中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组

通信作者：曾进胜，中山大学附属第一医院神经科，广州510080，Email：zengjs@pub.guangzhou.gd.cn；彭斌，中国医学科学院北京协和医院神经科，北京100730，Email：pengbin3@hotmail.com；王拥军，首都医科大学附属北京天坛医院神经内科国家神经系统疾病临床医学研究中心，北京100070，Email：yongjunwang@ncrcnd.org.cn

【摘要】轻型卒中是临床症状轻微、仅呈现为轻度神经功能缺损的卒中。近10余年来我国轻型卒中比例逐年上升，但预后不尽如人意。为进一步提高临床医生对轻型卒中的临床诊疗水平，中华医学会神经病学分会脑血管病学组结合国内外相关领域研究进展，特制订《轻型卒中临床诊疗中国专家共识（2024版）》。本共识采用证据质量与推荐分级的评估、制订与评价系统，对当前可获得的国内外最佳证据质量及推荐意见进行分级，综合衡量安全性、有效性、可行性、可及性和成本效益等因素后形成推荐意见。回答了10个轻型卒中诊疗相关的重要临床问题，以期指导临床医生规范诊断与治疗轻型卒中。

【关键词】轻型卒中；诊断；治疗；共识

DOI：10.3760/cma.j.cn113694-20250124-00057

本专家共识已在国际实践指南注册与透明化平台进行前瞻性注册（编号：PREPARE‑2024CN985）。通过临床问题遴选，证据检索评价，采用证据质量和推荐分级的评估、制订与评价（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）系统（http：//www.gradeworkinggroup.org/）对证据质量及推荐意见进行分级（表1），经过两轮德尔菲调研、两轮面对面讨论达成共识及书面意见，最终形成共识推荐意见并提交学会外审。本专家共识共涉及轻型卒中诊断和治疗方面的10个临床问题，形成21条推荐意见。经批准、发布和发表后，本专家共识将按计划传播、实施、评价并定期更新。

本专家共识适用于接诊轻型卒中患者的各医疗机构，专家共识的使用人群是各级医院从事神经系统疾病相关工作的临床医师、护士、技术人员及科研工作人员，专家共识的目标患者人群是轻型卒中患者。

证据概述1：

2010年Fischer等^［1］将轻型卒中定义为NIHSS各项目评分为0分或1分且意识评分为0分，或NIHSS评分≤3分。2021年中国卒中中心联盟（China Stroke Center Alliance，CSCA）登记库提示，采用NIHSS评分≤3分或≤5分定义的轻型卒中患者有类似的临床特征和临床预后^［24］。另有学者采用出院时mRS评分≤2分来定义轻型卒中^［25］。此外，有学者引入波士顿急性卒中影像评分分型来定义轻型卒中和重症卒中^［26］，以提高卒中后功能结局的预测能力，虽然该分型可以通过影像学直观反映责任血管情况，但过多影像学检查可能造成院内延误。有鉴于临床实用性，采用NIHSS评分≤3分或≤5分定义轻型卒中更为合适。

CHANCE研究作为首个轻型卒中或高危短暂性脑缺血发作患者短期双联抗血小板治疗的多中心随机对照试验，使用的轻型卒中定义为NIHSS评分≤3分^［27］。2016年的SOCRATES研究，旨在急性轻型卒中或TIA患者中比较替格瑞洛和阿司匹林对主要血管事件的预防效果，其轻型卒中定义为NIHSS评分≤5分^［28］。2023年发表的INSPIRES研究旨在探究发病72h内启动氯吡格雷联合阿司匹林短程强化双抗治疗对轻型卒中患者90d新发卒中风险的影响，轻型卒中的定义为NIHSS评分≤5分^［29］。PRISMS研究是一项评估阿替普酶是否可为轻型卒中患者带来明确获益的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）^［30］，2023年公布的ARAMIS研究旨在急性非致残性轻型卒中患者中比较静脉溶栓与双联抗血小板治疗的有效性和安全性^［31］，两项研究将轻型卒中都定义为NIHSS评分≤5分。TEMPO‑1研究^［32］和最新发表的关于轻型卒中超时间窗静脉溶栓治疗的TEMPO‑2试验^［33］中，也使用了NIHSS评分≤5分来定义轻型卒中。由此可见，近年来轻型卒中的定义越来越多地选择以NIHSS评分≤5分为标准。

除了NIHSS评分，疾病导致的功能残疾程度也极受临床重视。对轻型卒中进行溶栓或血管内治疗决策时，需要区分致残性和非致残性。2015年美国心脏学会/美国卒中学会（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）静脉溶栓纳入排除标准的声明中将致残性功能缺损定义为：完全偏盲（NIHSS问题3得分≥2分）；严重失语（NIHSS问题9得分≥2分）；忽视（NIHSS问题11得分≥1分）；任何无法持续性抵抗重力的肢体无力（NIHSS问题6或7得分≥2分）；任何功能缺损导致NIHSS总分>5分；通过临床评估，被医师和患者认为具有潜在致残性的功能缺失。以上情况之外，则为非致残性^［34］。ARAMIS研究对非致残性轻型卒中定义如下：NIHSS总分≤5分，视力、言语、忽视或单肢无力等单项得分≤1分，且意识项目得分为0分^［31］。PRISMS研究以是否可以进行日常生活的基本活动（如洗澡、独立行走、如厕、个人卫生和进食）或重返工作岗位来区分非致残性和致残性，该定义相对主观、异质性大，目前尚未被应用于其他RCT^［30］。

推荐意见：

（1）建议轻型卒中以NIHSS评分≤5分来定义（A级证据，强推荐）。

（2）建议将轻型卒中分为致残性和非致残性。致残性轻型卒中包括：完全偏盲（NIHSS问题3得分≥2分）；严重失语（NIHSS问题9得分≥2分）；忽视（NIHSS问题11得分≥1分）；任何无法持续性抵抗重力的肢体无力（NIHSS问题6或7得分≥2分）；任何功能缺损导致NIHSS总分>5分；任何被医生和患者认为是潜在致残的功能缺损，如不能进行日常生活的基本活动（洗澡、独立行走、如厕、个人卫生和进食）或重返工作岗位等。除以上情况之外为非致残性轻型卒中（A级证据，强推荐）。

证据概述2：

2014年一项包含NINDS试验、ECASS系列试验和IST‑3试验等9项关于阿替普酶静脉溶栓RCT的荟萃分析结果显示，急性轻型卒中（NIHSS评分≤4分）早期接受阿替普酶静脉溶栓相比对照组可增加48%的获益（OR=1.48，95%CI 1.07~2.06），且治疗启动时间越早，获益程度越高^［35］，其中轻型卒中占10%。IST‑3的事后分析结果也显示在发病3h内，基线NIHSS评分≤5分的轻型卒中患者接受静脉溶栓与其6个月时功能改善独立相关（OR=3.31，95%CI 1.24~8.79），且静脉溶栓组无患者发生症状性颅内出血^［36］。近年来关于替奈普酶（tenecteplase）的临床研究逐渐增多。2017年发表的NOR‑TEST试验对比了替奈普酶（0.4mg/kg）与阿替普酶（0.9mg/kg）治疗轻型卒中的有效性，结果提示3个月mRS评分0~1分的患者比例在两组间无显著差异，且具有相似的安全性，该研究纳入的大多数患者均为轻型卒中患者^［37］。类似的，加拿大AcT试验的亚组分析结果表明，替奈普酶在轻型卒中（NIHSS评分<8分）患者中的治疗效果不劣于阿替普酶^［38］。

对于超时间窗的患者，WAKE‑UP试验纳入了发病时间超过4.5h、满足DWI‑FLAIR影像不匹配的急性缺血性卒中患者，结果显示与安慰剂相比，经阿替普酶静脉溶栓治疗的患者虽然颅内出血发生率增多，但90d功能结局更好^［39］。该试验绝大部分患者为轻型或中度卒中患者［NIHSS评分为6（4，9）分］。目前唯一针对轻型卒中超时间窗溶栓治疗的研究是TEMPO‑2试验，其结果提示，在发病12h内，颅内动脉闭塞所致轻型卒中患者不能从替奈普酶静脉溶栓中获益，甚至可能造成危害^［33］。 

推荐意见：

（1）对于发病4.5h内的急性致残性轻型卒中，推荐进行静脉溶栓治疗（A级证据，强推荐）。

（2）对于发病4.5h以上的急性致残性轻型卒中，在多模式影像学指导下可以考虑进行静脉溶栓治疗，但需要进一步明确其获益（B级证据，弱推荐）。

证据概述3：

非致残性轻型卒中静脉溶栓的观察性研究结论并不一致。奥地利的一项队列研究纳入890例初始NIHSS评分为0~5分的卒中患者，发现在NIHSS评分0~1分的患者中，静脉溶栓并不增加结局改善的可能性^［40］。然而，中国国家卒中登记研究（CNSR‑Ⅲ）纳入1905例轻型卒中患者（NIHSS评分≤5分），结果显示静脉溶栓是3个月、6个月、1年良好结局的独立预测因子，且亚组分析结果提示，NIHSS评分为0~2分的患者中，静脉溶栓仍与患者长期良好结局显著相关^{［41‑42］}。

目前公开发表的一项3期前瞻性多中心随机对照研究PRISMS纳入313例急性非致残性轻型卒中患者（NIHSS评分为0~5分，静脉溶栓组156例），结果显示静脉溶栓组90d良好功能结局的比例并不高于阿司匹林治疗组（mRS评分0~1分：78.2%比81.5%），反而会增加症状性颅内出血风险^［30］。该试验因入组慢提前终止，未达到预期样本量（948例），结论的可靠性有待商榷。国内团队牵头的ARAMIS试验纳入760例急性非致残性轻型卒中患者，结果显示双联抗血小板治疗患者90d功能结局不劣于静脉溶栓治疗，且安全性相当^［31］。 

针对合并大血管闭塞（large vessel occlusion，LVO）的轻型卒中患者，国内一项回顾性研究纳入461例非致残轻型卒中患者，亚组分析结果显示静脉溶栓和颅内大血管重度狭窄或闭塞的轻型非致残性卒中患者90d良好结局独立相关（OR=4.709，P=0.010）^［43］。CNSR‑Ⅲ登记研究纳入1401例合并LVO的轻型卒中患者（NIHSS评分≤5分），结果显示与单用阿司匹林相比，静脉溶栓与90d良好功能结局独立相关（OR=0.50，95%CI 0.32~0.80，P=0.004）^［44］。TEMPO‑1是一项评估不同剂量替奈普酶用于轻型卒中（NIHSS评分≤5分）患者的Ⅱ期药物剂量探索试验，共纳入50例患者，结果显示替奈普酶治疗合并LVO的轻型卒中患者安全可行，且血管再通率可达60%^［32］。但如前所述，TEMPO‑2试验结果显示，发病12h内颅内动脉闭塞所致轻型卒中患者不能从替奈普酶静脉溶栓中获益。值得注意的是，该研究中大多数患者为中远端血管闭塞，仍需进一步研究。

推荐意见：

（1）对于发病4.5h内的非致残性轻型卒中患者，静脉溶栓可能会改善临床结局，双联抗血小板治疗的疗效不劣于静脉溶栓，应根据患者的获益/风险比，选择静脉溶栓或者双联抗血小板治疗（B级证据，弱推荐）。

（2）对于发病4.5h内合并颅内大血管重度狭窄或闭塞的非致残性轻型卒中患者，可能从静脉溶栓治疗中获益，但仍需高质量的研究证据（B级证据，弱推荐）。

证据概述4：

目前验证血管内治疗获益的随机对照研究只有两项纳入了较低NIHSS评分（0~5分）患者：MR CLEAN试验允许最低NIHSS评分为2分^［45］，而EXTEND IA试验未对NIHSS做出限制^［46］。两项试验只有14例入组患者的NIHSS评分为0~5分，过小的样本量不足以在该亚组中得到有效结论。大多数回顾性研究的数据并未发现血管内治疗在轻型卒中患者中的显著获益。MINOR‑STROKE协作组纳入598例前循环LVO轻型卒中患者，发现桥接治疗组与单纯溶栓组临床结局（mRS评分0~1分）类似（OR=0.96，95%CI 0.75~1.24，P=0.76），而症状性脑出血的比例增加（OR=3.01，95%CI 1.77~5.11，P<0.0001）^［47］。来自国内CASEⅡ队列研究的572例发病24h内的前循环LVO轻型卒中患者的数据分析结果显示，血管内治疗组与标准药物组的临床结局（mRS评分0~1分）类似（OR=0.793，95%CI 0.515~1.219，P=0.290）^［48］。最近的一项荟萃分析结果也显示，轻型卒中患者血管内治疗与3个月神经功能改善无关，且增加了更多的症状性脑出血^［49］。

颅内血管的闭塞部位可能与轻型卒中的血管内治疗获益相关。MINOR‑STROKE亚组分析结果显示，桥接治疗可带给大脑中动脉近端M1段闭塞的轻型卒中患者更多有利的神经功能结局（mRS评分0~1分：OR=3.26，95%CI 1.67~6.35，P=0.0006），但在M2段闭塞的患者中却会导致更少的有利结局（mRS评分0~1分：OR=0.53，95%CI 0.38~0.75，P= 0.0003）^［47］。一些研究尝试通过影像学筛选更适合早期血管内治疗的轻型卒中患者。MINOR‑STROKE‑PERFUSION协作组纳入了569例前循环LVO轻型卒中患者，发现在缺血半暗带体积小于40ml的患者中，桥接治疗组的神经功能结局（mRS评分0~1分）比单纯溶栓组更差。CASEⅡ队列的亚组分析结果也显示，基于灌注影像学指导的血管内治疗能改善轻型卒中患者的神经功能结局（mRS评分0~1分；OR=2.849，95%CI 1.006~8.067，P=0.049）^［48］。

合并LVO的轻型卒中患者选择标准药物治疗后发生END，补救性取栓成为一项值得探讨的备选方案。Kim等^［50］筛选了982例轻型卒中患者，其中92例伴有LVO者出现了END，21例接受了补救性取栓，其神经功能结局（mRS评分0~2分）得到显著改善（52.4%比22.5%，P=0.013）。

推荐意见：

（1）对于发病24h内的LVO所致急性轻型非致残性卒中患者，不建议进行积极的血管内治疗（C级证据，强推荐）。

（2）对于发病24h内的LVO所致急性致残性轻型卒中患者，若合并颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞，进行血管内治疗可能是合理的（C级证据，弱推荐）。

（3）对于LVO所致的急性轻型缺血性卒中患者，若选择标准药物治疗后发生神经功能恶化，可以考虑进行补救性血管内治疗（C级证据，弱推荐）。

证据概述5：

ARTIS试验旨在探讨明确静脉溶栓后立即使用抗血小板治疗是否获益。该试验纳入642例患者，随机分为试验组（静脉溶栓90min内静脉输注300mg阿司匹林赖氨酸盐）与对照组，由于试验组症状性颅内出血比例过高（4.3%比1.6%）而提前终止^［51］。该试验纳入患者的NIHSS评分中位数为9分，也未针对轻型卒中进行亚组分析，失败的原因可能在于未限制NIHSS评分，且启动抗血小板治疗的时机过早。

一些小样本研究探索了静脉溶栓24h内静脉使用替罗非班抗血小板治疗的有效性和安全性。Liu等^［52］纳入了240例NIHSS评分3~15分的急性缺血性卒中患者，随机分组为静脉溶栓后不同时间段内启动替罗非班治疗组以及对照组，结果显示在静脉溶栓24h内启动替罗非班治疗是安全的，且在12h内使用可改善患者发病7d的NIHSS评分。此外，一项荟萃分析纳入了7项静脉溶栓联合替罗非班治疗研究中的1036例患者，结果显示联合治疗具有改善卒中患者神经功能结局的趋势（90d mRS评分≤2分：OR=1.33，95%CI 0.99~1.78），且不增加症状性颅内出血（OR=0.98，95%CI 0.50~1.93）及任意颅内出血的风险（OR=0.94，95%CI 0.63~1.39）^［53］。这些研究纳入的患者NIHSS评分为10~18分，在一定程度上更能说明静脉溶栓后24h内启动替罗非班治疗可能是安全的。 

推荐意见：

目前没有足够的证据支持轻型缺血性卒中在静脉溶栓后24h内使用抗血小板药物，需进一步明确其有效性及安全性；使用静脉注射替罗非班可能是安全的（D级证据，弱推荐）。

证据概述6：

CHANCE研究^［27］和POINT研究^［54］推荐对发病24h内未接受溶栓治疗的非心源性轻 型卒中患者早期给予短疗程的双联抗血小板治疗。该抗栓方案已纳入2019AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南和2022中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南。但对于超过24h且未接受静脉溶栓的急性非心源性轻型卒中的早期抗栓方案的选择，目前相关临床研究不多，临床推荐不明。

PRoFESS研究的亚组分析纳入1360例发病72h内的缺血性卒中患者，发现阿司匹林/缓释双嘧哒莫双抗治疗组（672例，NIHSS评分均值为2.9分）和氯吡格雷单抗治疗组（688例，NIHSS评分均值为3.1分）的90d mRS评分、卒中复发率均无 显著差异^［55］。SEACOAST研究是一项基于真实世界研究的多中心前瞻性观察性队列研究，纳入2822例发病72h以内 、NIHSS评分≤5分的缺血性卒中患者，其中1096例接受单抗（阿司匹林或氯吡格雷）治疗，1726例接受了双抗（阿司匹林联合氯吡格雷）治疗，结果提示双抗治疗组90d的致残率（mRS评分≥2分）低于单抗治疗组，但两组间差异 无统计学意义（13.7%比17.9%，P=0.064）^［56］。一项回顾性研究纳入691例来自中国台湾卒中中心登记的非心源性轻型卒中患者，根据发病时间分为早期组（≤24h）和晚期组（>24h且≤7d），结果提示无论使用单抗（阿司匹林或氯吡格雷）治疗或双抗（阿司匹林联合氯吡格雷）治疗，两组的90d再发梗死和症状性出血风险类似^［57］。

近期发表的INSPIRES研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验，共纳入6100例发病72h内的轻型卒中（NIHSS评分≤5分）或高危TIA患者，且影像学上伴有责任颅内或颅外大动脉狭窄（狭窄率≥50%）或存在大动脉粥样硬化病因的急性多发梗死病灶，结果提示相比于阿司匹林单抗治疗，氯吡格雷联合阿司匹林的双抗治疗可使患者90d再发卒中的风险显著下降21%（HR=0.79，95%CI 0.66~0.94；P=0.008），但同时增加了出血风险（HR=2.08，95%CI 1.07~4.03；P=0.030）^［29］。 

推荐意见：

病因考虑为大动脉粥样硬化型的轻型卒中患者在发病72h内使用双联抗血小板治疗可能获益，但会增加出血风险。而其他病因的轻型卒中在发病24h以上使用双联抗血小板治疗的获益证据不足（A级证据，强推荐）。

证据概述7：

轻型卒中尽管就诊时症状轻微，但研究结果表明高达1/3的患者在3个月后将会出现致残性结局或死亡^［1，58］。美国一项纳入136例发病24h内的非致残性轻型卒中（NIHSS评分≤5分）的回顾性队列研究发现，29%的患者在发病后90d出现不良功能结局（mRS评分2~6分），发病5d内出现END（NIHSS评分增加4分）的患者更易出现不良功能结局^［58］。因此，有效识别和筛选早期进展和预后不良的高危轻型卒中人群，有助于尽早地进行针对性预防。

针对轻型卒中的预后评估，多不推荐单独使用NIHSS。Dubuc等^［59］基于CATCH研究的510例轻型非致残性卒中（NIHSS评分≤3分）和高危TIA患者的数据，发现NIHSS未能完全考虑后循环卒中、右半球受累等因素。韩国一项研究纳入455例发病7d内、NIHSS评分为0分的极轻型卒中患者并随访6个月，发现该人群存在不同程度的认知、运动、活动能力受损，也不建议使用NIHSS来预测患者的远期预后^［60］。 

一项来自法国的多中心回顾性队列研究纳入729例轻型卒中（NIHSS评分≤5分）合并LVO（基底动脉、颈内动脉，MCA M1或M2段闭塞）且准备行静脉溶栓的患者，并从另外9个中心收集了347例患者作为验证队列。将END定义为24h内NIHSS评分增加≥4分，且复查影像学无脑实质出血或其他原因，衍生出一个4分的ENDi评分（根据血栓长度以及闭塞部位的评分），提示更长的血栓长度和近端闭塞更易致END的发生（C统计量=0.76，95%CI 0.70~0.82），有助于识别存在END风险的患者^［61］。

既往研究开发了多个针对卒中复发的预测量表。1991年Kernan等^［62］建立了SPI‑Ⅰ评分，采用年龄、糖尿病、高血压、冠心病以及首发事件5个因子预测2年内卒中的复发或死亡。2000年Kernan等^［63］在SPI‑Ⅰ的基础上增加了充血性心力衰竭、既往卒中史两个因子提出了SPI‑Ⅱ评分，将曲线下面积（area under the curve，AUC）值从0.59提高到0.63，其中低危组为0~3分、中危组4~7分、高危组8~15分。Navi等^［64］提出SPI‑Ⅱ是识别1年后卒中复发的适宜预测工具（C统计量=0.62，95%CI 0.61~0.64），后续被用于轻型卒中对远期卒中复发的评估^{［65‑66］}。

2009年，Weimar等^［67］提出了一项预测卒中后1年复发风险的工具——Essen卒中风险评分（Essen Stroke Risk Score，ESRS）。该量表总分为9分，0~2分为低危，3~6分为中危，6分以上为高危。Yang等^［68］对578例急性缺血性卒中患者随访5年，结果显示ESRS和SPI‑Ⅱ评分在预测5年卒中复发风险时效力相当（AUC：0.622比0.613）。其他研究也发现两个量表可预测长期卒中的再发风险^{［69‑70］}。Weimar等^［71］纳入德国10个中心的2381例非致残性卒中和TIA患者，前瞻性地比较了包括ESRS和SPI‑Ⅱ的4个量表的效力，发现ESRS和SPI‑Ⅱ可预测1年后复发性卒中的风险（AUC：0.65比0.62）。

ABCD评分可用于评估TIA患者的卒中风险。2007年Johnston等^［72］在此基础上增加了糖尿病这一因子提出ABCD2评分，即年龄（Age）、血压（Blood pressure）、临床症状（单侧力弱或者言语障碍不伴力弱；Clinical features）、症状持续时间（Duration）以及糖尿病（Diabetes mellitus），较ABCD评分有更高的预测价值（AUC：0.83比0.62）。其中低危为0~3分、中危为4~5分、高危为6~7分。在一项牛津血管病研究中，分别使用ABCD2评分、ESRS和SP‑Ⅱ评分对轻型卒中（NIHSS评分≤5分）进行再发卒中的风险评估，发现 ABCD2评分更适合轻型卒中后7d和3个月再发卒中风险的预测（AUC=0.62，P=0.004），而ESRS（AUC=0.50，P=0.095）和SPI‑Ⅱ（AUC=0.48，P=0.092）均不能预测轻型卒中7d和3个月再发卒中的风险^［66］。2010年，Merwick等^［73］将是否有双重（7d内）TIA纳入ABCD2模型，赋值2分，提出ABCD3评分；将同侧颈动脉狭窄≥50%、DWI高信号纳入预测模型，赋值各2分，提出ABCD3‑Ⅰ评分，再次提高了对3个月后再发卒中的预测准确度。2016年，澳大利亚卒中中心协作组对5237例TIA及轻型卒中（NIHSS评分<4分）患者随访3个月，再次确认标准的ABCD2及ABCD3‑Ⅰ均可预测轻型卒中的再发卒中风险^［74］。

推荐意见：

（1）由于NIHSS评分的局限性，单独使用该评分预测轻型卒中的预后，可能存在忽视后循环卒中和低估认知等损害的风险（C级证据，弱推荐）。

（2）对于伴颅内大血管闭塞的轻型卒中，推荐使用ENDi评分评估卒中的早期进展（B级证据，强推荐）。

（3）评估轻型卒中1年及以上再发卒中风险时，推荐使用ESRS或SPI评分（C级证据，弱推荐）。

（4）评估轻型卒中3个月内再发卒中风险时，推荐使用ABCD2或ABCD3‑Ⅰ评分（C级证据，强推荐）。

证据概述8：

缺血性卒中神经功能恶化的常见原因包括出血转化、脑水肿、卒中早期复发、血栓进展等。轻型卒中早期进展的比例约为5%~40%^{［19，75］}，积极的影像学检查有助于判断病因、调整治疗方案。

颅内出血是再灌注治疗患者神经功能恶化的常见原因之一，发生率可达21%。即使未接受再灌注治疗，症状性颅内出血也占卒中进展的5%^［76］。恶性脑水肿约占卒中进展的14%^{［77‑78］}。CT平扫可快速识别颅内出血及脑水肿。

缺血性卒中早期复发指在新的脑动脉供血区出现新发梗死，发生率约为0.8%~1.6%^{［79‑80］}。另外，原有梗死灶也可能随着血栓的延长而增大，导致病情进展。Zhou等^［81］对226例急性缺血性卒中患者行连续MRI扫描，发现48%的患者在发病48h内出现梗死灶扩大。磁敏感加权成像有助于进行动脉内血栓评估，Seners等^［82］发现磁敏感血管征延长在END患者中更常见。

脑血管及脑灌注成像可筛选适宜血管内治疗的患者。Fu等^［83］纳入了132例再灌注治疗患者，分别于基线及再灌注治疗24h后行脑CT灌注或MRI灌注成像，发现33%的患者出现了缺血半暗带进展，且其体积与END有关。

推荐意见：

（1）轻型卒中患者发生神经功能恶化（NIHSS评分增加≥2分或运动评分增加≥1分）后，推荐立即完成头颅CT平扫或磁共振平扫，评估梗死、出血及水肿情况（D级证据，强推荐）。

（2）轻型卒中患者发生神经功能恶化（NIHSS评分增加≥2分或运动评分增加≥1分）后，推荐尽早完成头颅CTA或MRA检查，有条件者同步完成脑CT灌注或多模式MRI评估缺血半暗带，决定是否可行再灌注治疗（C级证据，强推荐）。

证据概述9：

众多研究分析了轻型卒中END的危险因素。Ferrari等^［19］对奥地利卒中登记库中的8291例轻型卒中或TIA患者预测END（在院期间NIHSS评分增加≥2分），发现高血压、糖尿病病史、卒中病因‑大动脉粥样硬化型是其主要预测因素。

韩国一项纳入378例急性轻型卒中患者的回顾性研究结果提示，症状性大动脉闭塞与END（入院5d内NIHSS评分增加≥2分）相关。其中，颈内动脉闭塞与END独立相关^［84］。SITS国际卒中溶栓登记的2553例伴大血管闭塞的轻型卒中（NIHSS评分0~5分）数据显示，30%的颈内动脉末端或串联闭塞患者、17%的颈内动脉颅外段闭塞患者出现非出血性END^［85］。

Liu等^［86］对211例大脑中动脉供血区病变的轻型卒中患者进行回顾性分析，发现内分水岭梗死与END独立相关。Kim等^［87］回顾性收集95例发病12h内的轻型卒中/TIA患者，发现入院时DWI显示分水岭梗死是END（1周内NIHSS评分增加≥4分）的独立预测因素。

CHANCE研究基因亚组分析结果显示，对携带CYP2C19功能缺失等位基因（氯吡格雷抵抗）的轻型卒中或TIA患者，双抗较单抗治疗并不能显著减少卒中的复发，提示轻型卒中的END和预后不良可能与患者（特别是亚洲人群）对抗血小板药物的反应相关^［88］。一项前瞻性研究纳入426例中国轻型卒中患者，发现阿司匹林和氯吡格雷抵抗是入院10d内发生END的独立危险因素，也是90d缺血性卒中复发的独立危险因素^［89］。

原位血栓延长、新发栓塞是轻型卒中END的重要机制^{［82，90］}，故早期抗凝可能降低其风险。阿加曲班是一种直接凝血酶抑制剂，可逆地与凝血酶活性位点结合，具有高选择性，出血风险较低^{［91‑92］}。EASE研究是一项国内多中心RCT，纳入628例发病48h内、NIHSS评分增加≥2分的患者，出现END前患者的NIHSS评分中位数为4分，将其按1∶1随机分为阿加曲班（静脉注射60mg/d，持续2d；随后改为20mg/d，持续5d）联合抗血小板治疗组与抗血小板治疗组，结果提示阿加曲班联合抗血小板治疗可改善患者90d的神经功能结局（mRS评分0~3分）^［93］。

替罗非班是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂^［94］，起效快、半衰期短^［95］。一项RCT纳入123例发病4.5~72.0h内的进展性卒中患者（发病24h内NIHSS评分增加≥2分或NIHSS运动评分增加≥1分），结果显示静脉注射替罗非班序贯口服抗血小板药物治疗的患者，发病7d的NIHSS评分与90d mRS评分均显著低于对照组（仅口服抗血小板药），且试验组90d mRS评分≤2分的患者比例高于对照组（84.1%比65.0%），所有患者均未发生颅内出血^［96］。Zhang等^［97］纳入了73例静脉溶栓24h内、NIHSS评分增加≥4分的患者，发现溶栓24h内启动静脉注射替罗非班、持续24h后序贯口服抗血小板药物可改善患者发病7d与90d的神经功能，且不增加出血并发症。RESCUE BT 2试验结果表明，相比于口服低剂量阿司匹林，静脉替罗非班治疗能显著提高无大、中血管闭塞的急性致残性卒中患者的极佳功能预后比例^［94］，但该试验入组要求NIHSS评分>5分，部分患者为轻型卒中加重患者。

推荐意见：

（1）高血压、糖尿病、大动脉粥样硬化型、颅内外大动脉闭塞、分水岭梗死、抗血小板药物抵抗是轻型卒中患者END和预后不良的常见危险因素，对合并危险因素的轻型卒中患者，应积极予对应治疗（B级证据，强推荐）。

（2）轻型卒中患者发生END后，发病48h内使用阿加曲班联合抗血小板治疗是合理的（B级证据，弱推荐）。

（3）轻型卒中患者发生END后，发病72h内静脉注射替罗非班序贯口服抗血小板药物可能是合理的（C级证据，弱推荐）。

《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》^［23］推荐对合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择启动抗凝治疗的时机。出血转化低风险的患者可考虑发病后2~14d内启动抗凝治疗以减少卒中的复发风险（Ⅱ级推荐，C级证据）^［23］，但未对轻型卒中给出明确建议。

证据概述10：

TIMING试验纳入了888例伴有心房颤动的急性缺血性卒中患者，随机分组为早期（发病4d内）与晚期启动新型口服抗凝药组（发病5~10d），主要终点为发病90d的复合事件发生率，发现早期抗凝不劣于晚期抗凝的疗效（P=0.004），并同样适用于静脉溶栓患者^［98］。针对轻型卒中的亚组分析结果也显示，早期抗凝不劣于晚期抗凝：NIHSS评分0~3分的早期和晚期抗凝组主要终点分别为5.1%和5.7%；NIHSS评分4~5分的早期和晚期抗凝组主要终点分别为3.2%和7.8%^［98］。近期的ELAN试验纳入2013例伴心房颤动的急性缺血性卒中患者，将轻型卒中定义为梗死灶直径小于1.5cm，将早期抗凝定义为发病48h内启动新型口服抗凝药治疗，结果显示早期抗凝组发病30d后复合事件的发生率、缺血性卒中的复发率与晚期抗凝组无显著差异，而针对静脉溶栓的亚组分析也显示了相似的结论^［99］。

几项非随机前瞻性观察性研究探讨了心房颤动相关缺血性卒中早期启动抗凝治疗的潜在获益和风险，并随访临床事件至少90d。瑞士的NOACISP研究纳入204例患者^［100］，日本的SAMURAI‑NVAF研究纳入1192例患者^［101］，欧洲和亚洲的RAF‑NOAC研究纳入1127例患者^［102］，这些研究主要入组的均为轻至中度老年卒中患者（平均年龄76~79岁，NIHSS评分3~8分），缺血性卒中发病到启动抗凝治疗的时间平均为5d，结果发现，前两项研究的年症状性颅内出血比例很低，仅为1.3%和0.9%^{［100‑101］}；在 RAF‑NOAC研究中，尽管该比例达6.4%，但出血事件大多发生在卒中发生30d后，因此并不能明确这些出血事件与早期抗凝有关^［103］。而上述研究均报道了延迟启动抗凝可能会增加缺血性卒中复发的风险。需要指出，这些观察性研究存在选择偏倚倾向，如低出血风险者更可能选择早期治疗，高风险者则选择延迟治疗，且研究中无标准化的抗凝启动时机等。 

推荐意见：伴有非瓣膜病心房颤动的轻型卒中患者，抗凝治疗时机可根据缺血的严重程度和出血风险进行选择。若梗死灶直径小于1.5cm，在发病48h内选择新型口服抗凝剂进行抗凝治疗是合理的；若梗死灶直径大于1.5cm，可以考虑在发病3~5d内选择新型口服抗凝剂进行抗凝治疗（B级证据，弱推荐）。