本研究纳入了脑内血肿体积小于30mL并接受无框架机器人引导立体定向抽吸联合导管溶栓（SA-CT）的患者，选自聊城市人民医院2019年8月至2023年6月期间的前瞻性、连续注册的sICH数据库。接受保守治疗的控制组来源于Risa-MIS-ICH研究（ClinicalTrials.gov标识符：NCT03862729）。手术组符合条件的患者与Risa-MIS-ICH研究中接受保守治疗的患者进行1:1匹配，使用倾向得分匹配（PSM）以减少可能因不同数据源产生的选择偏倚（表1）。手术组的纳入标准如下：（1）术前CT确认的幕上sICH患者，出血量小于30mL，并伴有运动功能障碍，定义为对侧肢体肌肉力量水平0-4；（2）年龄在18至80岁之间；（3）sICH之前的mRS评分为0-1；（4）接受无框架机器人引导的SA-CT治疗；（5）受试者或法定监护人/代理人给予书面知情同意。排除标准：（1）由肿瘤、创伤、动脉瘤或缺血性卒中出血转化引起的继发性脑出血；（2）幕下脑出血，特别是小脑或脑干出血；（3）接受其他手术干预的患者，如开颅手术或内镜手术；（4）已知预期寿命小于6个月，定义为影响预后评估的严重肝脏、肾脏、胃肠道、呼吸、心血管、内分泌、免疫和血液系统疾病；（5）参与其他介入医学调查或临床试验。

所有患者均接受了美国心脏协会/美国中风协会指南推荐的保守治疗和护理，包括动态神经评估、血压控制、血糖管理、颅内压管理、止血、血栓预防、癫痫预防、肺炎等并发症的积极治疗以及康复训练。手术组进行了无框架机器人引导的SA-CT。在患者头部贴上四个标记后，进行CT扫描。然后将CT数据导入Remebot机器人系统（北京瑞美博特科技有限公司，中国），完成机器人手臂的注册。在图像空间中模拟穿刺轨迹，避开重要的血管和功能区，并标记颅内进入点的位置。颅骨钻孔直径为2mm。在穿刺方向一致的情况下进行。当穿刺针达到目标后，插入12号硅胶引流管，用注射器抽吸血肿，直到遇到第一次阻力感。术后，在24小时内进行随访CT扫描。如果残留血肿超过10mL，则使用尿激酶进行溶栓治疗。如果残留血肿小于10mL或导管放置3天后，可拔除引流管。

略。

185名患者符合手术组的纳入标准。Risa-MIS-ICH数据库中的540名患者接受了保守治疗。经过倾向评分匹配（PSM）后，共有340名患者被纳入分析，其中170名患者接受了机器人引导的SA-CT治疗，170名患者接受了保守治疗。匹配后患者的基线特征如表2所示。保守治疗组的平均年龄为55.90±12.33岁，手术组为55.46±10.58岁。手术组中女性比例较大（70.6% vs 55.9%，p=0.001）。保守治疗组的平均初始血肿体积为18.97±15.17mL，手术组为19.50±5.35mL。两组高血压、糖尿病、高脂血症、入院时GCS评分、抗血小板治疗、抗凝治疗、发病前mRS评分及脑室内出血情况均无显著差异。与保守治疗组相比，手术组有中风病史的患者数量更多（16.5% vs 5.9%，p=0.005）。手术组中深部区域出血的患者比例显著高于保守治疗组（98.2% vs 91.2%，p=0.006）（表2）。手术后血肿量显著减少，手术组血肿大小中位数减少65 .00%（IQR 50.35%-78.65%）。从发病到手术的中位时间为46小时（IQR 33–62）（图1）。

住院期间，手术组肺炎发生率高于保守治疗组（30.0% vs 17.6%，p=0.010）。手术组的颅内感染发生率为1.2%，而术后出血的发生率为2.4%。在癫痫发作和心脏事件的发生方面，两组之间没有观察到统计学上的显著差异。在12个月时可获得mRS评分的280名患者中，手术组的136名患者中有106名（77.9%）和保守治疗组的144名患者中有102名（70.8%）达到了mRS评分0-2（p=0.212）。如图2所示，mRS评分随时间呈下降趋势。然而，两组之间的mRS评分比较在统计学上没有显著差异。对发病后12个月死亡率的分析表明，与保守治疗组相比，手术组的死亡率在统计学上显著更低 （3.7% vs 11.1%，p=0.004）。在3个月和6个月的死亡率方面也观察到了显著差异，保守治疗组的死亡率显著高于手术组（9.8% vs. 0.7%，p=0.008；7.6% vs. 1.5%，p=0.019）（表3）。

在12个月时，297名患者中有297名（100%）可以获得站立状态数据，其中手术组122名（89.1%）患者和保守治疗组125名（78.1%）患者实现了独立站立能力（p=0.013）（表3）。单因素Cox回归分析表明，年龄、初始血肿体积、GCS评分及其严重程度、手术干预和肺炎是sICH后站立结果的独立因素（p<0.05）（表4）。随后，这些因素被纳入多变量Cox回归分析，以探索恢复独立站立能力的保护因素，并确定哪些人群更有可能恢复站立能力。分析表明，年龄较大（调整后的风险比，aHR 0.98；95%CI 0.97至0.99；p<0.001）、初始血肿体积较大（aHR 0.96；95%CI 0.95至0.98；p<0.001）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）3-8（aHR 0.52；95%CI 0.35至0.78；p=0.002）以及肺炎的存在（aHR 0.65；95%CI 0.47至0.91；p=0.011）与发病后1年站立恢复的可能性较低有关。然而，无框架机器人引导的SA-CT（aHR 1.72；95% CI 1.32至2.24；p=0.001）与发病后1年站立恢复的可能性较高有关。在进一步调整模型以考虑性别、中风病史和深部出血的影响后，先前确定的因素的重要性保持不变。无框架机器人引导的SA-CT（aHR 1.80；95%CI 1.37至2.38；p<0.001）成为站立恢复的保护因素。年龄较大（aHR 0.98；95%CI 0.96至0.99；p<0.001）、初始血肿体积较大（aHR 0.96；95%CI 0.95至0.98；p<0.001）、GCS评分3-8（aHR 0.54；95%CI 0.36至0.82；p=0.003）以及肺炎的存在（aHR 0.66；95%CI 0.48至0.92；p=0.014）与站立恢复的可能性较低相关（表5）。

K-M曲线显示，与保守治疗组相比，手术组1年内累计站立率更高（90.4% vs 82.0%，p=0.007）。手术组和保守治疗组恢复站立所需的中位数时间分别为30.0天（IQR 26.8-33.2）和34.0天（IQR 12.3-55.7）。K-M曲线分析进一步显示，大多数患者在发病后最初3个月内恢复了独立站立能力。手术组中1-3个月内恢复站立能力的患者人数分别为89、25和4。在保守治疗组中，相应的患者人数分别为78、18和12。值得注意的是，即使在发病后12个月，仍有患者能够恢复独立站立能力（图3）。

本研究中，与保守治疗相比，应用无框架机器人引导的SA-CT治疗小血肿患者，可能对促进患者独立站立能力的恢复和帮助降低死亡率方面发挥积极作用。然而，在提高预后结果方面，两种治疗方法之间没有观察到显著差异。这与MISTIE III中报告的发现类似。亚组分析表明，无框架机器人引导的SA-CT可以显著增加患者恢复独立站立的可能性，并缩短实现这一里程碑所需的时间。站立能力作为一种直接、方便和精确的评估方法，既可以在临床上独立判断，也可以通过照片分析独立判断。这种能力概括了整体运动功能，并与患者的生活质量显著相关。此外，它提供了一种更简单、更清晰的评估，减少了评估者的偏见和错误。进一步的分析表明，年龄较大、初始血肿体积较大、入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）为3-8分、以及发生肺炎，与1年内恢复独立站立的可能性较低有关。使用机器人引导的SA-CT治疗幕上小血肿在术后再次出血和感染方面显示出良好的安全性，两组之间风险没有显著差异。

sICH的一般治疗包括强化降压、止血和神经保护。先前的研究对平均血肿体积为15mL的sICH患者进行了强化降压治疗，以将收缩压控制在130-140mmHg范围内。研究结果表明，强化降压可以减少血肿扩大的风险，但其对改善预后和减少不良事件的作用仍不明确。Li等人对疑似脑卒中患者在救护车上进行了超早期强化降压治疗，他们首次证明，在出血性脑卒中早期控制血压可以减少90天不良预后的风险，他们患者的血肿体积为17.0mL（IQR 8.0-36.0）。这些是针对小血肿的药物治疗。然而，对于GCS评分良好、血肿体积小但运动功能障碍严重患者的手术或保守治疗选择仍存在争议。Wang等人对小丘脑血肿进行了机器人辅助手术治疗，研究结果表明，丘脑出血的机器人辅助引流可以改善预后。然而，该研究仅限于丘脑出血，且为单中心回顾性研究。我们的研究通过多中心数据和倾向匹配评分（PSM）确认，对于小于30mL的小血肿，无框架机器人引导的SA-CT是安全的，并且可能促进独立站立功能的恢复并减少死亡率。文献中还描述了微创血肿清除是安全的，并且可能减少死亡率，但功能预后的结果却是中性的。这可能与颅内血肿对脑组织和周围纤维束造成的不可逆损伤有关。手术清除血肿的目标是防止与压力相关的进一步损伤及二次生理或细胞损伤。血肿体积的减少与生存率的提高有关，并且假设与之前研究中更好的预后结果相关。机器人引导的立体定向手术具有精度高、损伤小、有效血肿清除等优点。该手术仅需要在术中打开2mm的骨孔，理论上最小化了对正常脑组织的干扰，使其成为一种有前景的手术方法。

独立站立是日常生活的重要部分，其恢复能够显著提高患者的生活质量。它能够降低因长期卧床休息而引发并发症的风险，如肌肉萎缩和吸入性肺炎，同时还能培养自信感，从而进一步促进身体康复。通过多变量Cox回归分析，我们深入研究了影响脑出血后一年内独立站立恢复的因素。我们的研究结果表明，无框架机器人引导的SA-CT可能有助于加快早期独立站立能力的恢复。值得注意的是，初始血肿体积较小和没有肺炎也可能是这种恢复的保护因素。与以往的研究结果一致，血肿体积起着关键作用，因为较大的血肿体积会导致更大的脑损伤和占位效应，从而加重不良预后。在sICH患者中，肺炎是最常见的感染并发症，通常与死亡率增加、住院时间延长和预后不良呈负相关。我们手术组的肺炎发生率高于保守治疗组，这可能是由于手术期间的气管插管、全身麻醉和机械通气。必须加强术后患者的呼吸道管理，以减轻肺炎的发生。尽管本研究中的手术提高了独立站立能力，但它并没有改善预后。另一个原因可能是大多数患者在发病后超过24小时接受手术，这可能抵消了手术对功能预后的有益影响。目前关于血肿清除最佳时机的证据受到高质量临床研究缺乏的限制。然而，新兴证据表明，早期血肿清除可能会改善临床结果。Kellner等人通过他们的微创内镜手术队列研究证明，加速手术干预每1个小时与获得良好功能预后的可能性增加5%相关。一项荟萃分析报告称，与延迟干预相比，症状出现后24小时内接受清除术的患者功能独立的可能性高出2.8倍。Sondaget等人将这一窗口期延长到发病后8小时，提供了初步证据，表明其安全性，尽管其临床疗效需要进一步验证。ENRICH试验强化了24小时内手术干预的预后益处，尽管其结论似乎仅限于脑叶出血患者。尽管如此，严格的、大规模的随机对照试验仍然是建立基于证据的、最佳微创导管引流策略时机的指南所必需的。

本研究有几个重要的局限性。首先，由于在随访期间由于不可预见的情况不可避免地丢失了一些数据，我们的数据集有一部分不完整。其次，手术病例全部来自一个中心，这可能影响我们结果的普遍性。我们采用了PSM，包括年龄、血肿体积和GCS评分，基于它们与ICH预后的公认关联，以解决潜在的混杂因素。虽然我们的PSM模型关注了关键的急性期预后因素，但未测量的混杂因素或慢性合并症（如高血压、糖尿病）仍可能影响结果。然而，这些变量在匹配后得到了平衡，或在多变量分析中进行了严格调整。第三，结论可能主要适用于深部出血患者，与脑叶出血相关的发现需要在未来的研究中进一步调查。最后，研究中包含的病例相对较少，这也可能影响我们发现的普遍性。为了确定无框架机器人引导的SA-CT治疗幕上小血肿的有效性，需要进行更多的多中心随机对照试验，纳入更多的病例。

无框架机器人引导的立体定向脑内血肿清除术有望促进幕上小血肿sICH引起的对侧偏瘫患者独立站立能力的早期恢复，并降低死亡率，为此类疾病的手术治疗提供了新的视角。

REF: Sun H, Luo X, Guo Z, et al. Functional outcomes of minimally invasive surgery treatment for patients with small supratentorial spontaneous intracerebral haematoma less than 30 mL: a propensity score matching study. Stroke Vasc Neurol. Published online April 17, 2025. doi:10.1136/svn-2024-003893

PMID: 40246319