血流导向装置（FDs）在治疗未破裂的颅内椎动脉夹层动脉瘤（IVADAs）时似乎有着不错的结果。然而，一部分病例在接受FDs治疗后，动脉瘤持续存在（初始治疗后的不全闭塞），仍有可能导致不良事件的发生。本研究旨在探索未破裂的IVADAs在接受FDs治疗后持续存在的危险因素。本研究纳入75例接受FDs治疗的连续IVADAs患者（治疗77个未破裂IVADAs）。在中位随访13个月时，31.2%（24/77）的IVADAs持续存在。多因素logistic回归分析显示，术前动脉瘤毗邻部位的载瘤动脉存在显著狭窄（优势比[OR] 17.02，95%置信区间[CI] 2.01-144.24，p=0.009）和小脑后下动脉受累（OR 7.06，95% CI 1.40-35.50，p=0.018）与动脉瘤持续存在独立相关；而随访时间（OR 0.91，95% CI 0.84-0.97，p=0.005）与动脉瘤持续存在负相关。术前动脉瘤毗邻部位存在显著狭窄和小脑后下动脉受累可能是未破裂IVADAs在接受FDs治疗后持续存在的独立危险因素。

颅内椎动脉夹层动脉瘤（IVADAs）是青、中年人群发生蛛网膜下腔出血（SAH）和后循环缺血的重要原因，血管内治疗已经成为预防其并发SAH和缺血性卒中的主流方法。近年来，血流导向装置（FDs）的应用已扩展至未破裂的IVADAs领域，总体结局良好。然而，IVADAs在接受FDs治疗后可能持续存在，仍可能导致动脉瘤破裂和占位效应。了解导致IVADAs持续存在的危险因素对于优化患者选择和治疗策略至关重要。本研究旨在确定未破裂的IVADAs在接受FDs治疗后持续存在的危险因素。通过评估临床、形态学和手术相关因素，我们试图阐明可能影响治疗效果的潜在机制。

患者

回顾性分析2016年1月至2021年2月在北京天坛医院接受首次FDs治疗的患未破裂IVADAs的连续患者。IVADAs的诊断基于临床和影像学（3D-DSA或联合CT血管造影、MR血管造影和/或高分辨率MRI）表现。纳入标准是：（1）伴或不伴临床表现（包括后循环缺血和占位效应）的未破裂IVADAs；（2）累及但不限于椎动脉（VA）V4段的夹层动脉瘤；（3）首次接受FDs治疗的患者。排除标准为：（1）VA扩张和/或狭窄，但无夹层表现（双腔征、内膜瓣或壁内血肿）；（2）既往手术或血管内治疗史；（3）破裂的IVADAs；（4）使用已知的能显著影响血小板功能的药物史；（5）缺乏随访资料。临床信息包括年龄、性别、当前吸烟（在过去6个月内）、高血压、高脂血症、糖尿病、冠状动脉疾病和术前改良兰金量表（mRS）评分>2。

形态学特征

所有形态学特征均从3D-DSA图像进行评估获取，包括优势VA、显著狭窄、载瘤动脉全管周受累、小脑后下动脉（PICA）受累、基底动脉（BA）受累、最大径。两名经验丰富的研究人员在对患者的临床信息不知情的情况下，独立评估图像，对判读结果进行一致性评价。显著狭窄的定义为毗邻动脉瘤的载瘤动脉50-99%的狭窄。这些形态学特征已经在前期发表的研究中定义（doi:10.1136/neurintsurg-2022-018744）。

抗血小板

内容省略。

FDs治疗

本研究中使用的FDs包括Pipeline和Tubridge血流导向装置。在血管内治疗前，神经介入团队讨论了每个病例。患者在全身麻醉下经股动脉进行血管内治疗。当FDs准备释放时给予肝素。尝试用单一FD重建载瘤动脉的受累节段（包括狭窄），当受累节段太长而不能用单一FD时，考虑使用多个FDs。对于部分巨大IVADAs或梭形和囊状成分并存的复杂IVADAs，选择FDs置入联合弹簧圈栓塞。对于载瘤动脉夹层节段的显著狭窄，选择性使用球囊扩张，以确保FDs置入后狭窄程度小于50%。

即刻闭塞状态评估

将即刻闭塞状态分为完全闭塞和不全闭塞，两名经验丰富的研究者在对患者的临床信息不知情的情况下，独立评估图像，对判读结果进行一致性评价。

影像学和临床随访

影像随访包括3D-DSA、CT血管造影和MR血管造影，首选3D-DSA。首次造影随访通常在血管内治疗后3-6个月。随后每6至12个月进行一次。随访期闭塞状态分为完全闭塞和不完全闭塞。动脉瘤持续存在定义为FDs治疗后不完全闭塞。两名经验丰富的研究者对临床信息设盲，独立评估闭塞状态，随后达成统一。使用mRS评估最终临床结局。良好的临床结局定义为mRS 0-2。

统计分析

连续变量使用中位数和四分位间距（IQR）表示，分类变量使用数量和百分比表示。使用Shapiro-Wilk检验评估连续变量分布的正态性。使用Mann-Whitney U检验比较连续变量，采用Pearson卡方检验或Fisher精确检验比较分类变量。评价观察者间对IVADAs形态特征和即刻/随访闭塞状态解读的一致性，采用Cohen’s κ系数评价分类变量观察者间的一致性，采用组内相关系数评价连续变量观察者间的一致性。以Cohen’s κ系数或组内相关系数大于0.75为好。采用单因素和多因素logistic回归模型来探索与动脉瘤持续存在相关的变量。显著变量以比值比（OR）和95%可信区间（CI）表示。所有统计学分析均采用IBM SPSS Statistics for Windows，version 26.0进行，双尾p值小于0.05被认为有统计学差异。

我们的这项研究表明，毗邻动脉瘤的显著狭窄和PICA受累是未破裂IVADAs在接受FDs治疗后持续存在的独立危险因素，相反，较长的随访时间是动脉瘤持续存在的独立保护因素。

动脉瘤毗邻狭窄在IVADAs中很常见。先前的一项研究报告称，在治疗前循环非夹层动脉瘤时，载瘤动脉狭窄可导致狭窄区域的FDs打开不充分和贴壁不良。另一项研究显示，动脉瘤毗邻的载瘤动脉>50%的狭窄限制了FDs的打开，并导致贴壁不良，平均随访5.5个月，狭窄倾向于与动脉瘤不全闭塞相关。我们认为该机制也可以解释FDs治疗后IVADAs持续存在的原因，显著狭窄可能导致FDs贴壁不充分。此外，对于严重狭窄的IVADAs，术者可能优先选择较小的FDs，以增强其打开的可操作性，并降低使用球囊扩张相关的血管损伤风险。小于血管直径的传统支架可导致贴壁不良，同样地，使用较小的FDs也可能导致贴壁不良。FDs置入术后，其内皮化开始于其与动脉壁的贴合处。这一初始过程建立了一种细胞基质，促进随后不直接接触动脉壁区域FDs的内皮化。因此，FDs贴壁不良可能通过减少与动脉壁的接触界面而阻碍内皮化，从而导致动脉瘤的持续存在。

PICA是VA的一个重要分支，在IVADAs的血管内治疗过程中，保持其通畅性至关重要。以前的研究已经广泛记录了累及穿支的动脉瘤在FDs治疗后持续存在的情况。然而，PICA受累与IVADAs在接受FDs治疗后持续存在之间的关系尚未得到很好的探讨。我们的研究表明，PICA受累是IVADAs持续存在的独立危险因素。

在一项关于FDs治疗后循环脑动脉瘤的研究中，动脉瘤在术后6个月的完全闭塞率为68%，12个月时增至78%。一个关于动脉瘤在FDs治疗后闭塞预测因素的系统性综述显示，随访时间越长，动脉瘤完全闭塞率越高。在我们的研究中，随访时间也对IVADAs的完全闭塞有预测作用，与这些研究结果一致。我们认为两种机制可以解释这种现象：（1）FDs置入后，一开始不与动脉壁直接接触的FDs区域随着时间延长而逐步接触新生的细胞基质并实现内皮化；（2）一旦IVADAs在FDs治疗后实现完全闭塞，则易于达到坚固愈合，不易复发。

我们的研究有一些局限。首先，回顾性单中心设计可能会引入潜在的偏倚；其次，我们没有评估贴壁不良与IVADAs持续存在之间的关系；第三，没有分析载瘤动脉的迂曲度，这可能是一个混杂因素；第四，没有说明和分析并发症和手术时间的相关信息；此外，相对较少的即刻完全闭塞病例和使用额外弹簧圈的病例可能限制了我们评估这些因素与动脉瘤闭塞结局相关性的能力，可能需要更大的数据集才能得出更明确的结论。