219例低ASPECTS评分的AIS-LVO患者在成功再通后被纳入分析（图1）。

图1. 研究流程图。ASPECTS：阿尔伯塔卒中项目早期计算机断层扫描评分；LVO：大血管闭塞；mRS：改良Rankin量表；NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；OPT：从症状发作到动脉穿刺的时间。

随机分配170例患者（77.6%）至训练组，49例患者（22.4%）至验证组。患者的总体、训练组和验证组的特征及结局见表1。在总体队列中，中位年龄为72岁，94例为女性（42.9%）。入院时NIHSS评分中位数为18分（IQR 14-22）。85例患者存在颈内动脉（ICA）闭塞（38.8%），134例存在M1段闭塞（61.2%）。195例患者（89.0%）的ASPECTS评分为3-5。最终mTICI评分的分布为2b级82例（37.4%），2c级21例（9.6%），3级116例（53.0%）。

表1. 患者和围手术期特征及结果。

在训练组中，使用逐步前向选择法的逻辑回归模型显示，年龄≥75岁、颈内动脉闭塞、入院时的NIHSS评分以及卒中前mRS评分是FR的独立预测因素（表2）。通过逐步后向法进行的敏感性分析得出了相同的4个显著变量。

表2. 多变量Logistic回归模型用于预测训练队列中90天mRS评分≥4的情况。

基于逻辑回归模型中效应大小的量化，创建了SNAP评分，包含以下变量：

闭塞部位（中脑动脉=0，颈内动脉=1）；

入院NIHSS评分（<10=0，10-19=1，≥20=2）；

年龄（<75岁=0，≥75岁=1）；

卒中前mRS评分（0、1、2、3）。

最终评分范围为0到8分（表3）。

表3. SNAP评分。

对训练和验证队列进行了基于SNAP评分的受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析。两队列预测90天不良结局的曲线下面积均为0.79（表4）。

表4. SNAP评分的ROC曲线分析。

在总队列中，SNAP评分的曲线下面积为0.79（95%CI 0.73-0.85；图2A），并通过序数逻辑回归显示与90天mRS之间存在显著相关性（通用OR 1.82 [95%CI 1.53-2.16] ，P<0.001；图2B）。通过视觉检查，将SNAP评分的阈值设定为5或更高。在具有完整SNAP评分计算信息的192名患者中，有38名患者（19.8%）的SNAP评分为5或更高。

图2. SNAP评分在总体队列（N=219）中的表现。A. SNAP评分预测90天不良结局的ROC曲线分析。B. 按照SNAP评分分层的90天功能结局。AUC（area under the curve，曲线下面积）；cOR（common odds ratio，共同比值比）；ROC（receiver operating characteristic，受试者工作特征曲线）。

使用STAR队列中的不良结局发生率和低ASPECTS的6项随机对照试验的合并发生率，高SNAP评分（5或更高）在不同“不良”结局阈值下的阳性预测值如表5所示。

表5. 高SNAP评分（≥5）对不良结局的阳性预测值。

讨论：

在这项涉及219名AIS-LVO低ASPECTS评分且成功接受EVT治疗的患者的多中心国际回顾性队列研究中，我们发现血管闭塞部位、NIHSS评分、年龄以及术前mRS评分是无效再通（FR）的独立预测因子。基于这4个常规在EVT前采集的变量，研究者构建了SNAP评分，该评分在训练队列和内部验证队列中均表现良好。值得注意的是，大约20%的低ASPECTS评分患者的SNAP评分较高（≥5），这类患者具有非常高的不良结局风险（94%）。

最近四项随机临床试验的结果表明，与单纯药物治疗相比，EVT在低ASPECTS评分的AIS-LVO患者中是安全的，并且与更好的功能结局相关。尽管这些试验采用了严格的纳入标准（术前mRS为0-1），但仍有53%-69%的患者在接受EVT后出现不良神经结局（mRS≥4），70%-86%的患者依然依赖他人或死亡（mRS≥3）。在这一具有挑战性的低ASPECTS评分人群中出现高比例不良结局并不令人意外，因为低ASPECTS评分已被公认为无效再通（FR）的风险因素。然而，除了ASPECTS评分之外，还有其他一些因素也与之相关（例如：年龄较大、女性、入院时NIHSS评分较高、发病至穿刺时间较长、入院时CT测量的病变区域水分摄取量增加以及侧支循环状态较差）。在为低ASPECTS评分患者选择EVT治疗时，综合考虑其他临床因素可能会改善患者结局并优化医疗资源的利用。本研究证实了在低ASPECTS评分患者中，血管闭塞部位、年龄、NIHSS评分以及术前mRS评分是FR的重要预测因素，这与先前关于EVT总体人群FR的报道一致。

虽然在本研究中的研究人群中确定了多个因素作为FR的独立预测因子，但仅依赖单一变量进行患者选择可能是不充分的。例如，尽管较高的年龄一直与AIS后的不良结局相关（这可能是由于合并疾病更多、并发症发生率更高以及康复潜力较低），但为EVT设定严格的年龄上限从伦理角度来说是有问题的，因为许多老年患者仍能从EVT中获益。通过NIHSS测量的症状严重程度也与最终的神经功能残障密切相关；然而，入院时的NIHSS评分反映了核心和半暗带病灶的结合，而NIHSS评分的可逆性在干预前难以评估或预测。术前残障是EVT后结局的另一个重要预测因子，但这并不一定排除EVT带来的相对获益，特别是当以累积残障进行评估时。

尽管每个显著变量单独预测FR的信心都不高，但我们的研究表明，综合考虑多个FR风险因素的方法能提供对EVT后不良结局有用的阳性预测值。因此，SNAP评分可能是一种有用的临床工具，可用于辅助针对低ASPECTS的AIS-LVO患者的EVT治疗决策。此外，SNAP评分还可能为患者及其家属提供有价值的预后信息。最后，在医疗资源可能受限的情况下，SNAP评分可用于识别哪些低ASPECTS的AIS-LVO患者可能会或不会从EVT中受益。

局限性：本研究存在以下局限性：

1、未包含仅接受内科治疗的患者

STAR未记录仅接受内科治疗的低ASPECTS AIS-LVO患者，因此SNAP评分无法预测EVT相较于内科治疗的相对优势。然而，对于SNAP评分较高的患者，其独立行走和功能独立率较低（分别为7.9%和2.6%），因此EVT相较于内科治疗的潜在优势可能有限。

2、未纳入缺血半暗带体积测量或侧支评分

SNAP评分未包括缺血半暗带体积测量或侧支评分，这些是已知的EVT后结局和治疗获益的预测因子。然而，鉴于近期试验显示仅使用非增强CT选择患者也能有效，排除这些高级影像标志可能更适合全球范围内的使用，尤其是在机构重新评估高级影像协议时。

3、未包含超过6小时卒中起病患者的CT灌注成像数据

尽管高级影像（如CT灌注成像）是超过6小时卒中起病患者的当前护理标准，但我们的注册研究未包括这些数据。

4、未计入所有可能的基线变量

尽管研究考虑了大多数AIS结局的预测因子，仍可能存在未测量的基线变量未被纳入。

5、患者样本量小

从10229名患者中仅筛选出219名患者（占2.1%），这一比例较低。此外，在2013至2022年期间，EVT对低ASPECTS患者尚未成为护理标准。因此，这一人群可能存在选择偏倚，因为为这些患者进行EVT并非标准实践（目前也非标准实践）。

6、ASPECTS评估未通过核心实验室判定