Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
● 大脑前动脉（ACA）闭塞导致的神经系统症状可能非常严重，其中A2/3闭塞被认为是中等血管闭塞中最容易导致功能障碍的。对于急性A2/3闭塞患者，如果机械取栓失败，有时可能需要进行显微外科干预。
● 患者为84岁男性，既往有未治疗高血压病史，因左下肢瘫痪，在发病后2.5小时被送往医院。入院时，患者的肌力减弱呈波动性。普通CT显示右侧A3处有一个高密度斑点，但未见缺血性改变（图1A-D）。CT血管造影显示右侧ACA和左侧颈内动脉（ICA）闭塞（图1E）。CT灌注成像提示右侧A3远端存在一个缺血半暗带区域（图2）。因此，患者被诊断为急性右侧A3闭塞。
图1：入院时CT扫描结果
图2：入院时CT灌注成像结果
● 随后，患者接受了静脉注射阿替普酶（0.6 mg/kg）并进行了取栓术。一根9-Fr Branchor XS（Asahi Intecc）导管被引导至右侧ICA颈部，右侧ICA的血管造影显示右侧A3闭塞。然而，微导丝无法通过病变部位。尽管如此，血管造影评估显示病变部位出现了自发的部分再通，但仍存在持续的狭窄病变（图3A）。患者能够抬起并保持左下肢抬起，显示出临床症状有所改善，因此血管内治疗（EVT）程序宣告结束。然而，在治疗后2小时（发病后7小时），患者的症状再次加重，无法抬起腿部。随后进行了MRI检查，显示出现新发脑梗死，且A3段在磁共振血管造影上的显示不够清晰。鉴于通过EVT无法再通A3，决定实施显微外科手术干预。
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
1.手术入路：在实施双冠状皮肤切口和额部开颅术后，经半球间裂入路，暴露胼胝体。
2.病灶定位：在胼胝体上方确认A3段的双侧胼周动脉，并通过吲哚菁绿（ICG）检测到闭塞点（图3B）。病变位于额中内侧动脉（MIFA）分支点，且严重钙化（图3C）。胼周动脉的直径差异显著（图3C）。因此，A3-A3血管搭桥被认为无效，计划直接进行血管再通。
3.直接取栓失败：考虑到病变可能是由心源性血栓引起的，以及进行内膜剥脱术可能会损伤母动脉，这将导致A3-A3端端吻合和A3-MIFA端侧吻合，选择在闭塞病变的远端进行了动脉切开，并尝试通过milking法移除血栓，最终移除失败。
4.内膜剥脱术：判断该病变是动脉粥样硬化血栓病变，改行纵向动脉切开术，全程暴露整个钙化病变，斑块被充分解剖并移除（图3D），随后缝合动脉切口（图3E）。ICG显示胼周动脉血流良好。从发病到再通的时间为526分钟。
5.组织病理学检查：显示存在钙化过程的证据以及内弹性层，但未发现血小板和纤维蛋白原，这表明该病变是一个严重钙化的斑块，而不是血栓。
图3：血管再通过程
图4：斑块的组织病理学图像
Outcome（结果）
Review（手术复盘）
● 术后MRI显示与术前MRI相比梗死范围略有增加。右侧颈内动脉（ICA）造影显示右侧胼周动脉成功再通。患者左下肢的运动无力在术后第一天几乎完全恢复，在最后一次随访中，患者能够自行来到门诊。
图5：术后影像学检查
● 本病例是首例在机械取栓失败后，通过紧急内膜剥脱术治疗右侧A3动脉粥样硬化血栓闭塞并获得良好临床结果的病例。对于不适合血管内治疗（EVT）的远端大脑前动脉（ACA）闭塞，内膜剥脱术作为一种补救措施是可行且有效的。
REF：Yamamoto K, Narikiyo M, Bhuwana Putra M, et al. Emergency anterior cerebral artery endarterectomy after mechanical thrombectomy failure: illustrative case. J Neurosurg Case Lessons. 2025;9(22):CASE2596. Published 2025 Jun 2. doi:10.3171/CASE2596
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