主 编：刘建民 海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军 同济大学附属东方医院
题目：
经右桡入路治疗左侧供血的复发颅颈交界区动静脉瘘
摘要：
57岁男性患者，颅颈交界区硬脊膜动静脉瘘介入治疗术后4年复发，突发高位截瘫，DSA证实为左侧椎动脉分支供血，因上次手术行左锥闭塞，故此次经右桡动脉，“翻山”行动静脉瘘封堵，术后患者肌力逐渐恢复，术后三个月复查瘘口不显影。
Abstract：A 57-year-old male patient experienced a recurrence of craniocervical junction dural arteriovenous fistula (CCJ DAVF) 4 years after the initial endovascular intervention. He presented with sudden onset of high-level paraplegia. Digital subtraction angiography (DSA) revealed that the recurrent fistula was supplied by a branch of the left vertebral artery. Given that the left vertebral artery had been occluded during the previous procedure, the current intervention was performed via the right radial artery using an “over-the-hill” approach to access and obliterate the fistula. Postoperatively, the patient’s muscle strength gradually improved. Follow-up DSA at 3 months demonstrated complete obliteration of the CCJ DAVF.
前言
颅颈交界区硬脊膜动静脉瘘（CCJ AVF）是一种罕见的动静脉瘘，大部分位于枕骨大孔至第二颈椎之间，约占脑和脊髓血管畸形的2%。张鸿祺教授团队根据瘘口所在位置将CCJ AVF分为4种类型：硬膜外性动静脉瘘（EDAVF）、硬膜型动静脉瘘（DAVF）、神经根型动静脉瘘（RAVF）和髓周型动静脉瘘（PAVF）。CCJ AVF多见于男性，其中DAVF以静脉高压性脊髓病起病，其他类型的CCJ AVF常以蛛网膜下腔出血起病。CCJ AVF的主要治疗手段包括显微外科手术和血管内介入治疗。对于明确血管构筑、手术暴露困难部位的CCJ AVF，介入栓塞提供了一种微创而有效的治疗选择。
病史简介
患者：男，57岁
主诉：四肢活动不利4年余，加重4天
现病史：患者4年前，因突发四肢无力诊断为“颅颈交界区硬脊膜动静脉瘘”，急诊行“左侧椎动脉闭塞+动静脉瘘封堵”，术后残留肢体活动障碍，一直康复治疗，但未复查过造影。此次发病前，患者上肢肌力恢复至4级，下肢肌力约3级。4天前突发四肢活动不利，并迅速加重。
既往史：体健。
查体：神志清，双侧瞳孔等大，光反灵敏，颈3水平以下感觉减退，双上肢近端肌力2级，远端肌力1级，双下肢肢体肌力1级，尿潴留（间歇性导尿）。
入院后1天呼吸费力，病情加重，查体如下：上肢肌力1级，下肢肌力0级。
诊断：颅颈交界区硬脊膜动静脉瘘（CCJ AVF）
术前颈椎MR
CCJ AVF 栓塞后复发，术区及以下脊髓水肿，变性
术前DSA
右椎动脉逆向血流，往CCJ AVF供血
既往闭塞的左椎动脉，血流复流往CCJ AVF供血
治疗方案
右侧桡动脉入路，经右锥动脉“翻山”进入左锥动脉，行CCJ AVF栓塞术（弹簧圈栓塞+Onyx）
器械材料和设备
1、6F桡动脉鞘
2、6F神经血管导引导管（适桡）
3、0.035”泥鳅导丝
4、Headway17 微导管
5、Marathon 微导管
6、300cm Synchro2微导丝
7、Onyx栓塞剂
设备：SIEMENS 单臂 DSA
治疗过程
导引导管在泥鳅导丝引导下超选右椎动脉
右侧椎动脉3D旋转，明确CCJ AVF的瘘口及引流静脉
微导丝、导管“翻山”
Marathon微导管到达瘘口处
弹簧圈微导管越过左侧PICA开口
弹簧圈精准填塞瘘口
Onyx加固封堵瘘口
CCJ AVF完全不显影
治疗结果
右侧椎动脉造影CCJ AVF完全不显影，左侧PICA保护良好
左侧椎动脉造影不见CCJ AVF显影
术后一周MR，提示脊髓水肿较前减轻
术后一周
上肢远端肌力恢复到3级
下肢远端肌力恢复到1级
右椎造影，未见CCJ AVF复发
左椎无供血
上肢4级，下肢约2级
讨论
1、CCJ AVF是一种比较罕见的动静脉瘘，供血动脉动脉常为椎动脉分支、颈内/外动脉分支，引流的静脉多向脊髓周周静脉引流，导致局部静脉压升高，引起脊髓或者脑干水肿，出现脊髓症状如肢体无力、感觉障碍、尿潴留，或脑干症状，如吞咽困难、呼吸抑制等表现。
2、虽然不少文献认为显微手术是治疗CCJ AVF首选的治疗方式，但是对于解剖部位难以暴露，血管条件满足导管到达瘘口的CCJ AVF，血管内介入治疗仍是一种有效的治疗方案。介入治疗的目标是闭塞瘘口，保持正常供应神经的血管，缓解静脉高压。本例案例供血侧的椎动脉由于上次手术封堵，缺乏良好通路，因此采用了对侧椎动脉“翻山”技术，将微导管超选至瘘口处。考虑到该病例瘘口较大，流量大，我们直接将弹簧圈在瘘口处以及左侧椎动脉的PICA近心端成篮的方式，限制栓塞材料过度弥散，精准封堵瘘口。
学习要点
1、CCJ-AVF常表现为蛛网膜下腔出血和脊髓水肿，一经诊断需要积极治疗，外科手术切除和介入栓塞是常用的治疗手段。
2、介入治疗前需要明确CCJ-AVF的血流构筑学，瘘口的确切封堵对于介入治疗尤为关键。使用栓塞剂时，避免过度弥散，导致正常供血动脉及引流静脉回流受阻。可采用瘘口附近填塞弹簧圈等各种方法，限制栓塞剂的弥散，使其精准栓塞瘘口。
专家点评：万曙教授
CCJ-AVF（颅颈交界区硬脊膜动静脉瘘）作为一种罕见且复杂的血管畸形，其病理机制与静脉高压导致的脊髓或脑干损害密切相关。本例患者瘘口由椎动脉分支供血，异常静脉向脊髓周围引流，引发静脉压升高及神经组织水肿，进而表现为脊髓功能障碍（肢体无力、尿潴留）及脑干受累症状（呼吸抑制、吞咽困难），符合疾病进展的典型特征。
本病例的治疗难点集中于两点：其一，既往介入手术导致患侧椎动脉通路受阻，需另辟介入路径；其二，瘘口高血流量对栓塞材料稳定性提出极高要求。治疗团队应用对侧椎动脉“翻山”技术，成功建立逆向通路，突破解剖限制，展现了血管内介入操作的精准性与灵活性。针对瘘口高流量的挑战，术者采用弹簧圈于瘘口及左侧椎动脉PICA近心端“成篮式”填塞，这一策略巧妙平衡了瘘口完全闭塞与重要穿支血管保护的双重需求，体现了“精准栓塞”的核心治疗原则。
科室简介
浙江医院是浙江省卫生健康委员会直属三级甲等综合性医院，成立于1954年，建院初期以干部医疗保健及涉外医疗为主，1979年全面对外开放，2018年三墩院区投入使用并挂牌“浙江省老年医疗中心”，2020年12月成为浙江大学医学院非直属附属医院，是一所集医疗、教学、科研、预防和保健为一体的三级甲等综合性医院。
脑科中心作为我院首批诊疗中心制改革示范单位，开创性地整合神经内科、神经外科、神经介入、神经电生理等优势学科资源，突破传统学科壁垒，形成多学科深度融合、亚专业优势互补的现代化神经病学诊疗体系。中心在学科带头人万曙教授（现任浙江医院副院长、浙江省“万人计划”科技创新领军人才）的引领下，构建起以精准医学为导向的脑血管病诊疗平台，牵头组建的神经介入科特色鲜明，其基于血流动力学的脑血管疾病精准评估体系处于国内先进水平。该团队近年取得突破性发展：2023年成功创建“脑血管疾病精准医疗浙江省工程研究中心”，2024年获批浙江省首批“小而强”临床创新团队（脑动脉狭窄方向），在复杂脑血管介入治疗、脑卒中多模态评估等领域形成显著技术优势。
点评专家简介
万曙
浙江大学医学院附属浙江医院副院长、脑科中心学科带头人，主任医师、教授、博士（后）研究生导师；浙江省“万人计划”科技创新领军人才，浙江省551卫生高层次创新人才，浙江省创新学科（神经创伤学）后备学科带头人；《心脑血管病防治》副主编，中华预防医学会灾难预防医学分会常务委员，中国研究型医院学会神经再生与修复学专业委员会常务委员，中国医师协会神经介入专业委员会委员，长三角脑血管病专科联盟副秘书长，浙江省数理医学学会常务理事、脑血管病精准诊疗专业委员会主任委员，浙江省医师协会神经介入专业委员会候任主任委员，浙江省预防医学会心脑血管疾病防控专业委员会副主任委员，浙江省医学会介入医学分会常务委员等学术职务。从事神经外科工作20余年，在脑血管疾病和脑脊髓肿瘤微创手术方面有独到见解，尤其擅长于各种出血性及缺血性脑血管疾病的血管内介入治疗。近年来在脑出血及蛛网膜下腔出血后继发性脑损伤及修复、颅内外动脉狭窄的病理生理学机制以及基于血流动力学分析的脑血管病精准诊治AI策略平台的研发及应用等方面开展了较为深入的研究；先后主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省重点研发项目及省医药卫生重大科技计划等10余项科研项目，在Signal Transduction and Targeted Therapy、Translational Stroke Research、CNS Neurosci Ther等专业领域权威期刊发表学术论文70余篇。担任《心脑血管病防治》副总编，国家自然科学基金及Stroke Vasc Neurol、Neural Regen Res、Experimental Cell Research等知名杂志通讯评审专家。
术者简介
王明
浙江大学医学院附属浙江医院神经介入科副主任，主任医师，医学博士，硕士研究生导师，浙江省 “小而强”临床创新团队（脑动脉狭窄）临床负责人，脑血管精准医疗浙江省工程研究中心秘书，浙江省卫生高层次人才（医坛新秀），浙江省医学会介入新锐，首届OCIN YOUNG成员，美国密歇根大学神经外科博士后，澳大利亚墨尔本皇家医院访问学者，中国研究型医院学会神经再生与修复专委会委员，浙江省医师协会神经修复学专业委员会常委，浙江省医师协会神经介入专委会青年副主委，浙江省数理医学学会脑血管疾病精准治疗诊治委员会青年副主委，浙江省医学会神经外科学会青年委员。
擅长于各种出血性及缺血性脑血管疾病的血管内介入治疗，研究方向为脑出血后继发性脑损伤机制和基于血流动力学分析的脑血管病精准诊疗决策研发和应用，主持国家卫生健康委科学研究基金省部共建项目、浙江省自然科学基金项目等省部级课题4项，主持和参与国家级发明专利4项，以第一作者在Stroke、Journal of Neurointerventional Surgery、Translational Stroke Research等专业顶刊发表SCI论文20余篇。
点击上方图片
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
