【重肿神外月刊】第十九期：1例左侧颞岛叶胶质瘤诊疗分享

“重庆大学附属肿瘤医院神经外科月刊”每月回顾经典病例，针对神经系统疾病诊断、治疗提出最优治疗方案。病例包括神经系统肿瘤、脑血管疾病、脊柱脊髓疾病等。科室经历20余年发展，已形成以神经外科为先导、肿瘤专科为特色、专家有特长、专病专治的特点，拥有国内外先进技术并可以保持同步发展的神经外科专科队伍。科室目前可开展精准外科体系治疗脑胶质瘤、经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术、复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术、脊柱脊髓肿瘤及退行性病变微创手术、神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术、神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除、神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除等。

本期为大家分享，重庆大学附属肿瘤医院神经外科病例精彩内容：1例左侧颞岛叶胶质瘤诊疗分享。欢迎阅读和分享！

病史摘要

患者女，54岁。

主诉：间断头痛伴反应迟钝14+天。

现病史：14+天前患者无明显诱因出现头痛伴反应迟钝、胡言乱语。

既往史：无基础疾病、手术史。

查体：意识清楚、部分对答切题、感觉性失语、言语反应迟钝。肢体肌力5级，肌张力及深/浅感觉均未见异常，其余神经系统查体阴性。

影像学检查：

术前评估

神经纤维束

异常脑电图，左侧颞-枕中高幅慢波

肿瘤与左侧大脑中动脉M2、M3分支关系密切

岛叶胶质瘤解剖分型

Berger-Sanai岛叶胶质瘤分型¹：

以外侧裂线及垂直于外侧裂线得经过门罗氏孔的直线将岛叶胶质瘤分为四个区域。

分区描述方法：Zone I，II，III，IV；对四个区域均受累的胶质瘤描述为”Giant”。

手术策略关键问题

一、如何设计手术入路？

二、如何识别血管、内囊与保护？

三、如何确定深方（外囊）肿瘤的切除范围？

我们采取的手术策略：在神经导航、术中超声及电生理监测下选择经皮层造瘘入路，利用术中多普勒超声辅助定位血管，术中冰冻辅助判断肿瘤边界及病变性质。

手术视频

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轻度异常脑电图，与术前变化不大。

术后病理

体会与思考

一、岛叶胶质瘤手术策略

经皮层入路和经外侧裂入路是岛叶胶质瘤手术的主要入路。Yasargil提出的经外侧裂入路主要利用脑叶间的自然通道直达岛叶，但存在外侧裂血管牺牲和损伤较多、手术视野暴露有限等缺点，较适用于Berger-Sainai分型中Ⅰ、Ⅳ区肿瘤和尤永平分型中位于前岛叶的岛叶型和岛盖型肿瘤。通过扩大外侧裂远端的暴露范围，也可以切除部分位于后岛叶的肿瘤。经皮层入路便于更好地保护外侧裂血管，提供对更好的肿瘤暴露和手术自由度²。此例患者肿瘤主体主要位于Berger-Sainai分型中的II、III区，更适合经皮层造瘘，更好的保护语言功能区。

二、语言功能区的保护

下额枕束作为脑内最长的联络纤维之一，在岛叶下方经颞叶联系额叶、枕叶，在钩束上方穿行最外囊和外囊，参与语义传导。

上纵束是连接大脑前后的双向神经纤维束，联络额、顶、枕、颞4个脑叶，由水平段（额顶段）、垂直段（颞顶段）、弓状束（颞额段）3个部分组成。水平段起源于角回和缘上回水平的顶叶下部，走行于弓状束外侧，终止于中央前回和额下回后部（Broca区），参与构音编码。垂直段起源于颞上回和颞中回的后部（Wernicke区），垂直走行于弓状束外侧，与之平行，终止于顶叶下部。

弓状束起自颞上回的后部（主要是Wernicke区），绕过外侧裂，在岛叶和豆状核上外侧走行，在皮质脊髓束的外侧，终止于中央前回腹侧、额下回后部和额中回，参与传导语音系统信号^3，4。

术前需要对神经纤维束重建严密评估肿瘤与上纵束、弓状束、下额枕束的关系，术中切除颞上回前中部皮层，根据弓状束的范围保护好颞上回后部皮层。

三、血管的识别与保护

术中外侧裂血管、岛叶血管的保护对患者预后有显著影响。术中准确辨认岛叶皮质穿支动脉（短穿动脉、长穿动脉）和外侧豆纹动脉是预防最主要手术并发症（运动和语言功能障碍）的关键⁵。外侧豆纹动脉起源于大脑中动脉的M1段，由于岛叶胶质瘤的广泛生长，外侧豆纹动脉可能出现明显移位。术前影像学检查（DSA、MRA、CTA）可初步判断肿瘤与外侧豆纹动脉的解剖关系⁶。术中沿着M1寻找确定外侧豆纹动脉，超声多普勒可验证外侧豆纹动脉的位置及深度。同时，在处理岛叶病变时尽可能显露和确定M2段及其分支，以便确定和切断起源于M2段的短穿动脉，而在岛叶后部M2段发出的长穿动脉应予以保留。外侧豆纹动脉为手术切除岛叶病变的内侧界限。

四、内囊的识别与保护

对于侵犯或接近内囊后肢的脑胶质瘤，术后运动功能障碍可能与纤维损伤或缺血相关。因此在保护重要血管的基础上，应尽可能避免损伤内囊后肢。切除肿瘤过程中可通过神经导航、电生理监测、术中超声、术中MRI等实时确认内囊后肢结构。

五、重视胶质瘤的全程化规范化治疗

安全的最大程度切除是后续规范化治疗的基础，而MDT及全程对改善胶质瘤预后至关重要。

参考文献

1.Benet A, Hervey-Jumper SL, Sánchez JJ, Lawton MT, Berger MS. Surgical assessment of the insula. Part 1: surgical anatomy and morphometric analysis of the transsylvian and transcortical approaches to the insula. J Neurosurg. 2016;124(2):469-481. doi:10.3171/2014.12.JNS142182

2.岛叶胶质瘤手术技术中国专家共识，国际神经病学神经外科学杂志[J]，2023，50(4)：1-8.

3.Li Z, Li G, Liu Z, et al. Transcortical approach for insular gliomas: a series of 253 patients. J Neurooncol. 2020;147(1):59-66. doi:10.1007/s11060-020-03390-2

4.Dziedzic TA, Bala A, Marchel A. Anatomical aspects of the insula, opercula and peri-insular white matter for a transcortical approach to insular glioma resection. Neurosurg Rev. 2022;45(1):793-806. doi:10.1007/s10143-021-01602-5

5.Morshed RA, Young JS, Han SJ, Hervey-Jumper SL, Berger MS. Perioperative outcomes following reoperation for recurrent insular gliomas. J Neurosurg. 2018;131(2):467-473. Published 2018 Sep 21. doi:10.3171/2018.4.JNS18375

6.Hervey-Jumper SL, Li J, Osorio JA, et al. Surgical assessment of the insula. Part 2: validation of the Berger-Sanai zone classification system for predicting extent of glioma resection. J Neurosurg. 2016;124(2):482-488. doi:10.3171/2015.4.JNS1521

专家简介

杨海峰主任医师

● 重庆大学附属肿瘤医院神经外科科主任，主任医师，医学博士，硕士研究生导师

● 主要从事神经系统肿瘤的显微手术及内镜手术治疗及恶性脑肿瘤发生发展机制研究

● 近5年主持国家及省部级课题5项，发表高水平SCI文章20余篇

● 学会任职：中国抗癌协会神经肿瘤专委会常委，中国抗癌协会肿瘤神经病学专委会常委，中国抗癌协会脑胶质瘤专委会委员，中国医师协会脑胶质瘤专委会委员，中国临床肿瘤学会神经肿瘤专委会委员，中国解剖学会神经解剖专委会委员，中国医学装备协会神经外科分会委员，中国医药创新促进会脑神经药物临床研究专业委员会委员，中国脑膜瘤多学科诊疗协作组专家委员会委员，重庆抗癌协会脑胶质瘤专委会主任委员，重庆市医药生物技术协会神经外科专委会主任委员，重庆市医师协会脑胶质瘤专委会副主任委员，重庆抗癌协会神经肿瘤专委会副主任委员，中国临床医生杂志审稿专家，美国Cleveland Clinic访问学者

阮健副主任医师

● 副主任医师，医学博士

● 德国Klinikum Kassel神经外科访问学者

● 美国威斯康星麦迪逊分校显微神经外科实验室访问学者，作为Research Fellow进行颅底显微解剖研究及训练一年

● 北京天坛医院神经介入中心进修学习

● 欧美同学会颅底外科分会委员

● 中国抗癌协会脑胶质瘤/脑转移瘤专业委员会委员

● 重庆市医师协会青年医师委员会委员

● 主要从事神经系统肿瘤的显微外科手术及脑血管疾病神经介入治疗

李立东住院医师

● 重庆大学附属肿瘤医院神经外科住院医师，神经外科硕士

● 主要从事颅脑肿瘤诊治（脑膜瘤，垂体瘤，胶质瘤，转移瘤，神经鞘瘤等），发表SCI论文2篇

科室简介

科室简介：

重庆大学附属肿瘤医院神经外科成立23余年，经过多年的人才培养、发展建设，已形成以神经外科为先导、肿瘤专科为特色、专家有特长、专病专治，拥有国内外先进技术并可以保持同步发展的神经肿瘤外科专科队伍，是我市目前唯一专业收治神经系统肿瘤的重点专科。

随着人才队伍的不断壮大，学科建设不断加强，各项高难度医疗技术相继开展，综合治疗取得良好效果，已成为重庆市肿瘤的综合治疗中心之一。

2015年先后获批为重庆市临床重点专科及神经外科专科医师规培基地。

近十年来，我科承担国家级及省部级科研项目多项，研究项目主要关于脑及脊髓肿瘤精准手术体系建立及发生发展机制研究。在国内各级专业期刊发表论文80余篇。

现拥有德国ZEISS手术显微镜2台、STORZE神经内镜与脑室镜、美敦力S8手术导航系统、美敦力显微动力系统、术中电生理监测系统、术中彩超、蛇牌双极电凝器；同时拥有完善医院配套设施，配置有术中滑轨CT、术中DSA以及术中放疗的复合手术室的精准外科手术平台；拥有TOMO、EDGE在内的一系列高端加速器精准放疗平台；拥有PET/CT和双源CT、西门子Prisma3.0T MRI等完备的精准诊断平台；配备循环肿瘤细胞检测（CTC）与PGM高通量基因测序等肿瘤分子生物诊断平台。

科室人员构成：

重庆大学附属肿瘤医院神经肿瘤科拥有一支结构合理，医德良好，技术精湛，爱岗敬业的医护队伍。医护人员共40余名。医生高级职称6人，中级职称5人，医师6人，有博士6人，其中海外留学经历博士5人；医疗团队梯队完整。同时拥有完整的神经外科护理团队。

科室特色：

功能区胶质瘤术中唤醒手术、脑胶质瘤转移瘤术中放疗手术、神经内镜微创手术、复杂颅内动脉瘤介入及夹闭手术、脊髓脊柱微创治疗、复杂颅底肿瘤双镜联合手术、神经外科机器人手术。

以脑胶质瘤多学科联合诊疗模式（MDT）为基础，科室开展了脑胶质瘤手术切除（涵盖术中唤醒技术、术中神经导航、术中电生理监测技术、术中荧光、术中CT、术中实时超声等先进的手术辅助技术）、术前影像学多模态评估（包括平扫、增强、DWI、MRS、DTI、灌注成像、脑功能成像等核磁序列评估术前后肿瘤情况）、术后同步放化疗、辅助化疗、电场治疗、靶向治疗、脑胶质瘤基因检测、药物临床试验等多种手段兼顾的脑胶质瘤规范化、个性化、全程化的综合诊疗体系，为脑胶质瘤患者提供全面、详尽、个体化的综合治疗。同时积极开展术中放疗、血管介入动脉辅助化疗、免疫治疗等脑胶质治疗特色新技术，为患者提供更多、更优质的治疗选择。

以复合手术室为依托开展颅内肿瘤介入栓塞辅助治疗、术中放疗、术后介入下动脉化疗、颅内血管疾病介入治疗、术中及术后实时CT等国内同等领先技术。

特色微创手术诊疗技术：

（1）现代精准外科体系治疗脑胶质瘤；

（2）经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术，包括常见垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、侧颅底肿瘤等；

（3）复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术；

（4）神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术；

（5）神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除以及神经内镜下三脑室底造瘘技术治疗脑积水；

（6）脊柱脊髓微创切除及固定手术；

（7）神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除。

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