一元论，含有“同源、同质、均一”等意味。医生的很多临床行为，是围绕论证一元论而展开的。

例如，患者既往病史为肺小细胞恶性肿瘤，现接受脑部病灶切除术。脑部标本病理是否也为小细胞恶性肿瘤？若是小细胞恶性肿瘤，则脑转移癌诊断明确。

再例如，患者既往无特殊病史（无肿瘤病史），现因头痛、恶心、呕吐等颅高压症状就诊，颅脑MRI提示脑部恶性肿瘤可能性大（胶质瘤、转移瘤或其它恶性肿瘤）。有的医生，因为患者比较年轻、既往无特殊病史、现在也没有呼吸消化泌尿等系统的症状，因而考虑脑部原发性恶性肿瘤可能性大（高级别胶质瘤可能）。

带着这种主观印象，医生可能会弱化术前检查的力度，仅是按照一般诊疗常规要求，仅给患者申请胸部平片检查（普通发射检查)、腹部超声检查等。胸部平片回报，未见异常。

患者脑部手术后，病理为小细胞恶性肿瘤，考虑肺部来源。于是，手术医生从速甚至紧急为患者提请胸部CT检查（平扫/强化/多层面重建），并发现患者肺门占位，考虑肺癌可能。遂转胸外科继续治疗。胸外标本病理小细胞恶性肿瘤。神经外科修正诊断为脑转移癌。

脑转移癌病理与原发肿瘤病理，是否完全同源同质？未必完全同源同质。绝不能犯绝对主义的错误。学会从病理学视角，辩证理解一元论。遇到碰撞瘤、肿瘤间转移等临床罕见情况时，就不能一味追求用一元论解释组织来源了。一元论解释不通时，则考虑用二元论来解释。

现以肿瘤间转移为例进行说明。患者既往乳腺癌病史明确。现就诊检查发现，典型的颅内脑膜瘤影像特征，如宽基底、均匀一致强化、可见脑膜尾征等，遂考虑颅内原发性肿瘤（脑膜瘤）。术后病理既有脑膜上皮成分，也有乳腺癌病理成分，遂考虑乳腺癌转移至颅内脑膜瘤。那么，将脑膜瘤诊断修正为脑转移癌？笔者个人观点，应修正为脑转移癌，可附加备注肿瘤间转移。

另外，临床还会遇到这样的情形：考虑患者乳腺癌脑转移，行脑部病灶切除手术。既往乳腺癌病理成分描述，与现在的脑部标本病理成分描述，基本一致，但Ki-67存在很大差别。即，在肿瘤细胞增殖活性方面，原发病灶与继发病灶，两者存在差别，甚至差别很大。

这些年来，分子病理学迅猛发展，使得病理分型越来越细化、越来越具体。“型”之下有“亚型”，“亚型”之下还有“亚型”，越来越纵深化。型与型之间的划分，表达着“你我有不同、不同质”。

同源同根，在源头问题上，不容易产生分歧。

同源但不同质，你我有差异。因而，同为乳腺癌脑转移患者、同为浸润性导管癌，有的患者对分子靶向药物敏感，有的患者对分子靶向药物不敏感。

在这里，从病理学视角，一元论的“元”，大体等同于组织起源的“源”。

1）转移与播散

播散，也是一种转移形式。髓母细胞瘤、生殖细胞肿瘤、淋巴瘤等，有时会通过脑脊液在整个神经轴播散转移。通过脑脊液流动播散，因而转移的部位常常为脑室、脑池、颅神经的脑池段、脑部表浅部位、脑膜等。

张明山教授在其图书专著《脑转移癌诊疗100例》提出，颅内播散转移的影像学分型有：粟粒型、匍匐型、结节型、团块型。在椎管内播散转移的影像分型，在以上四种类型的基础上，还有髓内型（脊髓中央管型）。

探索播散转移的影像分型，力求诊断的细致化，进而为治疗的个体化提供参考依据。孤立的团块型、为数不多且集中在某一侧别或集中在某一局部区域的团块型，因体积较大、占位效应明显，从短期改善生活质量、预防或延缓脑疝的发生，是否可以考虑开颅手术切除？

很多医生认为，发生脑脊液播散转移时，便不再考虑行开颅肿瘤切除性手术。科技的发展、医疗技术的进步，就是要颠覆既往的一些传统认知。治疗个体化，探索无止境。

2）慎重看待“双重转移”

乳腺癌、肺癌、肾癌等，先经血液途径转移至脑内，之后脑内转移灶癌细胞脱落，再经脑脊液途径播散转移至脑内其它部位，称之为“双重转移”。双重转移，临床罕见。

慎重看待“双重转移”。

是否有足够的证据（例如不同时间点的影像资料对比），能够阐明颅内多个转移灶的发生顺序（时间先后）？

若脑室或脑池仅有一个病灶，是否能用脑脊液播散转移解释？因为发生脑脊液播散转移时，绝大多数情况为脑室和（或）脑池会出现多个转移灶。

有时会遇到这样的病例：第三脑室后部、松果体区有转移病变，考虑系血行转移。同时，第三脑室顶部和（或）侧脑室也有转移病变，考虑脑脊液转移。双重转移的推论，是否成立？因为脑室系统，无论第三脑室还是侧脑室，都有脉络丛血管。很有可能，仅仅经血行转移，不存在脑脊液转移。

3）转移与局部侵袭生长

脊索瘤，好发于骶尾部、斜坡，是一种低度恶性肿瘤，局部破坏性强，远处转移相对少见。

骶骨脊索瘤脑转移，从骶骨至脑部，从尾侧至头侧，因部位远隔，因而“脑转移”的诊断无异议。是斜坡脊索瘤局部侵袭生长，还是斜坡脊索瘤脑实质转移（特别是脑干也存在可疑病变），则有时需要我们仔细甄别。

患者行鼻内镜斜坡脊索瘤切除术。术后MRI与术前MRI对比，发现咽旁软组织有新发病变，其信号特征同脊索瘤信号特征。那么，咽旁软组织新发病变：是原有病变的局部侵袭生长？是手术过程中造成的医源性种植？是原有病变(斜坡骨质)自然病程进展的临近软组织转移？

另外，笔者建议：斜坡脊索瘤患者，应常规检查骶尾部，如骨盆正侧位平片、腰骶椎CT等。

整块切除与分块切除，可视为一对孪生概念。

通过对病变的逐步分块切除，进而实现对病变的整块切除，这是错误的提法。准确理解概念的内涵与外延。

学术交流中，何谓整块切除，何谓分块切除，争取建立起统一认识。你说的整块切除，与我说的整块切除，不是一回事，不是同一所指，不符合逻辑同一律要求，那还能进行高质量的学术交流？

谈及脑转移癌的整块切除，必然涉及脑转移癌的边界问题。

脑转移癌的边界：

1）结构影像学边界，如颅脑MRI增强，术前MRI与术后MRI对比，进而评判是否实现整块切除；

2）细胞边界，术中借助荧光等技术，在病变切除以后，查看瘤床是否仍有残留的癌细胞；

3）脑血流与代谢边界，使用PET-
MRI （PET核磁）等手段，查看病变是否实现整块切除。

从目前的临床应用来看，结构影像学边界（颅脑MRI增强、术前术后对比），简便易行、经济实惠，遂被多数神外同道所采纳。

脑转移癌的整块切除，含有在脑部某一区域实现“转移灶全部切除”的意味。对于合适的患者、合适的病变，施行脑转移癌开颅术前介入栓塞，有利于病变的整块切除。

总体上，脑转移癌的治疗，无疑需要综合治疗。手术治疗、放射治疗、化学治疗、免疫治疗、中医药治疗等，这些治疗途径，各有用武之地。不同的治疗途径，组合搭配，形成合力，会发挥“1+1>2”的效果。

科学技术在各个专业领域取得进步，社会生活面貌日日换新颜。化学治疗、放射治疗及免疫治疗的飞速发展，表达着不需要手术或者不需要进行创伤大手术。显微镜及内镜、导航及术中MRI等更新迭代，医生显微操作技术的整体提高，表达着精准微创，表达着可以进行手术。针对脑转移癌的治疗，手术与非手术的博弈，始终存在。

将手术治疗视为脑转移癌治疗中的一环。手术治疗，与放化疗、免疫治疗，不是对立的。临床实践中，需要注意的是：有的患者，先行放化疗，后行手术治疗；有的患者，先行手术治疗，后行放化疗。多种治疗途径综合利用时，谁先谁后、先后次序，值得我们认真考虑。

患者付出的成本与患者的获益，争取最优化，这应始终挂在我们医生的心里。

最后的也是很重要的（Last but not least），重视脑转移癌患者的心理治疗。