六项随机对照试验（RCT）对具备血管内治疗能力的卒中中心就诊的大血管闭塞卒中患者静脉溶栓的额外获益进行了研究，但结论尚不明确。此外，《急性缺血性卒中再灌注策略改进（IRIS）》项目对这六项RCT开展的个体参与者数据荟萃分析显示，单纯血管内治疗既不满足非劣效性标准，静脉溶栓联合血管内治疗也未显现优效性。但IRIS个体数据荟萃分析的一项预设次要亚组分析表明，静脉溶栓疗效具有时间依赖性：症状发作后2.5小时内给药可观察到获益，而超过3小时给药则可能无效。若能识别出可区分静脉溶栓潜在获益患者与无效甚至有害患者的特征，将有助于制定更个体化的治疗策略。

在接受血管内治疗的卒中患者中，15%-20%存在颈动脉串联病变（动脉粥样硬化性狭窄、闭塞或夹层）。研究表明，适合直接接受血管内治疗的患者中，伴或不伴串联病变者静脉溶栓的安全性与疗效可能存在差异。串联病变可能增加血管内治疗颅内通路建立的难度或延迟再通，且动脉粥样硬化病变的操作可能引发二次栓塞——此时静脉溶栓或能提供额外获益。但血管内治疗过程中可能需同期处理串联病变，而急性期颈动脉支架植入术已成为日益被接受的策略。接受颈动脉支架植入的患者需联用抗血小板药物预防支架内闭塞，这可能增加颅内出血风险（尤其是已接受静脉溶栓的患者）。

多数血管内治疗关键试验未纳入颈动脉串联病变患者，HERMES荟萃分析仅包含122例串联病变患者，导致临床指南缺乏强力推荐。2024年一项针对卒中医师的调研显示，约三分之一受访者认为，对于颈动脉串联闭塞患者，不会在血管内治疗前实施静脉溶栓。IRIS个体数据荟萃分析涉及的六项RCT中，有五项报告了基于颈动脉串联病变状态的亚组分析，但这些分析同样未能得出确定性结论。为此，我们针对IRIS个体数据荟萃分析开展了预设的次要亚组分析，旨在明确颈动脉串联病变是否会改变适合直接血管内治疗患者接受静脉溶栓的安全性与有效性。

我们先前已对六项随机对照试验（RCT）进行了系统评价和个体参与者数据荟萃分析，这些试验比较了静脉溶栓联合血管内治疗与单纯血管内治疗在前循环卒中患者中的疗效，这些患者均直接就诊于具备血管内治疗能力的医疗中心。六项试验的主要研究者提供了2313例患者的个体数据供我们汇总分析。主要结局指标为功能预后，通过90天改良Rankin量表（mRS）评分评估。在意向治疗人群中，我们采用序数回归模型（包含治疗方式与颈动脉串联病变的交互项）评估治疗效果异质性，随后进行混合效应荟萃分析。敏感性分析仅纳入接受急性颈动脉支架植入术的患者。

在纳入个体数据荟萃分析的2313例患者中，2267例（98%）具有颈动脉串联病变数据，其中1136例接受静脉溶栓联合血管内治疗，1131例接受单纯血管内治疗。340例存在颈动脉串联病变（静脉溶栓联合治疗组161例，单纯治疗组179例），1927例无串联病变（联合治疗组975例，单纯治疗组952例）。患者中位年龄71岁（IQR 62-78），女性1003例（44.2%），男性1264例（55.8%）。

与单纯血管内治疗相比，联合静脉溶栓既未改善串联病变患者的功能预后（校正后共同比值比[acOR] 1.00，95%CI 0.62-1.62），也未改善非串联病变患者的预后（1.17，0.99-1.37）。串联病变与非串联病变患者间的治疗效果异质性无统计学意义（比值比的比值0.81，95%CI 0.48-1.37；交互作用p值=0.44）。

在串联病变患者中，静脉溶栓联合血管内治疗组与单纯血管内治疗组的颅内出血发生率相近（155例中58例[37%] vs 172例中65例[38%]；acOR 0.95，95%CI 0.59-1.54）。症状性出血发生率亦无显著差异（联合治疗组159例中6例[4%] vs 单纯治疗组179例中10例[6%]；0.81，0.28-2.30）。仅纳入急性颈动脉支架植入患者的敏感性分析结果与主要分析一致。

最终作者认为，本项预设的个体数据荟萃分析二次分析表明，对于颈动脉串联病变患者，在血管内治疗基础上加用静脉溶栓既未增加出血风险，也未改变功能预后。这些数据提示，对于适合直接接受血管内治疗的患者，不应仅因存在串联病变而影响静脉溶栓的决策。

Lancet Neurol

. 2025 Apr;24(4):305-315. doi: 10.1016/S1474-4422(25)00045-6.

Intravenous thrombolysis before endovascular treatment versus endovascular treatment alone for patients with large vessel occlusion and carotid tandem lesions: individual participant data meta-analysis of six randomised trials