中华护理学会骨科护理专业委员会

通信作者：许蕊凤，Email：xuruifeng0502@sina.com

DOI：10.3760/cma.j.cn115682-20240821-04687

引用本文：中华护理学会骨科护理专业委员会.脊柱手术患者脑脊液渗漏护理专家共识（2024版）[J].中华现代护理杂志，2025，31（13）：1681-1686.DOI：10.3760/cma.j.cn115682-20240821-04687.

【摘要】脊柱外科术后脑脊液渗漏的发生会引发患者一系列并发症，增加患者痛苦，严重影响患者生活质量。为推动临床护理相关工作规范化，本工作组结合了国内外循证证据和临床实践经验，邀请21名相关领域专家进行2轮专家函询，形成《脊柱手术患者脑脊液渗漏护理专家共识（2024版）》。本共识包括脊柱手术脑脊液渗漏的危险因素、脊柱手术脑脊液渗漏的预防、脊柱手术脑脊液渗漏的观察与护理、脊柱手术脑脊液渗漏患者相关并发症护理4个部分，旨在为护理人员预防脑脊液渗漏的发生和改善患者健康结局提供理论依据。

【关键词】脑脊液漏;脊柱外科手术;护理;专家共识

脑脊液是充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管的一种无色透明液体^[1]。脑脊液渗漏是脊柱外科术后的常见并发症之一，发生率约为1.7%~4.2%，主要是术中损伤硬脊膜和蛛网膜导致^[2-4]。脑脊液渗漏的发生可能会引发患者一系列并发症，如低颅压症状、电解质紊乱等，降低患者生活质量^[1]。如何做到早期预防与识别，及时有效治疗、规范化护理，对于患者术后恢复有重要意义。2017年，中国医师协会骨科医师分会发布《中国医师协会骨科医师分会骨科循证临床诊疗指南：脊柱手术硬脊膜破裂及术后脑脊液渗漏的循证临床诊疗指南》^[5]，但指南中的护理相关内容有限，对于脑脊液渗漏的危险因素、预防、识别与护理、相关并发症护理等内容仍缺乏统一标准。为此，本工作组结合国内外循证证据和我国临床实践经验，形成《脊柱手术患者脑脊液渗漏护理专家共识（2024）》（以下简称《共识》），以期为骨科护士进行科学、有效的临床实践提供参考。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台注册（注册编号：PREPARE-2023CN789）。

1.成立《共识》编写组：由7名研究者组成《共识》撰写组，包括1名主任医师、2名主任护师、1名副主任护师、3名主管护师。撰写秘书由2名具有硕士研究生学历的护师担任。撰写组成员负责制定《共识》框架、编制专家咨询表、遴选函询专家、根据汇总函询的结果调整共识内容;撰写秘书主要负责文献检索与筛选、文献质量评价、证据汇总、函询结果汇总与分析。

2.文献检索：检索脊柱手术硬脊膜破裂的危险因素、脊柱手术脑脊液渗漏的预防措施、脑脊液渗漏发生后的管路管理/引流观察/引流装置摆放/体位及活动管理/用药管理/健康教育和并发症管理中护理要点等相关内容。以主题词和自由词相结合的方式查阅国内外相关文献，检索英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、美国卫生保健政策研究所（National Institutes of Health，NIH）、加拿大安大略省注册护士协会网站（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）、 欧洲创伤与急诊外科学会（Society for Trauma and Emergency Surgery，ESTES）、医脉通、PubMed、Embase、Cochrane Library、CINAHL、中国知网、万方数据库等。英文检索式为（（cerebrospinal fluid leak[MeSH Terms]）OR（（“cerebral spinal fluid leak*”[Title/Abstract]）OR（“CSF leak*”[Title/Abstract]OR（“cerebrospinal fluid leak*”[Title/Abstract]）OR（“leakage of CSF”[Title/Abstract]）OR（CSFL[Title/Abstract]）OR（dural tear[Title/Abstract]）OR（durotomy[Title/Abstract]）））AND（“spine/surgery”[MeSH]OR（“spin*surgery”[Title/Abstract]）OR（“spin*operation”[Title/Abstract]）OR（“laminectomy”[MeSH]）OR“diskectomy”[MeSH]）OR“spinal fusion”[MeSH]）OR“decompression，surgical”[MeSH]OR（laminectomy[Title/Abstract]）OR（discectomy[Title/Abstract]）OR（diskectomy[Title/Abstract]）OR（fusion[Title/Abstract]）OR（decompression[Title/Abstract]））

；中文检索式为主题：（脑脊液渗漏OR脑脊液漏OR硬脊膜意外切开OR内固定）AND主题：（脊柱手术OR椎间盘切除OR脊柱融合OR减压手术）。纳入文献类型为指南、专家共识、系统综述、Meta分析、随机对照试验、队列研究和病例对照研究，检索时限为建库至2023年10月31日。由2名接受过循证护理相关培训的研究人员独立完成文献的质量评价，并共同确定文献的评价结果，当存在有争议的文献时，讨论后确定最终评价结果。经过系统检索、筛选后纳入1篇指南、3篇专家共识、42篇原始研究，提取相关证据后依据乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）证据预分级及证据推荐级别系统（2014版）^[6]对证据等级进行评价，分为Level1~5级。

3.编写《共识》初稿：在提取的相关证据基础上，《共识》编写组制定主题框架，主要包括脊柱手术硬脊膜意外破裂的危险因素、脊柱术后脑脊液渗漏的预防、脊柱手术脑脊液渗漏患者的观察与护理、脊柱手术脑脊液渗漏患者并发症管理，形成《共识》初稿。

4.遴选共识专家组成员：专家纳入标准：（1）专业领域为脊柱外科、护理管理或循证护理;（2）专业工作年限≥10年;（3）中级及以上职称。最终，依托中华护理学会骨科护理专业委员会遴选来自北京市、浙江省、广东省、四川省、江苏省、陕西省、湖北省11所医院的21名专家，包括6名脊柱外科医疗专家、11名护理管理专家、3名临床护理专家和1名循证领域专家。专家年龄为（45.19±6.90）岁，最小37岁，最大61岁;工作年限（22.15±10.00）年;职称：高级8名，副高级12名，中级1名;学历：硕士研究生及以上14名，本科5名，大专2名。

5.专家函询及专家讨论：（1）函询问卷制定。基于《共识》初稿，设计专家函询问卷，包括问卷说明、问卷正文和专家情况（包括专家基本信息、对内容的熟悉程度和判断依据自我评价）。（2）函询方法。本研究通过电子邮件发放函询问卷，于14d内收回。专家函询后，由《共识》秘书对专家意见进行汇总，《共识》专家组通过内部会议对《共识》初稿进行修订。将修改后的《共识》第2稿通过邮件发放给专家，再次邀请专家参加线上专家论证会议。线上会议对第2稿证据进行逐一讨论，达成共识，形成《共识》终稿。依据JBI证据预分级及证据推荐级别系统（2014版）^[6]，参考证据的可行性、适宜性、意义和有效性对推荐意见的等级和强度进行评定。将证据等级分A级推荐（强推荐）和B级推荐（弱推荐）。

6.统计学方法：采用SPSS26.0软件对数据进行分析。专家积极程度采用问卷有效回收率（%）表示;专家权威程度用专家权威系数（Cr）表示，Cr为专家判断依据系数（Ca）和专家熟悉程度系数（Cs）的算术平均数;专家意见协调程度采用变异系数和肯德尔协调系数表示。P<0.05为差异有统计学意义。

7.函询结果：2轮专家函询问卷有效回收率均为100.00%（21/21）;专家Cr为0.9~1.0;各指标的重要性赋值均数均>3.5分;肯德尔协调系数为0.079（χ2=44.227，P<0.05）。专家均提出了修改意见，第1轮专家论证会后修改如下：（1）梳理脊柱手术脑脊液渗漏的危险因素，按照“术中情况”“患者社会人口学特征”“疾病诊断”“手术方式”进行描述;（2）补充“引流管的拔管时机”;（3）合并“不同引流管护理方式”;（4）增加“拔管时机/拔管指征”;（5）“饮食管理”与“营养管理”合并。第2轮专家论证会后修改意见如下：（1）增加引流装置摆放位置描述;（2）在“腰大池引流拔管前2~3d可先尝试夹闭引流管”前加“遵医嘱”。

术中硬脊膜破裂是术后脑脊液渗漏的主要影响因素。术中发现硬脊膜破裂后，即使进行有效修补，术后仍有可能出现脑脊液渗漏^[5]。伴有以下危险因素时，患者术后发生脑脊液渗漏的风险更高，包括高龄、吸烟史、饮酒史、腰椎管狭窄症、后纵韧带骨化、黄韧带骨化、胸椎手术、翻修手术、多节段减压手术（≥4节）、单侧入路行双侧减压术等^[3，7-8]（Ⅲa，A级）。

1.术中及时识别并修补硬脊膜破裂：术中及时识别并处理硬脊膜破裂是预防术后脑脊液渗漏的主要手段。脊柱外科术中需要通过术区清亮脑脊液流出或硬膜囊是否充盈等方式识别是否硬脊膜破裂，若出现硬脊膜破裂应及时修补^[5，9]（Ⅴb，A级）。

2.避免腹内压升高：腹内压升高可能会导致硬脊膜修补处或薄弱处脑脊液量上升，压力增高，进而出现裂口，促使脑脊液外漏。因此，术后应避免腹压增加的动作，如用力咳嗽、擤鼻涕、打喷嚏等，对于便秘患者可使用大便软化剂^[10]（Ⅴb，A级）。

1.术后早期识别脑脊液渗漏：定时症状观察有助于及时发现脑脊液渗漏。引流为淡血性液;局部伤口有渗出;引流量增加，如：单节段腰椎术后24h内引流量>300ml等情况均提示可疑脑脊液渗漏^[11-12]，应及时报告医生进行处理（Ⅱc，B级）。

2.管路护理：（1）引流管护理。定时观察伤口有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥;妥善固定引流管，避免打折受压，保持管路通畅，并记录单位时间内引流液的量及引流液颜色的变化^[10，13]（Vb，A级）。建议进行非计划拔管风险评估，根据风险等级确定评估频次，关注拔管风险（Vc，B级）。（2）抗反流装置及引流速度。建议术后第2天将负压引流装置更换为常压抗反流引流装置^[12，14]（Ⅲc，A级），如抗反流引流袋或螺旋引流装置。位置一般与手术部位保持水平，控制引流液流出的速度10ml/h，即每24小时240ml^[5，15]（Ⅳb，B级）。位置过低会增加引流量，引起头晕、头痛等低颅压反应，过高则容易导致脑脊液回流，引起颅内感染。（3）腰大池引流和筋膜下引流护理。若术后48h的引流量每天仍有200~300ml，或患者出现头痛、发热和颈抗时，建议行腰大池持续置管引流^[16]（Ⅳb，B级）。腰大池引流的速度控制在5~15ml/h或200~300ml/d^[10，16]（Ⅳb，A级），关注拔管风险。遵医嘱拔管前2~3d可先尝试夹闭腰大池引流管。对于术中一期缝合不理想患者，可采用筋膜下引流法，降低筋膜下间隙压力。筋膜下引流管放置时间至7~10d，使筋膜层有足够的愈合时间^[17-18]（Ⅱc，B级）。其余护理同常规引流管护理要点。（4）拔管后护理。密切观察患者是否出现头晕、头痛等不适主诉。拔管后，切口可采用蝶形胶布牵拉固定，腹带加压包扎或局部沙袋压迫^[10]（Vb，B级）。

3.体位护理：脊柱术后脑脊液渗漏患者应根据患者的手术方式与渗漏位置选择卧位，腹侧渗漏宜采取平卧位，背侧渗漏宜采取俯卧位或侧卧位交替^[5]（Ⅴb，A级）。颈椎术后脑脊液渗漏患者应采取头高脚低半卧位^[5]（Ⅴb，A级）。胸、腰、骶尾椎手术术后应采取头低脚高位，抬高床尾10~30°（约20cm），降低背侧漏口的脑脊液压力^[5]（Ⅴb，B级）。卧位要考虑患者的耐受程度，可采用不同体位交替，更换姿势时采用轴线翻身（Ⅴc，A级）。

4.活动管理：脑脊液渗漏患者需要适当卧床休息，通过卧床休息来降低硬膜缝合处的静水压，从而减少脑脊液的渗出，缓解不适症状^[19]。推荐脑脊液渗漏患者卧床休息24~48h，卧床24h后若患者无不适症状，可尝试抬高床头30°，抬高8h后如无明显不适，可以鼓励患者下地活动^[20]（Ⅲd，A级）。

在上述过程中，如果患者出现低颅压症状，立即停止活动，卧床休息。卧床期间可指导患者进行床上活动，以加强四肢肌肉力量及关节的运动为主，如股四头肌收缩，踝关节背伸、跖屈等。指导患者运动时动作轻柔，禁止屏气或做腰背肌、腹肌的功能锻炼，以避免颅内压和腹压的升高（Ⅴc，A级）。

首次下地活动前，医务人员需给予患者制定个性化活动计划，在帮助患者恢复体力的同时减少并发症的发生。首次下床活动方案包括床上坐起、床边活动等。待患者适应活动强度后，可协助患者进行室内活动，以恢复日常自理能力。活动过程中提示保持脊柱挺直，以免扭伤。根据患者耐受情况制定活动时长和步行距离。在患者耐受情况下循序渐进增加活动量（Ⅴc，A级）。

5.用药护理：（1）颅内感染是脑脊液渗漏最严重的并发症。脑脊液渗漏患者推荐预防性使用抗生素^[10，19]（Ⅴb，A级）。（2）补充水、电解质。脊柱术后并发脑脊液渗漏容易发生水电解质紊乱，患者需要补充电解质饮料，保证每日饮水量1500~2000ml。遵医嘱给予补液，每日补充1000~2000ml平衡液有利于脑脊液的产生及循环^[21-22]（Ⅲd，A级）。对于心脏功能欠佳的患者，需根据实际情况控制摄入量（Ⅴc，B级）。（3）合并低蛋白血症患者除常规补液外，应及时补充白蛋白或血浆，以利于硬脊膜及各组织修复^[23]（Ⅳc，B级）。

6.健康教育：脑脊液渗漏患者需要补充营养以促进体力和硬脊膜的恢复。在无禁忌的情况下，指导患者多进食高蛋白、高维生素、高热量并富含纤维素的易消化食物促进切口愈合。避免过多食入牛奶、豆制品等易引起腹胀的食物^[15]（Ⅳb，A级）。发生脑脊液渗漏的患者应保持大便通畅，避免用力排便，引起腹压增高，进一步加重脑脊液渗出。在恢复正常饮食后，嘱患者多食蔬菜、水果及粗纤维饮食，饭后按摩腹部以保持大便通畅，必要时协助患者使用缓泻剂或益生菌。

脑脊液渗漏的常见并发症可分为早期并发症，如低颅压症状、切口渗漏不愈合、颅内感染等，其中低颅压性头痛最为常见。后期并发症包括皮下脑脊液池、假性脑脊膜膨出、皮肤窦道形成等^[24]（Ⅲc，A级）。

1.低颅压症状管理：低颅压症状是脑脊液渗漏患者常见的症状，发生率约为25%~47%^[21]，由于脑脊液外漏，患者颅内压降低，出现一系列头晕、头痛、恶心等症状。当患者出现低颅压症状时，需要给予：（1）观察特征症状。当患者诊断脑脊液渗漏后，护士应了解患者有无低颅压症状，如头痛、恶心呕吐、头晕等。（2）调整引流管位置。当患者出现低颅压症状时，护士应遵医嘱及时调整引流袋位置，减少引流量，防止颅内压进一步降低^[15，21]（Ⅲd，A级）。（3）控制引流速度。脑脊液引流速度需控制在10ml/h以内，若出现头痛等低颅压症状，48h后每24小时引流量200~300ml，可考虑进行腰大池引流^[25]（Ⅳb，B级）。（4）对症治疗。按需给予镇痛、止吐等药物治疗，缓解患者低颅压症状。当患者出现头痛症状时，可遵医嘱静脉补充0.9%氯化钠溶液1000~1500ml/d，缓解低颅压症状^[21，25]（Ⅲd，A级）。

2.颅内感染：随着外科无菌条件的改善及手术技术的进步，脊柱外科术后脑脊液渗漏继发颅内感染较为少见^[5]。但是，颅内感染为最严重并发症，早期发现并控制感染是治疗的关键^[26]（Ⅳb，A级）。发热、炎症指标升高、脑膜刺激征阳性，伴恶心、呕吐，腰椎穿刺留取脑脊液检查结果：脑脊液白细胞>1000个/mm3，脑脊液糖检测<2.24mmol/L（或与血糖比值<0.4）;伴或不伴脑脊液培养结果阳性即可诊断颅内感染^[26]。

脑脊液渗漏患者推荐：（1）密切关注患者体温变化;（2）观察患者神志改变，有无脑膜刺激征，继发颅内压增高等表现;（3）使用抗反流引流袋，避免引流液反流，防止颅内逆行感染;（4）关注脑脊液常规、生化分析，必要时行脑脊液细菌培养加药物敏感试验;（5）术后遵医嘱给予患者广谱抗生素预防感染。发现患者感染征象后，根据血培养结果选择敏感抗生素治疗^[13，26]（Ⅳb，A级）。

患者出现颅内感染后，控制感染、排出感染性脑脊液、封闭脑脊液漏口是脊柱外科术后脑脊液渗漏并颅内感染治疗的关键^[26]（Ⅳb，B级）。早期行二次手术彻底清创有利于局部分泌物及细菌的清除，促进组织生长，避免感染沿椎管上下继续蔓延^[27]（Ⅳc，B级）。

3.颅内出血：颅内蛛网膜下腔出血和硬膜下血肿是脊柱手术的罕见并发症，被认为是由术中硬脊膜意外破裂引起脑脊液低容量的结果，预防的重点在于减少硬脊膜破裂和减少脑脊液渗漏的速度，预后主要取决于早发现及出血的程度^[28]。术中硬脊膜破裂患者术后出现严重且顽固性头痛时，要考虑有颅内出血的可能，应及时通知医生行头颅磁共振成像或CT等影像学检查以协助确诊^[28]（Ⅳc，A级）。

4.切口不愈合：部分脑脊液渗漏患者可在手术区触及高张力波动，皮肤愈合区变薄、增宽，引起切口不愈合或者裂开。通过清创、硬膜修补及腰大池引流等方式，降低创口内压力，减少皮下或创口残腔的脑脊液潴留，降低创口不愈合的发生^[29]（Ⅲe，B级）。也有研究显示，术后脑脊液渗漏患者通过拔除引流管后，用3-0线将引流管口深缝1~2针，同时使用1kg的沙袋或者盐袋持续压迫引流管口24h以预防继发形成皮下积液^[30]（Ⅲd，B级）。

5.情绪障碍：面对术后并发症患者需要心理接纳过程，加之有低颅压症状、切口愈合不良等继发症状，身心会承受较大的痛苦，大多数患者会表现出焦虑、烦躁等情绪^[31]。护理人员应加强心理疏导，向患者及家属讲解脑脊液渗漏的相关知识，利用顺利康复出院的成功案例，加强患者及家属战胜疾病的信心，解除患者的思想顾虑，积极配合治疗^[32]。也可以分散患者注意力，鼓励患者看书、读报纸、看电视及听音乐等。同时，动态评估患者的心理变化，随时与患者交流沟通，加强巡视^[23]（Ⅲd，A级）。

本《共识》规范了脊柱手术脑脊液渗漏的危险因素、预防措施、观察与护理要点、相关并发症护理，为护理人员预防与改善脊柱手术后脑脊液渗漏患者的健康结局提供理论依据。未来，可进行脊柱手术患者不同术式和部位的体位及引流护理相关研究来增加高质量证据，进一步补充专家共识内容。