静脉溶栓治疗（IVT）在缺血性卒中发病后4.5小时内实施是符合条件患者的标准治疗方案。虽然血管内取栓术同样是标准治疗，但在无法开展取栓术时仍采用静脉溶栓。研究表明，对于通过CT灌注或灌注-弥散磁共振成像确认存在可挽救脑组织的患者，卒中发病后9小时内使用阿替普酶仍具疗效。近期两项随机对照试验进一步探讨了通过灌注成像技术筛选前循环大血管闭塞患者、将静脉溶栓时间窗延长至发病后24小时的可能性。

然而后循环卒中患者能否延长静脉溶栓时间窗尚未得到充分研究。由于后循环卒中症状常呈现复杂多变的非典型表现，易导致误诊或延迟诊断，限制了急诊情境下的研究开展；同时后循环灌注成像技术仍存在挑战，目前尚无公认的延长治疗窗方案。有学者提出，由基底动脉穿支血管供血的脑干和小脑区域，其独特的解剖与病理生理特征可能赋予这些组织更强的缺血耐受能力。值得注意的是，后循环卒中患者接受静脉溶栓后颅内出血风险显著低于前循环卒中，这提示后循环卒中患者的溶栓治疗时间窗或可进一步延长。

最新临床试验已证实取栓术治疗基底动脉闭塞的有效性，但受技术限制、医疗资源不足及高昂费用等因素影响，血管内治疗并非普遍可用。更需关注的是，即使不存在大血管闭塞，后循环卒中仍可能导致不良预后。

基于后循环出血风险较低的特性，2025年4月来自浙江大学第二附院的楼敏等在NEJM上公布了EXPECTS试验，旨在评估卒中发病后4.5至24小时内使用阿替普酶能否使未计划接受血管内取栓术的后循环卒中患者获益。本研究尝试在不依赖灌注成像引导的情况下，探索延长后循环卒中溶栓治疗时间窗的临床潜力。

本研究为一项前瞻性、多中心、开放标签、盲法终点评估的随机对照试验，在中国30家卒中中心开展。纳入了发病4.5至24小时内、CT未见大片早期低密度改变的急性后循环缺血性卒中患者。对于发病时间不明或醒后卒中患者，以最后一次确认正常状态时间与发现症状时间的中点作为推定发病时间。

主要纳入标准包括：年满18岁，具备后循环卒中临床体征且经弥散加权MRI确诊或CT排除其他诊断。虽非强制要求，但CTA显示后循环动脉症状性狭窄/闭塞或CTP低灌注证据可作为支持诊断。其他关键标准包括：随机前发病4.5-24小时、PC-ASPECTS≥7分（若弥散加权成像PC-ASPECTS<7分但平扫CT≥7分仍符合条件）、NIHSS评分≥1分，且卒中前改良Rankin量表（mRS，范围0-6分）评分≤1分。排除标准包括：随机时计划行血管内治疗，或存在超出时间窗外的阿替普酶指南禁忌证。

纳入的患者按1:1比例随机接受阿替普酶或标准药物治疗。采用最小化法平衡组间差异，分层因素包括年龄（<65岁/≥65岁）、发病至随机时间（<9小时/≥9小时）及随机时NIHSS评分（<10分/≥10分）。阿替普酶组按0.9 mg/kg（最大剂量90 mg）静脉给药：10%剂量1分钟内推注，剩余90%持续输注60分钟。标准治疗组根据《中国急性缺血性卒中诊治指南2018》接受抗血小板等治疗。筛选阶段计划血管内取栓者被排除，但方案允许补救性取栓。接受补救取栓者纳入意向治疗分析但排除于符合方案集分析。

主要结局为90天功能独立（mRS评分0-2分）。次要结局包括：90天mRS顺序分布、90天无残疾生存（mRS 0-1分）、24小时及7天主要神经功能改善（NIHSS评分下降≥8分或≤1分）。安全性结局包括：随机后36小时内症状性颅内出血（定义为任何伴随NIHSS增加≥4分或导致死亡的颅内出血，且被判定为神经功能恶化的主要原因）、脑实质血肿、任何颅内出血，以及90天全因死亡。

本研究共纳入234例患者，其中117例分配至阿替普酶组，117例至标准治疗组。NIHSS中位评分为3分（四分位距2-6分）。阿替普酶组90天功能独立率显著高于标准治疗组（89.6% vs. 72.6%；校正后风险比1.16；95%置信区间[CI] 1.03-1.30；P=0.01）。36小时内症状性颅内出血发生率在阿替普酶组为1.7%，标准治疗组为0.9%。90天全因死亡率阿替普酶组为5.2%，标准治疗组为8.5%。

最终作者认为，对于未接受取栓治疗、以轻型卒中为主的中国后循环卒中患者，发病后4.5至24小时内给予阿替普酶治疗可使患者90天功能独立率显著优于标准药物治疗。

译者注：在我的印象中，这是第一项不采用高级影像学筛选患者超4.5h静脉溶栓的阳性结果试验。

N Engl J Med

. 2025 Apr 3;392(13):1288-1296. doi: 10.1056/NEJMoa2413344.

Alteplase for Posterior Circulation Ischemic Stroke at 4.5 to 24 Hours