【摘要】合理使用通腑法对于中风病的治疗具有重要意义。基于此,遵照中华中医药学会有关指南和共识制订技术方案,组织全国相关领域专家制订《通腑法治疗中风病临床应用专家共识》,形成了与通腑法相关的共识建议和通腑法治疗中风病的推荐意见,旨在进一步规范通腑法的临床应用,促进通腑法临床应用水平的提高,从而更好地指导临床诊疗工作。

【关键词】中风病；通腑法；专家共识；共识建议；推荐意见

通腑法源于下法,其理论基础可追溯至《黄帝内经》。东汉张仲景将通腑法理论与临床相结合,创造“承气汤”系列通腑方。中风病急性期病机属本虚标实,本虚以气血衰少为主,标实以痰浊瘀血为主。痰瘀互阻,气机升降失常,郁而化热,痰热瘀血壅滞中焦,多导致腑气不通,症见腹胀腹痛、便秘等,是中风病急性期的常见症状^[1]。通腑法是治疗中风病腑气不通的主要方法之一,具有“上病下治”的特点。随着中西医结合研究的不断发展,以王永炎院士为代表的诸多现代医家进一步拓展通腑法在中风病临床中的应用,形成了理法方药相对完整、系统的理论体系^[2-3]。研究表明,通腑法能够有效减轻中风病患者的神经功能损伤、防止病情恶化及改善预后^[4-5]。因此,合理使用通腑法对于中风病的治疗具有重要意义。

目前关于通腑法的定义、适应证、禁忌证、使用方法及作用效果等问题仍缺乏相应的临床共识。基于此,《通腑法治疗中风病临床应用专家共识》（简称本共识）项目组遵照中华中医药学会有关指南和共识制订的技术方案,组织全国相关领域专家制订本共识,形成了与通腑法相关的共识建议和通腑法治疗中风病的推荐意见,旨在进一步规范通腑法的临床应用,促进通腑法临床应用水平的提高,从而更好地指导临床诊疗工作。本共识经中华中医药学会立项,并于2024年7月3日发布（编号：GS/CACM346-2024）,同时在国际实践指南注册平台

（http：//www.guidelines-registry.org）注册（注册号：IPGRP-2020CN151）。本共识制订的具体流程和方法见附件（请扫描本文二维码获取）。本共识将在临床推广应用中不断完善并定期修订。

本共识适用于各级中医院、中西医结合医院、综合医院以及基层卫生服务机构的临床医师参考使用,应用对象为符合通腑法应用指征的中风病患者。

通腑法是指运用具有泄下作用的药物或非药物疗法,以治疗毒邪内攻、肠道瘀滞等所致腑气不通病证为目的的一类治法。（共识建议）

临床中通腑法多用于痰热腑实证、阳明腑实证、大肠实证、热结里实证、胆腑郁热证、痰热壅肺证、腑实阴伤证、风邪中腑证、瘀热（毒）互结证。（共识建议）

本共识主要针对缺血性脑卒中、出血性脑卒中,通腑法亦适用于胰腺炎、脓毒症、不完全性肠梗阻、各型肺炎、慢性阻塞性肺疾病、各种腹部手术术后、慢性肾衰竭。（共识建议）

5.1 有是证用是方

通腑法一般情况下用于出现上述疾病、证候的患者,即有是证用是方。（共识建议）

5.2 超适应证酌情应用

中风病急性期,无腑实之势,或中风病超急性期排除再发风险后；另外,急性胰腺炎发病48小时内、不完全性肠梗阻及胃肠术后肠粘连禁食/水患者需酌情应用。（共识建议）

5.3 早期应用

脑出血急性期应用以预防脑水肿；腹部手术后亦可早期应用,以预防肠粘连；卒中相关性肺炎风险评估评分（assessment of acute stroke-related pneumonia score,A2DS2）高危者应用以预防卒中相关性肺炎。（共识建议）

通腑法使用疗程,以症状为度,不拘泥于具体时间。具体症状参考：通腑后,腑气通畅即停；或腑通后继续用药以防止反复,如保持大便略稀,维持每日1或2次；或腑通后继续用药至舌质、舌苔、脉象改变,即黄苔或黄腻苔渐去,代之以薄白苔而舌质由暗红转暗淡；弦滑脉渐去。（共识建议）

临床疾病情况复杂,通腑法多配伍他法使用,常见辨证治法有通腑泄热、通腑化痰、化瘀通腑、通腑开窍、行气通腑、通腑解毒、益气通腑、温阳通腑、滋阴通腑、养血通腑。（共识建议）

临床治疗方式包括中药（含中成药）口服、鼻饲、灌肠、直肠滴注及针灸、推拿按摩、穴位贴敷。（共识建议）

经典名方：承气汤类方（大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、增液承气汤、桃核承气汤、宣白承气汤、白虎承气汤）、增液汤、抵当汤或抵当丸、大柴胡汤、厚朴三物汤、大黄牡丹汤、大黄附子汤、麻子仁丸、大成汤、大陷胸汤、凉膈散、大黄黄连泻心汤、新加黄龙汤、温脾汤、济川煎。（共识建议）

中成药：清胰利胆颗粒、麻仁润肠丸、芪蓉润肠口服液、通便灵胶囊。（共识建议）

经验方：星蒌承气汤、中风星蒌通腑胶囊、涤热醒神汤、通腑醒神汤、通腑醒神胶囊、通腑合剂、宣肺通腑汤、排石汤、通腑净化汤、肝豆汤。（共识建议）

常用中药：大黄、厚朴、枳实、芒硝、桃仁、瓜蒌、木香、当归、槟榔、莱菔子。（共识建议）

足三里、天枢、上巨虚、中脘、合谷。（共识建议）

使用常见平喘类、解热镇痛类、糖皮质激素类、调节水电解质平衡类、溶栓类、脱水类、镇静类、抗血小板聚集类、消化道和心脑血管造影剂、利尿剂、促凝血类药物时,加用通腑法治疗暂未发现明显不良反应,使用时无特殊禁忌。（共识建议）

12.1 不良反应

通腑法误用或使用太过可能会导致某些不良反应,如腹泻、腹痛、肛门下坠感、恶心、呕吐、食欲下降等,停止使用通腑法或给予对症治疗后多可好转。（共识建议）

12.2 特殊人群用药

1）慎用人群：素体虚弱、大便偏稀的老年患者；月经期或功能性子宫出血患者；婴幼儿；哺乳期妇女；消化道活动性出血、溃疡性结肠炎、肛瘘患者。（共识建议）

2）禁用人群：脱证患者；妊娠期妇女；对相关中药过敏的患者。（共识建议）

通腑法可能通过减轻炎症反应、减轻脑水肿、调节脑肠轴、保护神经细胞、改善脑循环、减轻氧化应激、促进神经元及血管修复与再生、改善凝血功能机制发挥治疗神经系统疾病的作用^[5]。（共识建议）

通腑法可能通过改善肠道功能屏障、调节肠道微生态、减轻炎症反应、降低腹内压、调节胃肠激素分泌、改善血流动力学和血液流变学、提高免疫功能、调节氧化应激状态发挥治疗胃肠道系统疾病的作用^[6]。（共识建议）

通腑法可能通过减轻炎症反应、控制感染、调节肠道菌群、改善通气功能、减少气管分泌物、提高免疫力、改善血液流变学发挥治疗呼吸系统疾病的作用^[7]。（共识建议）

14.1 临床问题1：对于缺血性中风急性期患者,在西医常规治疗基础上加用通腑法治疗,能否更好地缓解病情、改善预后?

推荐意见：1）对于缺血性中风急性期患者,推荐在西医常规治疗基础上加用通腑法治疗,能提高临床有效率及日常生活能力,能促进神经功能恢复和改善预后,并且降低死亡率（D级证据,弱推荐）；2）对于缺血性中风急性期患者,推荐在西医常规治疗基础上加用通腑法治疗,能提高临床有效率（B级证据,强推荐）；3）对于缺血性中风急性期患者,推荐在西医常规治疗基础上加用通腑法治疗,能降低死亡率（B级证据,强推荐）；4）对于缺血性中风急性期患者,推荐在西医常规治疗基础上加用通腑法治疗,能降低美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分,促进神经功能恢复（C级证据,强推荐）；5）对于缺血性中风急性期患者,推荐在西医常规治疗基础上加用通腑法治疗,能提高Barthel指数（BI指数）,改善患者日常生活能力（C级证据,强推荐）；6）对于缺血性中风急性期患者,推荐在西医常规治疗基础上加用通腑法治疗,能降低改良Rankin量表（mRS）评分,改善预后（D级证据,弱推荐）。

证据概要：Meta分析[19项随机对照试验（RCT）^[8-26],纳入患者2294例]显示,通腑法联合常规治疗相比单纯常规治疗可显著提高临床有效率[RR=1.22,95%CI（1.18,1.27）,P<0.001]。Meta分析（7项RCT^[25-31],纳入患者1383例）显示,通腑法联合常规治疗相比单纯常规治疗可显著降低死亡率[RR=0.34,95%CI（0.21,0.54）,P<0.001]。Meta分析（22项RCT^[9,29,32-51],纳入患者2273例）显示,通腑法联合常规治疗相比单纯常规治疗可显著降低NIHSS评分[MD=-2.65,95%CI（-3.45,-1.86）,P<0.001]。Meta分析（14项RCT^{[13,16,27,32,36-37,39-40,42,44,48,50,52-53]},纳入患者1374例）显示,通腑法联合常规治疗相比单纯常规治疗可显著提高BI指数[MD=12.88,95%CI（9.88,15.88）,P<0.001]。Meta分析（2项RCT^[35,48],纳入患者147例）显示,通腑法联合常规治疗相比单纯常规治疗可显著降低mRS评分[MD=-0.46,95%CI（-0.56,-0.35）,P<0.001]。

14.2 临床问题2：对于出血性中风急性期患者,在西医常规治疗基础上加用通腑法治疗,能否更好地缓解病情、改善预后?

推荐意见：1）对于出血性中风急性期患者,推荐在西医常规治疗基础上加用通腑法治疗,能提高临床有效率及促进神经功能恢复,提高患者意识水平和日常生活能力,并且降低死亡率（C级证据,强推荐）；2）对于出血性中风急性期患者,推荐在西医常规治疗基础上加用通腑法治疗,能提高临床有效率（B级证据,强推荐）；3）对于出血性中风急性期患者,推荐在西医常规治疗基础上加用通腑法治疗,能降低死亡率（C级证据,弱推荐）；4）对于出血性中风急性期患者,推荐在西医常规治疗基础上加用通腑法治疗,能降低NIHSS评分,促进神经功能恢复（C级证据,强推荐）；5）对于出血性中风急性期患者,推荐在西医常规治疗基础上加用通腑法治疗,能升高格拉斯哥昏迷评分（GCS）,改善患者意识水平（C级证据,强推荐）；6）对于出血性中风急性期患者,推荐在西医常规治疗基础上加用通腑法治疗,能升高BI指数,改善患者日常生活能力（C级证据,弱推荐）。

证据概要：Meta分析（16项RCT^[54-69],纳入患者1496例）显示,通腑法联合常规治疗相比单纯常规治疗可显著提高临床有效率[RR=1.25,95%CI（1.18,1.31）,P<0.001]。Meta分析（14项RCT^{[58-59,61,65-66,70-78]},纳入患者1358例）显示,通腑法联合常规治疗相比单纯常规治疗可显著降低死亡率[RR=0.53,95%CI（0.39,0.74）,P<0.001]。Meta分析（12项RCT^[58,79-89],纳入患者911例）显示,通腑法联合常规治疗相比单纯常规治疗可显著降低NIHSS评分[MD=-4.19,95%CI（-5.35,-3.03）,P<0.001]。Meta分析（8项RCT^{[56,59,72,80,82,90-92]},纳入患者657例）显示,通腑法联合常规治疗相比单纯常规治疗可显著升高GCS评分[MD=1.54,95%CI（0.78,2.29）,P<0.001]。Meta分析（8项RCT^{[54,79,82-83,85,87,91,93]},纳入患者636例）显示,通腑法联合常规治疗相比单纯常规治疗可显著升高BI指数[MD=12.03,95%CI（8.66,15.41）,P<0.001]。

14.3 临床问题3：对于中风病急性期患者,在西医常规治疗基础上加用通腑法,能否降低卒中相关性肺炎发生率、减轻炎症反应?

推荐意见：1）对于中风病急性期患者,推荐在西医常规治疗基础上加用通腑法治疗,能降低卒中相关性肺炎发生率,减轻卒中相关性肺炎炎症反应（D级证据,强推荐）；2）对于中风病急性期患者,推荐在西医常规治疗基础上加用通腑法治疗,能降低卒中相关性肺炎发生率（C级证据,强推荐）；3）对于中风病急性期卒中相关性肺炎患者,推荐在西医常规治疗基础上加用通腑法治疗,能减轻卒中相关性肺炎炎症反应（D级证据,强推荐）。证据概要：Meta分析（11项RCT^{[9,19,28,56,59,78,93-97]},纳入患者1072例）显示,通腑法联合常规治疗相比单纯常规治疗可显著降低卒中相关性肺炎发生率[RR=0.50,95%CI（0.42,0.60）,P<0.001]；Meta分析显示,通腑法联合常规治疗相比单纯常规治疗可显著降低超敏C反应蛋白[3项

RCT^[94,96-97],纳入患者251例,MD=-1.25,95%CI（-1.42,-1.08）,P<0.001]和白细胞计数[2项RCT^[94,98],纳入患者132例,MD=-1.06,95%CI（-1.34,-0.78）,P<0.001]。

14.4 临床问题4：对于中风病急性期患者,在西医常规治疗基础上加用通腑法治疗,能否降低应激性溃疡和消化道出血发生率,进而改善胃肠功能?

推荐意见：对于中风病急性期患者,推荐在西医常规治疗基础上加用通腑法治疗,能降低应激性溃疡和消化道出血发生率,改善胃肠功能（D级证据,弱推荐）。

证据概要：Meta分析显示,通腑法联合常规治疗相比单纯常规治疗,可显著降低应激性溃疡发生率[4项RCT^{[28,56,59,93]},纳入患者336例,RR=0.57,95%CI（0.38,0.84）,P<0.001]和消化道出血发生率[2项RCT^[19,78],纳入患者285例,RR=0.67,95%CI（0.46,0.96）,P<0.05]。

14.5 临床问题5：对于中风病急性期患者,在西医常规治疗基础上加用通腑法治疗,能否降低肾损伤、高热、心脏损伤发生率?

推荐意见：对于中风病急性期患者,推荐在西医常规治疗基础上加用通腑法治疗,能降低肾损伤、高热、心脏损伤发生率（D级证据,弱推荐）。

证据概要：Meta分析显示,通腑法联合常规治疗相比单纯常规治疗,可显著降低肾损伤发生率[2项RCT^[28,99],纳入患者106例,RR=0.13,95%CI（0.04,0.41）,P<0.001]、高热发生率[2项RCT^[28,59],纳入患者126例,RR=0.60,95%CI（0.37,0.98）,P<0.05]和心脏损伤发生率[3项RCT^[9,28,93],纳入患者298例,RR=0.33,95%CI（0.18,0.62）,P<0.001]。

利益冲突声明  本共识制订过程中无企业人员参与,项目组成员在项目正式启动前均签署了“利益冲突声明书”并存档,共识制订过程中无利益冲突。