患者，女，65岁，因右侧肢体无力在外院住院治疗，核磁检查：左侧大脑中动脉区域多发点状梗塞灶。考虑低灌注。

MRA显示：左侧颈内动脉闭塞

脑血管造影：左侧颈内动脉C 1段呈火苗样，考虑T型段闭塞可能。右侧颈内动脉通过前交通向左侧大脑中动脉区域代偿供血。后交通向左侧大脑中动脉区域供血。可能考虑FLER已经出现病灶，未进行急性血管开通。

错过了最佳治疗血管内介入。

治疗后转，进行康复治疗。康复治疗中停双联抗血小板治疗。

错失了最佳双抗治疗。

患者出现意识不清，病情加重。查CT左侧大脑中动脉区域水肿，低密度改变，中线移位。为大脑中动脉闭塞后改变，恶性脑水肿。

重症脑血管病管理。

心电监护，口咽管保持气道通畅，面罩吸氧，留置胃管，肠内营养联合适量肠外营养。

经甘露醇、甲强龙、白蛋白、3%氯化钠脱水、高压氧、依达拉奉佑茨醇、吡拉西坦脱水脑保护。

治疗13天水肿消退，脑中线无移位，左侧大脑中动脉区域较前变淡。脑沟脑回显示清楚。

患者意识清楚，部分感觉性失语(部分听不懂)，能说话，左侧肢体功能正常，配合指令活动。右侧上肢肌力0级，下肢肌力Ⅱ级+。

1、急性大脑中动脉为大血管闭塞，一旦闭塞，造成大面积脑梗塞。应该积极急性血管内治疗开通闭塞血管，恢复血流是关健。

2、本例为ICAS病变急性闭塞，梗死体积小，根据时间窗和组织窗评估12~24小时内应积极进行血管内开通治疗。

3、WILLS环完善的患者前交通和后交通代偿积极应用替罗非班、阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀治疗。

4、重症脑梗塞的管理很重要。以甘露醇、甲强龙，白蛋白、3%氯化钠脱水、高压氧、依达拉奉佑茨醇、吡拉西坦脑保护治疗。

5. 早期、有效的进行呼吸管理和胃肠管理才能赢得大脑恢复的时间。

遵循间断性肠内营养和鼻饲饮食，床头抬高30度，防止喂养过饱过多返流导致肺炎。

保护胃肠道内环境很重要。在喂养的基础上重视增加胃肠动力药物十消化酶(如莫沙比利、红霉素、乳酸菌素等)。

重症患者以25~30KcαL/Kg计算所需能量，肠内营养为主辅助肠外营养，以瑞素为例500mL提供约500KcaL热量，每公斤体重20~30mL间断性鼻饲。

必要时配合肠外静脉营养1g葡萄糖提供4KCal能量、1g腊肪乳提供9kcαL能量，氨基酸是肠外营养的唯一氮源，推荐氨

基酸0.8-1g/kg/d。

重视中医药在神经重症中的应用：

中医理念"痰、浊、瘀、滞"为中医病机。重症患者意识不清，"痰瘀贯穿始终，腑实列为常候"，以"涤痰开窍，通腑醒"为为治疗方法，涤痰汤十星蒌承气汤十天竺黄、泽泻、车前子、益母草祛痰利水通腑，保持胃肠道通畅有助于促进体内潴留物质的清除。

5、患者基底节区损害较大，皮层功能损害相对小，经抗血小板聚集、脱水、脑保护保守治疗转危为安。

6、已形成大面积脑梗死或遗留重症残疾者不宜再进行闭塞血管开通。不获益。

7、老年患者存在脑萎缩，有一定的空间，虽然为大面积脑梗死，有部分侧支代偿，如果环池清晰或受压不明显，脑干功能受损不明显，可以不急于行去骨瓣减压。保守治疗、改善循环也可获得救治。

必要时抽取脑组织内降压也是老年高龄患者拒绝去骨瓣的第二选择。

附：脑疝型大面积脑梗死微创锥颅置管内减压。

脑疝型大面积脑梗死不接受去骨板减压的可微创锥颅置管抽取脑组织内减压治疗挽救生命。

每天抽吸坏死区脑组织20mL左右，引流脑脊液100mL左右，有效内减压。

时间就是生命，时间就是大脑。一旦错过最佳治疗，会导致残疾。

主任医师。 武威市中医医院脑病科主任。甘肃省陇原人才，武威市中医院脑血管介入团队学科带头人，武威市脑血管介入与卒中早期康复创新工作班组组长。 从事神经内科工作20余年，曾在兰大二院进修神经内科和急诊，中国人民解放第940医院神经内科高级卒中中心、陆军军医大附属新桥医院高级卒中与介入中心学习脑血管介入。 任武威市老年病专业委员会主任委员、武威市中西医结合神经内科专业委员会副主任委员、武威市中西医结合眩晕专业委员会副主任委员、武威市神经内科学会常务委员、甘肃省脑血管专业委员会委员。 开展脑出血微创锥颅引流近500余例，经桡动脉脑血管造影500余例，开展急性脑梗塞血管内机械取栓，动、静脉桥接、颈内动脉狭窄、椎动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄或闭塞的血管支架成形术。