术语
在本文中，胶质母细胞瘤（GBM）指代 IDH 野生型胶质母细胞瘤和 4 级成人型弥漫性星形细胞瘤（IDH 突变型），它们目前被视为独立的诊断实体。
系统性恶性肿瘤
● 若患者有已知的系统性恶性肿瘤病史，尤其是已明确存在转移的情况，那么增强的脑部病变更可能是转移瘤。因此，从患者病历中直接获取此信息或从其他可用扫描中寻找线索非常有价值。若病变不明确为胶质母细胞瘤，可进行全身成像以寻找原发灶。
● 不同寻常的是，脑转移瘤患者可能既往无恶性肿瘤病史，且 CT 和 PET - CT 未发现原发灶，这种情况被称为原发灶不明的癌性脑转移瘤。
● 反之，有恶性肿瘤病史的患者偶尔也可能同时患有无关的胶质母细胞瘤，因为胶质母细胞瘤在老年人中相对常见。
非增强性肿瘤
若能明确识别出与增强部分分离或与之相连的实性结节状非增强性肿瘤，则几乎可确诊为高级别弥漫性胶质瘤。因为除很小的转移瘤外，转移瘤几乎都呈增强表现。但需注意不要将脑水肿误认为非增强性肿瘤。
病灶数量
● 脑转移瘤最显著的特征之一是多发性，约四分之三的患者初诊时有多个病灶。但这意味着有 25% 的患者表现为单发病灶，且许多情况下并无已知的系统性疾病。
● 然而不利的是，胶质母细胞瘤有时也会出现多个增强灶。
● 区分两者的最佳线索是，胶质母细胞瘤伴多处增强灶的绝大多数情况，这些病灶都嵌入在一个 FLAIR 信号异常区域内，或通过异常 FLAIR 信号相连，这被称为多灶性胶质母细胞瘤。
● 若增强病灶彼此完全分离，且未被 FLAIR 信号异常连接，则很可能代表脑转移瘤，因为这种增强模式在胶质母细胞瘤中非常少见，这种情况称为多中心性胶质母细胞瘤。
发生部位
● 脑转移瘤倾向于累及灰白质交界处，较少累及脑深部，通常不累及室管膜周围白质，很少延伸至胼胝体。
● 相反，胶质母细胞瘤常以皮质下白质为中心，常沿室管膜下组织扩展和扩散，侵袭和扩展至胼胝体也较为常见。
形态学
● 脑转移瘤通常是相对边界清晰的球形外来组织，与周围脑实质分离，周围环绕血管源性脑水肿，其量可变，从轻微到严重不等。需注意的是，除了病变中心常出现坏死和 / 或出血外，周围并无非增强性肿瘤。这在累及皮质的周边病灶中尤其有帮助，胶质瘤往往表现出皮质增厚而无增强（非增强 “肿瘤周围” 成分 *）。
● 胶质瘤形状通常较为复杂（不太呈球形），但即便借助半自动计算机辅助形状解读，这种差异也难以有效提高诊断准确性。
MR 灌注成像
动态磁敏感对比（DSC）MR 灌注成像有助于区分脑转移瘤和胶质母细胞瘤，其价值源于转移瘤和原发脑肿瘤血管生成的两个潜在差异。
● 首先，增强肿瘤成分的血管化程度不同。转移瘤的血管与原发组织的血管相似，因此缺乏可辨别的血 - 脑屏障。而胶质瘤的血管尽管常出现异常，但通常保留部分血 - 脑屏障结构。
● 其次，转移瘤周围正常脑组织的血管呈组织学正常状态，非增强高 T2 信号由血管源性脑水肿所致。相比之下，胶质瘤周围高 T2 信号的非增强区域通常代表非增强肿瘤，因此也会有异常血管。
● 以下是两种用于区分两者的指标，需评估信号强度 - 时间曲线：
● 峰高 ：指钆剂首过期造影剂相位期间信号强度从造影剂前基线的最大下降值，与毛细血管密度和相对脑血容量（rCBV）相关，在胶质瘤周围高 T2 信号脑实质中升高，代表存在异常血管。
● 信号强度恢复百分比 ：指在首过期结束时，信号强度相对于造影剂前基线的恢复百分比，与毛细血管通透性和对比剂渗漏程度相关，胶质瘤增强成分中该值更高，代表其血 - 脑屏障更完整。
● 胶质母细胞瘤的相对脑血容量（rCBV）值也有报道比转移瘤更高。
● 动态磁敏感对比（DSC）磁共振灌注成像（MRP）中，瘤周水肿区的达峰时间（TTP）和达峰时间 - 峰高（TTP - peak height）在少枝胶质细胞瘤和胶质母细胞瘤中表现出统计学差异 ，但尚未确定具体临界值。
● 动态对比增强（DCE）MRP 中胶质瘤的毛细血管通透性（Ktrans）更高，但受分析方法和体积大小影响，其诊断性能尚无一致性结论。
● 动态对比增强（DCE）磁共振灌注成像（MRP）在少枝胶质细胞瘤中的表现与上述类似。
● 动脉自旋标记（ASL）灌注成像显示胶质瘤周围高 T2 信号脑实质的脑血流（CBF）增加。
MR 波谱分析
MR 波谱分析是另一种可能有用的区分转移瘤与胶质母细胞瘤的技术，但实际应用中并不完美，因为需要将体素相对于增强和非增强成分仔细放置。
● 最有用的检测区域是紧邻增强部分的高 T2 信号非增强区域。在此区域，胶质瘤倾向于表现出肿瘤浸润特征（胆碱升高），而转移瘤则表现为正常或轻微抑制的痕迹。
● 胆碱峰 ：
● 非增强 “肿瘤周围” 成分 *：胆碱 / 肌酸（Cho/Cr）和胆碱 / N - 乙酰天门冬氨酸（Cho/NAA）比值升高提示胶质瘤，反映肿瘤浸润。Cho/Cr 比值 > 1.24 时，敏感度 100%，特异度 88.9%，阳性预测值（PPV）80.0%，阴性预测值（NPV）100%；Cho/NAA 比值 > 1.11 时，敏感度 100%，特异度 91.1%，PPV 83.3%，NPV 100%。
● 实质性增强成分：两者均升高，反映细胞膜周转率高。
● N - 乙酰天门冬氨酸（NAA）峰 ：实质增强成分中，若存在则提示胶质母细胞瘤。尽管胶质瘤和转移瘤的 NAA 峰相对于正常大脑受到抑制，但转移瘤无神经元组织，因此在体素完全位于病灶内时不应有 NAA，以避免意外包含正常邻近大脑。
● 脂质峰 ：
● 中央非增强成分：存在时无助于诊断，仅表明胶质母细胞瘤或转移瘤中的细胞坏死。
● 实质性增强成分：高脂质 / 肌酸（lipid/Cr）比值提示转移瘤。
*注： “肿瘤周围” 这一术语容易产生误解，因为目前已明确胶质瘤的肿瘤细胞会延伸至增强边缘以外相当远的距离，因此所指的实际上是周围非增强肿瘤或 “增强周围” 区域。
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