病例一
（一）病例简介
患者信息：胡 XX；性别：女；年龄：10岁
患者主诉：口干，多饮，多尿4月余。
（三）入院评估
辅助检查：血AFP（-）、HCG（-）；头颅MRI提示：鞍区占位性病变，累积垂体柄。
术前诊断：鞍区肿瘤（生殖细胞瘤？）
治疗方案：开颅鞍区病变切除术
患者全麻成功后，取仰卧位，作冠状头皮切口，右额过中线骨瓣6*4cm形成，硬脑膜张力不高，四周硬脑膜悬吊后马蹄形剪开右侧硬脑膜翻开向中线，向外侧轻牵开右额脑组织，经额底前纵裂入路，暴露双侧大脑前动脉，双侧视神经，视交叉及前交通复合体。第一间隙未见明显肿瘤，将前交通复合体轻轻牵开暴露终板，可见终板为灰白色肿瘤组织所顶起。将终板切开暴露肿瘤，肿瘤呈鱼肉样，血供较丰富，边界清晰，质地较韧，切除部分肿瘤送冰冻病理提示“生殖细胞瘤”，未再进一步激进的切除肿瘤，取瘤钳钳取部分肿瘤送石蜡病理后止血，双侧大脑前动脉，双侧视神经，视交叉及前交通复合体均保护完整。确切创面止血后，硬膜复位缝合，骨瓣复还，使用4枚CRANIAL LOOP PEEK颅骨固定器（S）进行骨瓣固定（如下图），头皮止血，最终成功完成手术，手术顺利。
（六）术后检查
术后患者进行头颅CT检查，其颅骨外观恢复良好，骨瓣固定牢固，头皮与颅骨固定器贴合良好，无翘起和松动。同时，由于患者头颅存在铣刀孔，使用钛金属盖孔板进行补孔，CT下可见其钛金属盖孔板一枚，而四枚CRANIAL LOOP PEEK颅骨固定器显示无伪影。患者无不适的感觉，触感于术前颅骨并无明显差别，患者及家属对手术效果十分满意。（如下图）
病例二
（一）病例简介
患者信息：张 XX；性别：男；年龄：14岁
患者主诉：4天前摔倒后出现抽搐。
（三）入院评估
辅助检查：行头颅增强MRI检查。
术前诊断：1. 右颞海马肿瘤；2. 继发性癫痫
治疗方案：右侧颞叶病损切除术
患者全麻插管成功后，取平卧位，头左转45度，头架固定，导航注册，常规右额颞部为中心消毒铺巾。右侧改良翼点切口进入，皮肌瓣翻向前下，右额颞骨瓣成形，磨除蝶骨嵴至眶上裂，四周硬膜悬吊。 弧形剪开硬膜翻向下方，切开右颞叶皮层进入，导航指引下逐步深入，至颞叶深部海马区见肿瘤，肿瘤灰白色，质地韧偏硬，边界清晰，血供较丰富，镜下瘤内先切除部分肿瘤减压，书中冰冻病理提示“见较多类骨组织，另见圆细胞肿瘤成分，细胞有异型”，瘤内减压后分离肿瘤边界并分块切除，肿瘤最终镜下全切除。肿瘤内侧的脑干及大脑后动脉保护好，术区止血满意后，硬膜复位缝合，骨瓣复还，使用3枚CRANIAL LOOP PEEK颅骨固定器（S）进行骨瓣固定（具体植入步骤可查看以下分解图示），皮肌瓣复位逐层缝合如常，最终成功完成手术，手术顺利。
图1：在颅骨下部与硬脑膜之间植入PEEK颅骨固定器下底盘。在植入时，PEEK颅骨固定器下底盘尽量保持与硬脑膜表面平行。
图2：为了保证固定器稳定，通常每个固定器间隔需<4cm。该患者骨瓣较小且靠近耳根，因此选择三个固定器植入即可
图5：用剥离器将骨瓣及颅骨上的筋膜剥离干净后便于收紧固定
图6：通过向下滑动施压器，提拉PEEK颅骨固定器扎带。为了保证颅骨与骨瓣的平衡，先将PEEK颅骨固定器收紧90%，之后再顺次提拉收紧每个PEEK颅骨固定器。
图7：扎带收紧后，用剪刀在施压器和手柄之间的区域剪断扎带，并取下施压器。
（七）CRANIAL LOOP PEEK颅骨固定器临床经验分享
1）为何选择CRANIAL LOOP PEEK颅骨固定器在儿童或青少年患者上进行使用？
在众多的颅骨固定器中，儿童患者可以使用的颅骨固定器选择性比较少。如果在儿童患者中使用刚性很强的钛金属材料进行固定，会发生以下一些问题，如：1）由于儿童或青少年患者骨瓣较薄，金属固定装置有可能会穿透颅骨，移位至颅内表面，造成颅内损伤；2）金属固定装置由于缺少韧性和延展性，儿童或青少年患者颅骨生长时强行固定从而导致颅骨生长异常及畸形。因此，在大多数情况下，我们对于儿童或青少年患者会选择可吸收的颅骨固定装置或者韧性较好的PEEK材料的颅骨固定装置。
在本次分享的2例青少年患者病例中，我们均选择了CRANIAL LOOP PEEK颅骨固定器进行固定，其主要原因是其固定强度和稳定性较好。对于10-15岁的骨壁尚未完全成形的青少年患者，其双重的锁定结构可以牢固的将骨瓣和颅骨固定在一个平面上，不影响颅骨生长和愈合。同时，与可吸收颅骨固定器相比，CRANIAL LOOP PEEK颅骨固定器固定更加牢固，不会发生由于颅内高压，或者颅骨生长造成的骨瓣膨出或固定器脱落的现象。
我们知道儿童或青少年肿瘤常发生在幕下（后颅窝）和脑中线部位，我们分享的2例患者中有1例患者虽然开颅骨瓣位置在幕上，但是属于不规则骨瓣。从我们的使用经验发现CRANIAL LOOP PEEK颅骨固定器也能牢固固定，主要原因是由于固定器由PEEK材质制成，具有一定的韧性及适形性，因此，对于一些复杂或特殊位置的颅骨固定也能牢固及稳定的固定，不会发生不良反应，如骨瓣移位，骨瓣未对准，以及固定器失去固定强度等。
2）选择CRANIAL LOOP PEEK颅骨固定器在儿童或青少年患者的注意事项？
根据我们的使用经验以及操作指南，使用PEEK颅骨固定器小号和中号骨瓣厚度最薄不低于1.5mm，最厚不超过24mm。因此，如果儿童或青少年患者的骨瓣厚度很薄，特别是对于骨瓣厚度<1.5mm的婴幼儿患者，我们不建议使用CRANIAL LOOP PEEK颅骨固定器进行固定，需要根据患者的实际情况慎重选择。
3）CRANIAL LOOP PEEK颅骨固定器植入前，是否一定需要进行硬脑膜剥离术？
对于颅骨与硬脑膜粘连较紧的患者，我们在植入前需要做好硬脑膜剥离后再进行植入，从而防止在植入时的出血。但是对于大多数儿童或成人患者，如果我们选择黄色的CRANIAL LOOP PEEK颅骨固定器小号（S）植入，我们无需做硬脑膜剥离，便可进行植入，也不会发生硬脑膜出血的问题。值得注意的是，如果我们选择CRANIAL LOOP PEEK颅骨固定器中号（绿色）或者大号（橙色）的话，则必须进行硬脑膜剥离术后方可植入。
张超 副主任医师
复旦大学附属华山医院
• 医学博士
• 复旦大学附属华山医院神经外科副主任医师
• 2004年毕业于复旦大学上海医学院临床医学（七年制）专业，同年进入复旦大学附属华山医院神经外科工作至今。期间于2010年9月至2012年3月赴美国密歇根大学附属医院神经外科进行博士后研究。
• 目前主要从事儿童神经外科工作，以儿童中枢神经系统肿瘤的临床诊疗和相关基础研究为主，是华山医院神经外科儿童亚专科骨干成员。
• 上海市医学会神经外科分会小儿学组委员
• 国家神经疾病医学中心小儿神经外科联盟执行秘书
