自发性脑出血发作后，患者血压通常会升高，而高血压已被证明是这一常见且严重疾病导致多种不良结局的独立预测因素。然而，直到近年来，尚无随机对照试验能够明确证实早期强化降压治疗能改善脑出血患者的功能恢复。此前两项国际多中心随机强化降压治疗研究——急性脑出血患者强化降压治疗试验II（INTERACT2）和急性脑出血患者的降压治疗II（ATACH-II）在功能结局方面得出了不一致的结果：INTERACT2结果接近统计学显著，而ATACH-II则未显示治疗效果。随后，对包括INTERACT2和ATACH-II在内的多个试验的个体患者数据进行的荟萃分析进一步表明，早期强化降压对减少血肿扩张仅有适度作用，对改善功能恢复无明显效果。

根据多项前瞻性研究的大型汇总分析，脑出血发作后最初几小时内是血肿增长风险最高的时间窗。ATACH-II的事后分析显示，若能在症状发作后2小时内启动强化降压治疗，疗效可能最佳。血肿扩张被认为是降压治疗改善急性脑出血预后的最主要机制。因此，先前试验结果中性，可能与治疗启动延迟有关（ATACH-II中症状发作至随机分组的中位时间为3.8小时），这可能导致纳入了大量血肿扩张风险较低的患者，从而削弱了强化降压的潜在益处。近期，INTERACT4研究结果显示，在症状发作后2小时内、院前急救环境中启动降压治疗，有望改善脑出血患者的预后。（推荐阅读：《【“伙”急“伙”聊】在救护车转运途中对超急性期卒中患者进行强化降压——INTERACT4试验》）。然而，关于治疗启动的最佳时机仍存在不确定性，需要进一步研究以完善临床策略并改善患者预后。

值得一提的是，INTERACT系列共开展了四项随机对照试验，系统探讨了急性脑出血患者在统一治疗方案下进行血压管理的效果（推荐阅读：《【中国声音】十年磨一剑--华西医院神经外科游潮教授团队牵头脑出血最大规模国际多中心INTERACT3研究，成果在《柳叶刀》发表》）。近日，复旦大学类脑智能科学与技术研究院Craig Anderson教授、宋莉莉研究员团队联合澳大利亚新南威尔士大学乔治全球健康研究院共同在《Lancet Neurology》（IF：45.5/Q1）发表了一篇题为“急性脑出血中降压治疗的时机相关性：来自四项INTERACT试验的汇总分析”的文章（doi：10.1016/S1474-4422(25)00160-7）。

这项荟萃分析对四项全球多中心随机对照临床试验（INTERACT1，n=404；INTERACT2，n=2829；INTERACT3，n=7036；INTERACT4，n=1043）的患者数据进行了系统性整合，共计纳入全球多个国家、不同医疗环境的1.1万余名患者，重点探讨降压治疗启动时间与基线神经功能损害程度对临床结局、血肿增长及安全性的影响。其中，试验组接受强化降压干预，目标在1小时内将收缩压降至140 mmHg以下，对照组则根据同期指南控制在180 mmHg以下。主要结局指标为90天改良Rankin量表（mRS）评分分布，影像学亚组则评估24小时血肿体积变化（绝对增长≥6 mL或相对增长≥33%）。

研究结果显示，在脑出血发作后的头3小时内开始降压治疗可以减少血肿增长的可能性，并改善功能恢复。重要的是，治疗开始得越早，血肿扩张的减少就越大，确定了3小时作为获得最大益处的关键阈值，强调了脑出血后迅速控制血压的必要性。

具体而言，在11312名患者中（平均年龄63岁，标准差12.7岁；4066名[35.9%]为女性，7246名[64.1%]为男性），症状发作到随机分组的中位时间为2.9小时（四分位间距1.8-4.1小时）。在1小时时，强化治疗组的平均收缩压为149.6毫米汞柱（标准差21.8），而指南组为158.8毫米汞柱（22.8），两组之间的差异为9.13毫米汞柱（95% CI 8.28-10.00；p<0.0001）。

就主要终点而言，强化降压组90天不良功能结局（mRS 3–6）风险较对照组显著降低（OR 0.85，95% CI 0.78–0.91），同时神经功能恶化、死亡及严重不良事件发生率均明显下降。CT亚组分析（n=2921）进一步发现，强化降压对血肿扩张的抑制效应主要集中在发病后3小时内启动治疗的患者，且对功能恢复的益处也随治疗启动时间推迟而减弱。时间窗交互分析显示，治疗启动时间与功能结局（p=0.002）和血肿相对增长（p=0.01）存在显著交互作用，最佳治疗窗口为3小时以内。此外，强化降压对血肿扩张的抑制效应在基线ICH评分较低的患者中更为显著，提示轻至中度脑出血患者是早期强化降压的重点获益人群。

90天mRS分布图

降压时机对功能结局和血肿增长的影响

在《Lancet Neurology》同期刊发的述评中，英国伦敦大学学院卒中研究中心David Werring教授表示，“尽管该研究存在一些混杂因素，但其提供的数据有力支持了超早期强化降压作为一种潜在有效干预措施，可改善急性脑出血患者预后。研究结果提示，未来的临床试验应尽可能早地启动治疗，并重点关注那些血肿扩张风险最高且基线临床严重程度为轻至中度的患者群体，以最大限度提高临床获益。对于临床实践而言，这些发现进一步强调了‘速度优先’的重要性，类似于当前缺血性卒中急救流程中的标准做法。理想情况下，应在脑出血症状发作后尽早启动降压治疗。尽管院前启动治疗值得推广，但能否快速区分缺血性卒中与脑出血，对于指导救护车内的降压决策至关重要，这也应成为未来超急性卒中诊断技术研发的重点方向。总而言之，这项荟萃分析传递的最明确信息是：治疗越早越好。对于脑出血患者而言，时间就是大脑，正如对于缺血性卒中患者一样，这一原则同样适用。”