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颈动脉慢性闭塞的治疗虽然已有一些共识和指南，但缺少明显证据和足够的大样本RCT研究。结合病例回顾，首都医科大学附属北京安贞医院霍晓川教授分享了对于颈内动脉慢闭开通的治疗策略，为广大术者处理慢性闭塞时提供参考。
术前策略
慢性闭塞手术的开展，病人筛选是重要的步骤。据《2018症状性动脉粥样硬化非急性颅内大动脉闭塞血管内治疗中国专家共识》推荐意见，经过强化内科治疗仍然有症状恶化或症状反复发作，灌注评估及侧支循环评估发现患者有失代偿，采取血管内开通治疗可能是安全、有效的方法。由于存在围手术期并发症风险，该手术需在有慢性颅外动脉闭塞开通经验、有丰富颅内动脉支架置入经验、围手术期并发症<6%的中心开展。然而，血管内治疗开通时机、开通方式及患者人选的严格适应证有待进一步大样本研究明确。
并非所有慢闭患者在接受血管内治疗都能成功再通，术前需充分评估。以霍教授当日管理的一位患者为例，经评估最终决定采取保守治疗。这位患者后交通动脉开放，并且眼动脉也提供了一定的代偿，血管残端较圆钝。尽管存在急性梗死的病灶，但他之前并未服用抗血小板药物，因此并不符合内科治疗后仍有反复发作的情况。对于这样远端没有血栓形成、侧支循环能够在较长时间内提供充足血流的患者，给予药物治疗，患者的预后可能并不悲观。
行血管内开通术之前，选择的合适的器械是又一重要环节。根据病变部位和预计着陆点，选择近端保护的BGC或是远端保护的保护伞装置可预防血栓逃逸。近端通路的支撑力至关重要，需要考虑使用导引导管、长鞘或是其他方法来实现近端的稳固支撑。在操作过程中，只有顺利将设备推向远端，才能进行进一步的操作。除了使用泥鳅导丝作为引导外，有时也会用它来进行近端的开通。远端和近端导丝的选择和使用习惯、微导管和微导丝的配合都是决定能否顺利开通血管的关键因素。在成功破膜后，需要从远及近逐渐扩张血管，选择何种扩张方式、在血流维持不佳时如何在远端和近端放置支架，这些都依赖于术者不断积累的经验和材料技术的不断进步为患者提供解决方案。
慢性闭塞的开通是血管狭窄治疗领域的技术“天花板”，病例的筛选、技术的操作、术后的管理都需要持续学习。如何巧妙地运用旋磨技术、如何精确地操作双导丝技术以及如何细致入微地进行手术操作来实现血管的开通都需要经验的积累。
病例分享
Case 1的颈内动脉C1段闭塞，岩骨段有斑块。首先充盈低压球囊显示病变轮廓并观察有无血栓，随后置入颈动脉支架桥接颅内球扩支架，顺利开通闭塞。
Case 2为长节段的慢性闭塞，残端圆钝。泥鳅导丝开路失败，换冠脉专用的锥形头导丝破膜后再导入泥鳅导丝才成功建立通路。患者血管有长节段夹层，且一直延伸到后交通段，经反复尝试才得以到达真腔。球囊处理夹层无果，置入自膨支架近端桥接球扩支架对远端夹层进行贴敷，近端夹层的处理选择在保护伞封堵下置入颈动脉支架。术后血流恢复情况较好，未见分支闭塞。
Case 3的颈动脉闭塞段较易通过，采用中间导管先行的开通方案，建立近端的强力支撑，长鞘+中间导管+球扩成功捕获近端血栓，随后在保护伞保护下置入支架、球扩成型，术后效果满意。
Case 4有夹层表现，怀疑假性闭塞可能。近端使用6F长鞘+中间导管抽吸探路，远端由微导丝+微导管沿着夹层探路，仔细超选病变远端，利用长交换技术在远端狭窄处进行球囊扩张。球扩后明确有血栓形成，置入自膨支架后又补充置入球扩支架，术后血流情况稳定。
Case 5为一例长节段、高负荷的慢性闭塞，代偿情况较差，在不使用球囊、支架也不使用微导丝、微导管的情况下，成功实现了快速开通。术中长鞘提供支撑，配合中间导管逐渐上高并反复抽吸闭塞段，直达眼动脉远端，最终仅凭抽吸就实现了血流的稳定再通。
Case 6眼动脉残端较高，微导丝难以到达真腔，更换硬质导丝后才得以突破闭塞段到达远端真腔。贴敷球扩支架稳定远端夹层，近端使用球囊扩张后仍不稳定，考虑此处为实际闭塞段，选择粗径、长规格支架提供稳定支撑。
Case 7血运条件非常差，前交通动脉有开放但不足以代偿。长鞘+中间导管抽吸开路，保护伞打开的情况下置入支架，但由于保护伞导丝断裂并嵌顿在夹层里，收伞时出现困难。幸运的是，中间导管抽吸时，逆向血流将断裂导丝冲出夹层，患者经支架成形术后血流恢复可。
Case 8颈动脉闭塞开通术中发生了栓子逃逸。中间导管抽吸时有部分血栓遗漏，造影发现大脑中动脉术中闭塞，于是在大脑中动脉置入取栓支架进行拉栓，配合支架成形术，最终实现了血管的完全再通。
Case 9为颈动脉起始部闭塞，同轴技术将BGC置于右侧颈总动脉分叉部近端，微导丝携带小球囊超选通过闭塞段，C1段小球囊扩张后再通，提示此段重度狭窄。为减少大球囊扩张时导致的血栓逃逸风险，扩张前充盈BGC阻断前向血流。大球囊扩张C1段后通过BGC反复抽吸确认无血栓脱落，并在BGC保护下于远端置入支架，分节段扩张后成型满意。术后正侧位造影示前向血流稳定，颅内各分支完整。
总 结
最后，霍晓川教授强调，慢闭开通要注意以下几点：1. 无症状的慢闭患者不予手术开通；2.存在低灌注的患者通过开通术能够改善灌注；3. 完善的设备和器械是开通术的基础；4. 术者的经验技术决定术中操作和判断是否准确；5. 稳定的路径长度和质地能够降低手术难度；6. 需做好围手术期管理，减少并发症。
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