Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
● 腰椎管狭窄症（LSS）是一种常见的退行性脊柱疾病，是65岁以上人群接受脊柱手术的主要原因之一。其典型症状为神经源性间歇性跛行，表现为腰背痛、腿痛及下肢无力、麻木，严重影响生活质量。尽管保守治疗是初步管理手段，但对部分患者疗效有限，需考虑手术干预。传统上，手术多在全身麻醉下进行，但近年来脊髓麻醉因创伤小、术后恢复快等优势，在老年及高危患者中应用逐渐增多。
● 患者为93岁女性，最初因严重腰痛并伴有双侧下肢放射性疼痛前来就诊。多年来，她的症状不断加重，疼痛开始限制她的行走能力并影响她的生活质量。尽管患者的神经检查结果正常，但动态X线检查显示L4-L5存在Ⅰ度前滑脱，在屈伸时无动态不稳定性。磁共振成像（MRI）显示L4-L5严重中央管狭窄，L5-S1严重左侧侧隐窝狭窄（图1A和B）。经过包括非阿片类止痛药、物理治疗和硬膜外类固醇注射在内的保守治疗失败后，患者请求讨论手术干预。由于担心全身麻醉可能导致的术后认知障碍，她特别表达了避免全身麻醉的意愿。在与麻醉团队进行了深入讨论后，决定进行清醒状态下的脊髓麻醉手术。
图1：术前影像学检查
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
1.脊髓麻醉：患者到达手术室后，放置标准清醒脊髓麻醉监测设备，给予静脉（IV）抗生素。患者在病床上呈屈曲位，以标准方式进行脊髓麻醉（图2）。使用的脊髓麻醉剂量为2.5毫升等比重布比卡因。在确认适当的麻醉水平后，开始轻度至中度的清醒镇静。
图2：患者接受脊髓麻醉
2.切口与通道建立：使用前后位和侧位透视，计划在右侧L4-L5椎间盘空间和左侧L5-S1椎间盘空间分别行两个2厘米的旁正中切口。使用15号刀片行右侧L4-L5旁正中切口，并通过电凝切开筋膜进行分离。在侧位透视引导下，放置一系列扩张器，随后放置工作通道，将其固定在右侧L4椎板上，覆盖L4-L5椎间盘空间。同时在左侧L5-S1水平进行类似操作，第二个工作通道固定在左侧L5椎板上，并通过第二个床边固定灵活手术臂和管状牵开器系统进行固定（图3）。手术过程中使用手术放大镜，避免使用两台手术显微镜。
3.椎板切除与减压：使用高速钻头行右侧L4椎板切除术和L4-L5内侧关节突切除术，暴露增生的黄韧带。然后将工作通道更向内侧引导，以类似的方式钻除对侧L4椎板内侧和内侧关节突。使用向上微刮匙和2号、3号Kerrison咬骨钳切除并移除黄韧带。通过侧位透视和用钝头神经钩轻柔触诊确认从L4椎弓根到L5椎弓根的神经结构得到充分双侧减压。在L5-S1水平，使用类似步骤进行左侧L5椎板切除术和左侧L5-S1内侧关节突切除术。
图3：外科医生通过两个管状牵开器在手术放大镜辅助下协同工作
4.术后处理：在充分冲洗和确认止血后，移除两个工作通道，并以标准方式缝合切口。随后，患者被转移到病床上，采取仰卧位。整个手术耗时80分钟。患者在手术后4小时，脊髓麻醉效果消退后即可行走。鉴于患者的年龄和多种合并症，在医院过夜观察。术后过程顺利，于术后第1天出院，总住院时间不到24小时。
Outcome（结果）
Review（手术复盘）
● 在术后2周和6周的随访中，患者报告术前的症状已经完全缓解，无需使用阿片类止痛药就能很好地控制疼痛，独立行走的能力得到了显著改善。
● 越来越多证据表明，在合适的患者群体中，脊髓麻醉（SA）相比全身麻醉（GA）甚至可能带来更好的疗效。研究显示，SA可缩短手术时间，尽管术中术后阿片类药物用量减少，但疼痛控制反而改善，术后行走能力提升，住院时间缩短。同时，SA还可降低术中血流动力学不稳定及术后并发症的发生率，包括恶心呕吐、谵妄、延迟拔管或拔管失败，以及重症监护室入住率。
● 在脊柱手术中，SA可在老年患者中安全应用，有助于改善术后恢复并减少并发症。两位外科医生同时使用双管状牵开器，可在多个节段安全、有效地完成狭窄减压，进一步缩短手术时间。双管状牵开器与SA的联合应用，有望最大化患者获益并提升手术效率。
REF：Buck PR, Bryant J, Stewart JJ, Jagasia D, Voyadzis J. Simultaneous two-level minimally invasive lumbar laminectomy performed with dual tubular retractor systems in a 93-year-old under spinal anesthesia: illustrative case. Journal of Neurosurgery: Case Lessons. 2025;9(25):CASE2521. doi:10.3171/CASE2521
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