自发性（非创伤性）脑出血（ICH）每年影响全球约340万人，导致约280万例死亡。自2014年欧洲卒中组织（ESO）发布自发性ICH管理指南以来，大量随机对照试验（RCT）和高质量观察性研究为ICH患者的管理提供了新的证据支持，因此我们对ESO指南进行了更新。本次指南更新遵循ESO指南制定标准操作流程和推荐分级、评估、制定与评价（GRADE）框架，并与欧洲神经外科协会（EANS）合作完成。我们确定了37个临床问题（采用PICO框架：人群、干预措施、对照、结局），并对临床结局进行优先级排序。针对每个PICO问题，我们开展系统文献检索，优先纳入RCT研究；若RCT不适用或缺乏，则纳入观察性研究，以探索改善临床结局的干预措施。每个PICO问题对应一组共同作者，负责筛选文献标题、摘要及全文，并从纳入研究中提取数据。方法学家进行研究层面的荟萃分析并生成结果总结表。同一组作者对证据质量进行分级，并起草推荐意见，经全体作者审核、修订及批准。当证据不足时，各组作者起草专家共识声明，经全体讨论修订并投票通过。系统文献检索共获得115,647篇文献，最终纳入208项研究。
我们发现以下强证据支持的干预措施：组织化卒中单元对ICH患者的治疗，以及降压治疗用于卒中二级预防。弱证据支持的措施包括：预测ICH潜在大血管病因的评分系统；急性降压治疗；幕上ICH开颅手术；幕上ICH微创手术；深部幕上ICH减压手术；小脑ICH（>15mL）清除术；脑室内扩展型ICH的脑室外引流联合脑室内溶栓；脑室内血肿微创清除；间歇充气加压预防近端深静脉血栓；有适应证的抗血小板治疗用于二级预防；以及实施护理组合方案。此外，强证据反对在临床试验外使用抗炎药物。弱证据反对的措施包括：常规使用重组凝血因子VIIa（rFVIIa）；抗血小板相关ICH的血小板输注；ICH发病24小时内限制治疗的常规政策；单独进行体温和血糖管理（非护理组合方案组成部分）；预防性抗癫痫药物；以及预防性使用降温措施、促动力止吐药和/或抗生素。
成人自发性脑出血患者，入住组织化卒中单元vs普通病房是否能降低死亡或死亡/依赖风险？
推荐意见
对于无需重症监护治疗的成人自发性脑出血患者，推荐入住组织化卒中单元以降低死亡或依赖风险。
证据质量：中等⊕⊕⊕
推荐强度：强烈推荐干预￪￪
成人自发性脑出血患者，使用目标化检查算法vs标准治疗是否能改善对潜在病因预测的性能（校准/区分度/临床实用性）？
推荐意见
建议成人自发性脑出血患者使用DIAGRAM等算法进行目标化病因检查，以改善对潜在病因预测的性能（校准/区分度/临床实用性）。
证据质量：低⊕⊕
推荐强度：弱推荐干预￪?
成人自发性脑出血患者，脑CT血管造影（CTA）/静脉造影（CTV）、磁共振血管造影（MRA）/静脉造影（MRV）vs动脉数字减影血管造影（IADSA）是否能更好地显示潜在颅内血管畸形？
推荐意见
成人自发性脑出血患者中，CTA/CTV、MRA/MRV与IADSA在显示潜在颅内血管畸形的诊断性能上存在不确定性，建议纳入诊断试验准确性研究。
证据质量：低⊕⊕
推荐强度：-
专家共识声明
成人自发性脑出血患者，建议使用CTA/CTV或MRA/MRV筛选需行IADSA以显示潜在颅内血管畸形的患者。
投票：15/15
成人自发性脑出血患者，使用预后预测算法vs临床医生评估是否能提高死亡或依赖预测的可靠性？
推荐意见
成人脑出血患者中，预后预测工具的预测性能是否优于临床医生评估仍存在持续不确定性。
证据质量：极低⊕
推荐强度：-
专家共识声明
成人自发性脑出血患者，鉴于自我实现预言的风险，建议限制将ICH评分仅用于提供预后信息，而非作为预测预后的主要或唯一方法。
投票：15/15
成人脑出血患者，发病24小时内实施治疗限制、不进行心肺复苏（DNR）或早期启动姑息治疗医嘱vs标准治疗是否影响死亡或依赖风险？
推荐意见
成人自发性脑出血发病 24 小时内，缺乏随机试验证据表明治疗限制和DNR政策对死亡和依赖的影响。
证据质量：极低⊕
推荐强度：-
专家共识声明
成人自发性脑出血发病24小时内，建议不实施限制治疗或启动DNR医嘱的常规政策。
投票：15/15
成人急性自发性脑出血患者，将血压降至较低目标vs不设定特定血压目标或采用非较低范围目标，是否能降低死亡、死亡/依赖或血肿扩大（HE）风险？
推荐意见
对于急性自发性脑出血且收缩压150-220 mmHg的患者，获益与风险的总体平衡尚不明确，建议纳入正在进行的随机对照试验。
证据质量：低⊕⊕
推荐强度：-
专家共识声明
建议对轻微至中度脑出血（血肿体积<30 mL）患者在症状出现6小时内将收缩压降至<140 mmHg，以减少血肿扩大。
建议成人自发性脑出血患者避免收缩压较基线降低超过70 mmHg，避免主动将收缩压降至<110 mmHg。对大血肿体积（>30 mL）或计划进行血肿清除的患者，降低极高收缩压（>220 mmHg）时需谨慎。
建议对轻微至中度自发性脑出血（血肿体积<30 mL）患者采取以下措施：
・尽早启动降压治疗，理想情况下在症状出现后2小时内（急性期）：将收缩压降至<140 mmHg，并最小化血压波动。
・在收缩压降至目标阈值后（长达7天，亚急性期）：维持收缩压<140 mmHg。
・二级预防（亚急性期后）：遵循二级预防建议，特别是血压管理部分。
投票：15/15
成人非抗栓药物相关自发性脑出血患者，使用重组因子VIIa（rFVIIa）vs安慰剂或开放对照是否能降低死亡或依赖、死亡或血肿扩大风险，且不增加血栓栓塞不良事件？
推荐意见
成人VKA相关脑出血患者，PCC vs FFP的临床结局获益与不良事件仍存在持续不确定性。
证据质量：极低⊕
推荐强度：-
专家共识声明
成人VKA相关脑出血患者，建议使用4因子 PCC，剂量范围为30-50 IU/kg（若INR≥2.0）或10 IU/kg（若INR 1.3-1.9），并联合静脉用维生素K（10 mg）以纠正INR并防止后续INR升高。
投票：15/15
成人Xa因子抑制剂（FXaI）相关脑出血患者，使用PCC vs标准治疗是否能降低死亡、依赖或血肿扩大风险，且不增加血栓栓塞不良事件风险？
推荐意见
成人FXaI相关自发性脑出血患者，PCC的获益与风险平衡存在不确定性，建议纳入进一步的随机对照试验。
证据质量：极低⊕
推荐强度：-
专家共识声明
成人FXaI相关自发性脑出血患者可考虑使用 PCC，但临床医生应仔细权衡其减少血肿扩大和改善不良临床结局的未知获益与潜在增加血栓栓塞事件的风险。
投票：15/15
成人FXaI（阿哌沙班、依度沙班、利伐沙班）相关急性自发性脑出血患者，使用andexanet alfa vs标准治疗是否能降低死亡或依赖、死亡或血肿扩大风险，且不增加血栓栓塞不良事件风险？
推荐意见
成人FXaI相关急性自发性脑出血患者（即末次服用阿哌沙班、依度沙班或利伐沙班后15小时内），andexanet alfa的临床获益（功能预后、死亡和依赖）与不良事件的平衡存在持续不确定性，建议纳入随机对照试验。
证据质量：低⊕⊕
推荐强度：-
专家共识声明
成人FXaI（阿哌沙班或利伐沙班）相关自发性脑出血患者，若在末次服用FXaI后15小时内（或经证实因子Anti-FXa活性>100 ng/mL）且症状出现后12小时内，建议考虑使用andexanet alfa以减少血肿扩大。其潜在临床获益需在足够样本量的随机对照试验中评估。
投票：14/15
成人FXaI（阿哌沙班、依度沙班、利伐沙班）相关脑出血患者，使用氨甲环酸vs标准治疗是否能降低死亡或依赖、死亡或血肿扩大风险，且不增加血栓栓塞不良事件风险？
推荐意见
成人FXaI（阿哌沙班、依度沙班、利伐沙班）相关急性自发性脑出血患者，氨甲环酸的获益与不良事件仍存在不确定性，建议纳入正在进行的随机对照试验。
证据质量：低⊕⊕
推荐强度：-
成人直接凝血酶抑制剂（达比加群）相关自发性脑出血患者，使用idarucizumab vs标准治疗是否能降低死亡或依赖、死亡或血肿扩大风险，且不增加血栓栓塞不良事件风险？
推荐意见
成人抗凝相关脑出血且使用直接凝血酶抑制剂的患者，无随机对照试验证据。
证据质量：极低⊕
推荐强度：-
成人急性自发性幕上脑出血患者，任何旨在清除血肿的手术vs非手术是否能降低死亡或依赖风险？
推荐意见
成人急性自发性幕上脑出血患者，建议采用旨在清除血肿和预防继发性脑损伤的手术方法以降低死亡或依赖风险，需综合考虑血肿位置和体积、患者神经功能状态、干预时机、干预方式及术者并发症发生率。鉴于手术干预的结果和证据质量差异，针对开颅术（PICO 4.1.2）、微创外科清除术（PICO 4.1.3）和导管置入联合溶栓术（PICO 4.1.4）进一步细化推荐。
证据质量：极低⊕
推荐强度：弱推荐干预￪?
成人急性自发性幕上脑出血患者，采用开颅术和标准开放手术技术清除血肿vs非手术是否能降低死亡或依赖风险？
推荐意见
对于非昏迷的急性自发性幕上脑叶出血成人患者，若无法进行微创治疗（见 PICO 4.1.3），建议考虑早期开颅术和标准手术清除血肿。
证据质量：极低⊕
推荐强度：弱推荐干预￪?
成人急性自发性幕上脑出血患者，微创外科清除术（MIS）vs非手术是否能降低死亡或依赖风险？
推荐意见
成人自发性幕上脑叶出血发病24小时内，建议微创清除血肿以降低死亡率并改善功能预后；而深部血肿的效果仍不确定，鼓励纳入正在进行的随机对照试验。
证据质量：低⊕⊕
推荐强度：弱推荐干预￪?
成人急性自发性幕上脑出血患者，导管置入联合溶栓术vs非手术是否能降低死亡或依赖风险？
推荐意见
成人自发性幕上脑出血患者，导管置入联合溶栓术与单纯药物治疗的获益存在不确定性，建议纳入随机对照试验。
证据质量：极低⊕
推荐强度：-
成人急性自发性幕上脑出血患者，去骨瓣减压术vs非去骨瓣减压术是否能降低死亡或依赖风险？
推荐意见
对于18-75岁、严重深部自发性脑出血（即GCS 8-13、NIHSS 10-30且血肿体积稳定30-100 mL）发病72小时内的成人患者，建议考虑无需清除血肿的去骨瓣减压术以降低死亡或重度依赖（mRS 5-6）风险。
证据质量：低⊕⊕
推荐强度：弱推荐干预￪?
成人脑出血伴脑室积血患者，脑室外引流（EVD）伴或不伴联合腰大池引流（LD）是否能降低死亡或依赖、或分流依赖风险？
推荐意见
成人自发性脑出血伴脑室积血患者，EVD伴或不伴LD在降低死亡或依赖、分流依赖风险的获益与不良事件平衡存在不确定性，建议纳入随机对照试验。
证据质量：极低⊕
推荐强度：-
专家共识声明
成人脑出血、脑室积血且脑积水导致意识水平下降的患者，建议置入EVD以降低死亡率。
投票：15/15
成人急性自发性脑出血伴脑室积血患者，EVD联合脑室内溶栓vs EVD不联合脑室内溶栓是否能降低死亡或依赖、或分流依赖风险？
推荐意见
成人急性自发性脑出血伴脑室积血患者，建议考虑EVD联合脑室内溶栓以降低死亡风险，但关于依赖和分流依赖的获益与不良事件平衡存在不确定性。
证据质量：极低⊕
推荐强度：弱推荐干预￪?
成人急性自发性脑出血伴脑室积血患者，手术清除脑室内血液是否能降低死亡或依赖、或分流依赖风险？
推荐意见
成人脑出血伴脑室积血且需要EVD的患者，建议微创外科清除脑室内血液以改善功能预后并降低分流依赖。
证据质量：极低⊕
推荐强度：弱推荐干预￪?
成人急性小脑出血患者，手术vs药物治疗是否能降低死亡或依赖风险？
推荐意见
成人急性小脑出血患者，建议手术清除>15 mL的血肿以改善生存。
证据质量：极低⊕
推荐强度：弱推荐干预￪?
成人自发性脑出血患者，采用物理措施预防深静脉血栓（DVT）或肺栓塞（PE）vs标准治疗是否能降低静脉血栓栓塞、症状性PE/DVT或死亡风险？
推荐意见
建议对卧床的成人自发性脑出血患者使用间歇充气加压袜30天（或至出院或独立行走，以较早者为准）以预防近端DVT。间歇充气加压是否能降低症状性PE和死亡风险仍存在持续不确定性。
证据质量：极低⊕
推荐强度：弱推荐干预￪?
成人自发性脑出血患者，短期抗凝预防DVT和/或PE vs.标准治疗是否能降低（症状性）静脉血栓栓塞、症状性PE或死亡风险，且不增加复发出血风险？
推荐意见
成人自发性脑出血患者，发病24小时后且确认血肿稳定时，皮下注射预防剂量低分子肝素（LMWH）是否能预防静脉血栓栓塞、症状性 DVT、PE或死亡且不增加复发出血风险存在不确定性，建议纳入随机对照试验。
证据质量：极低⊕
推荐强度：-
专家共识声明
若无法使用间歇充气加压，标准临床实践中可考虑脑出血后使用LMWH预防静脉血栓栓塞。使用应限于卧床患者及高血栓风险患者（因合并症或促凝药物）。
投票：15/15
成人自发性脑出血患者，单纯主动体温管理vs无体温管理是否能降低死亡或依赖风险？
推荐意见
成人自发性脑出血患者，建议不将主动体温管理作为单一措施，除非作为护理组合方案的一部分（见PICO 5.2）以降低死亡或依赖风险。
证据质量：极低⊕
推荐强度：弱反对干预
成人自发性脑出血患者，血糖控制vs不使用血糖调节是否能降低死亡或依赖、低血糖或血肿扩大风险？
推荐意见
成人自发性脑出血患者，建议不将强化血糖控制作为单一措施以降低死亡或依赖风险，除非作为护理组合方案的一部分（见PICO 5.2）。其对血肿扩大的影响仍存在持续不确定性。
证据质量：极低⊕
推荐强度：弱反对干预￬?
成人自发性脑出血患者，颅内压（ICP）监测vs无ICP监测是否能降低死亡或依赖风险？
推荐意见
成人严重急性自发性占位性脑出血患者，有创ICP监测用于降低死亡或依赖的作用存在不确定性，建议纳入随机对照试验。
证据质量：低⊕⊕
推荐强度：-
专家共识声明
成人严重急性自发性占位性脑出血且无法仅通过临床症状监测时，可考虑有创ICP监测，优选脑室内测量并附加脑脊液（CSF）引流选项。
投票：15/15
成人自发性脑出血患者，抗炎治疗（塞来昔布、胞磷胆碱、皮质类固醇、依达拉奉、芬戈莫德、米诺环素、三七或活性氧清除剂） vs. 无抗炎治疗是否能降低死亡或依赖及血肿周围水肿形成风险？
推荐意见
成人急性自发性脑出血患者，建议除随机对照试验外，不使用抗炎干预措施（尤其是阿那白滞素、塞来昔布、胞磷胆碱、皮质类固醇、去铁胺、依达拉奉、芬戈莫德、米诺环素、三七或活性氧清除剂）以降低死亡、致残或血肿周围水肿风险。
证据质量：极低⊕
推荐强度：强烈反对干预￬￬
成人自发性脑出血患者，抗癫痫药物预防性治疗vs无抗癫痫药物治疗是否能预防急性/远期症状性癫痫发作？
推荐意见
成人自发性脑出血患者，建议不使用抗癫痫药物进行急性/远期症状性癫痫发作的一级预防。
证据质量：中等⊕⊕⊕
推荐强度：弱反对干预￬?
成人自发性幕上脑出血且7天内出现症状性癫痫发作的患者，因对其疗效仍存在持续不确定性，无法对使用抗癫痫药物提出推荐。
证据质量：极低⊕
推荐强度：-
专家共识声明
成人自发性脑出血患者，若在脑出血发作后首7天内出现症状性癫痫发作后开始使用抗癫痫药物，且未再发作，建议从4周起停用抗癫痫治疗。
投票：15/15
成人自发性脑出血患者，应用特定护理组合方案vs常规护理是否能降低死亡率或依赖风险？
推荐意见
成人急性自发性脑出血患者，建议实施护理组合方案以降低死亡或依赖风险（具体目标详见专家共识声明）。
证据质量：低⊕⊕
推荐强度：弱推荐干预￪?
建议反对预防性使用降温措施、促动力止吐药和/或抗生素。
证据质量：低⊕⊕
推荐强度：弱反对干预￬?
专家共识声明
推荐实施影响本推荐的护理组合方案组成部分，包括：
1.早期强化血压管理，目标为在治疗开始后1小时内使轻微至中度脑出血患者收缩压<140 mmHg（详见PICO 2）；
2.治疗开始后尽快控制血糖升高（无糖尿病者目标110-141 mg/dL（6.1-7.8 mmol/L），有糖尿病者141-180 mg/dL（7.8-10 mmol/L），避免低血糖）；
3.治疗发热，目标为在治疗开始后1小时内使体温<37.5°C；
4.对服用维生素K拮抗剂者使用凝血酶原复合物逆转异常抗凝，目标为治疗后1小时内使INR<1.3（详见PICO 3.3.1.1），对服用直接口服抗凝剂者应用特异性逆转剂（详见PICO 3.3.2.1-3.3.2.4）。
建议其他可能有益的护理组合方案组成部分：
- 避免入院后24小时内下达DNR医嘱，除非患者有明确意愿；
- 常规进行吞咽困难筛查和治疗；
- 早期咨询神经外科医生，评估大体积自发性脑出血、脑室出血或占位性幕下出血患者的手术措施。
建议将患者纳入护理组合方案随机试验。
投票：15/15
成人自发性脑出血患者，血压降至较低目标或使用特定药物vs.标准治疗、无特定药物或较高目标，是否能降低远期卒中、重大血管事件、死亡或依赖风险？
推荐意见
既往脑出血成人患者，推荐控制血压以降低继发卒中风险。目前无法基于证据对特定血压水平或降压药物选择提出具体推荐。
证据质量：低⊕⊕
推荐强度：强烈推荐干预￪￪
专家共识声明
建议脑出血存活患者将血压控制目标值≤130/80 mmHg，以降低继发卒中风险。
投票：15/15
成人自发性脑出血合并非瓣膜性心房颤动（NVAF）患者，长期使用口服抗凝药（OAC）vs避免OAC是否能降低死亡、重大心血管事件和复发出血风险？
推荐意见
成人自发性脑出血合并NVAF患者，长期OAC降低重大心血管事件和死亡/依赖风险的净获益与避免OAC相比存在不确定性，鼓励纳入随机对照试验。
证据质量：低⊕⊕
推荐强度：-
专家共识声明
非瓣膜性心房颤动患者脑出血后使用直接口服抗凝药（DOAC）似乎会增加复发出血风险，但会降低总体重大心血管事件风险，因此在仔细评估个体风险-获益比后可考虑使用 DOAC。
投票：14/15
成人自发性脑出血合并NVAF患者，左心耳封堵术（LAAO）vs.不进行LAAO是否能降低重大血管事件或死亡/依赖风险？
推荐意见
有既往脑出血史合并NVAF的成人患者，LAAO与长期抗凝预防血栓栓塞事件的效果存在不确定性，鼓励纳入随机对照试验。
证据质量：极低⊕
推荐强度：-
专家共识声明
A.对于被认为不适合长期OAC治疗的既往脑出血合并NVAF成人患者（如存在脑淀粉样血管病影像学或病理学证据），可考虑LAAO以降低血栓栓塞事件风险，鼓励将这些患者纳入随机对照试验。
投票：15/15
B.建议围手术期抗栓治疗遵循欧洲心脏病学会的推荐。
投票：15/15
成人自发性脑出血患者，抗血小板治疗vs.避免抗血小板治疗是否能降低重大血管事件、死亡或依赖风险？
推荐意见
成人自发性脑出血前服用抗血小板药物的患者，建议重启有适应证的抗血小板治疗是安全的，但总体效果不确定。
证据质量：中等⊕⊕⊕
推荐强度：弱推荐干预￪?
专家共识声明
若有适应证，建议考虑重启或启动抗血小板治疗，理想情况下纳入随机对照试验。无适应证的抗血小板治疗不应在随机对照试验外启动。
投票：15/15
成人自发性脑出血患者，他汀二级预防vs无他汀治疗是否能降低复发出血、重大血管事件、死亡或依赖风险？
推荐意见
有脑出血史的成人患者，他汀与无他汀二级预防在降低复发出血、重大血管事件或死亡方面的效果仍存在持续不确定性，建议将合适患者纳入正在进行的随机对照试验。
证据质量：极低⊕
推荐强度：-
专家共识声明
有脑出血史且有他汀使用适应证的成人患者，建议在评估个体风险-获益比后，对高心血管风险患者启动他汀治疗，用于一级和二级预防。
投票：15/15
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